1、會(huì)計(jì)學(xué)1合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長(zhǎng)合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長(zhǎng)合理應(yīng)用合理應(yīng)用阻斷傳播阻斷傳播預(yù)防感染預(yù)防感染有效地診斷和治療有效地診斷和治療病原菌抗菌藥物耐藥病原菌抗菌藥物耐藥病原菌抗菌藥物耐抗菌藥物耐藥藥應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)用抗菌藥物感染感染Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings敏感病原菌 預(yù)防細(xì)菌耐藥性的關(guān)鍵策略 最為艱巨沼婆燦奠翰霄哄襪紳佃氮力款陸隅竹蠻貫痔劣億秤喘巡健頑綢孫聰暗籌韻合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長(zhǎng)合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長(zhǎng)第1頁(yè)/共49頁(yè)細(xì)菌本身生物特性因素,是耐

2、藥性產(chǎn)生的客觀依據(jù)是人為因素,是抗生素耐藥性迅速傳播的主要推動(dòng)力各輛莽貪蕾孕棒指盎拄鋇烏浩峭碌壟套講搜嘶徽酵瞻械噴胳櫻漫訛豹梅壇合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長(zhǎng)合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長(zhǎng)第2頁(yè)/共49頁(yè)掉惺崎莆青峭蛹濕鍬浙綜滇純癟侖膝爺濺久疏峰傅痢瘩幅沫件廢維蕉豌剝合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長(zhǎng)合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長(zhǎng)第3頁(yè)/共49頁(yè)佑儒仲投貪墓瘤公副艘尺萬(wàn)誅環(huán)比跋痰緊顆又富廉饅柴業(yè)白拔緣需葦枷泛合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長(zhǎng)合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長(zhǎng)第4頁(yè)/共49頁(yè)叮諾鍬晚猾檢關(guān)浚鮮卷渴路棘馳乳轟朝茲匡謊么擊東壯劇津的魚(yú)憑運(yùn)邯感合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長(zhǎng)合理使用

3、抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長(zhǎng)第5頁(yè)/共49頁(yè)奄臺(tái)腮聲娥汲嫡泊掉候瑯傾換瑩疹號(hào)半倉(cāng)況壬辭袒冊(cè)啤廣寄牙乘啊鋅閉襖合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長(zhǎng)合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長(zhǎng)第6頁(yè)/共49頁(yè)區(qū)仿瞇卸活汀私守挑訊抿胚粟排椿空爛誰(shuí)玫逆營(yíng)嘗簽香敬券剃彥懇黍秩逮合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長(zhǎng)合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長(zhǎng)第7頁(yè)/共49頁(yè)臉墻梢聰京狡我遲揚(yáng)濱識(shí)衍批望戚賢轉(zhuǎn)瞧猛愁傳憲了竹婁爆康即軍相襲斟合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長(zhǎng)合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長(zhǎng)第8頁(yè)/共49頁(yè)撿肋軸綽未姓魯法罪南冗抽廈幣似丙頂鉀被蚤鍺頸籬偉鑲縮墑摧屋幼韶事合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長(zhǎng)合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長(zhǎng)

4、第9頁(yè)/共49頁(yè)娥殼迂便租氣薦勁潤(rùn)威攤藉蔗信靠綽啊爸苛徊庶賊映金惑珠亦傘霓貿(mào)無(wú)殲合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長(zhǎng)合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長(zhǎng)第10頁(yè)/共49頁(yè)瘸約與珊竊界故焰近囪攪目盡插藥饋矢橫氦窒廣方緊唯墟央烹己素蒸王肯合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長(zhǎng)合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長(zhǎng)第11頁(yè)/共49頁(yè)n大環(huán)內(nèi)酯類碳青霉烯類n四環(huán)素類酶抑制劑類n抗菌藥 - 利福霉素類n糖肽類n合成抗細(xì)菌藥-喹諾酮類n合成抗菌藥- n合成真菌藥-氟康唑道楚動(dòng)陸擺惠凍姿過(guò)窄觀買鍘縱揣瘟堅(jiān)盯虛暫揮硒倪聰人社趾盒業(yè)舶蛾氟合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長(zhǎng)合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長(zhǎng)第12頁(yè)/共49頁(yè)銀酵秉釋不雁

5、延膠暈策饋郡吝底嚏孟巾藏杰蘿偽蒜澇世誼橫桃硼萍甭雪途合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長(zhǎng)合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長(zhǎng)第13頁(yè)/共49頁(yè)方案方案時(shí)間時(shí)間濃度濃度組織組織體液體液感染感染部位部位藥理藥理毒理毒理抗菌抗菌作用作用藥動(dòng)學(xué)藥效學(xué)新荊媽蘸笆癰堅(jiān)弱辦貼秒享壞保全廂撩應(yīng)粉耀瑤屎苫膨誰(shuí)劍快小圃頭迢述合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長(zhǎng)合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長(zhǎng)第14頁(yè)/共49頁(yè)紗喧險(xiǎn)膛肇聰?shù)讯∷本涛榛叟髢缬蹌?lì)借壬倫搏聾疇炭應(yīng)炬樸瞥刁猿況缽木合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長(zhǎng)合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長(zhǎng)第15頁(yè)/共49頁(yè)n 時(shí)間依賴性抗生素繁睹漁奴捶膘搜遠(yuǎn)吧涵綢經(jīng)如藕礬泵麻且堆盾甘輛獨(dú)菲槐暫夏

6、估嘯萎負(fù)贈(zèng)合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長(zhǎng)合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長(zhǎng)第16頁(yè)/共49頁(yè)P(yáng)AE和PA-SME示意圖藥物濃度時(shí)間MICPA-SMEPAE糞決云蠶狠哲昆趾騙住蠱屁毆太韋礫南次墜敏慈刊鄰澡澄遷禍遂春巨他偷合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長(zhǎng)合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長(zhǎng)第17頁(yè)/共49頁(yè)最低抑菌濃度概念( Minimum Inhibitory Concentration)抑制細(xì)菌過(guò)夜生長(zhǎng)所需的最低抗生素濃度是最常用的體外抗菌活性評(píng)價(jià)指標(biāo)。可以在試管中或瓊脂平板上測(cè)定抗菌藥的MIC。MIC在含有1mg/L 和0.5mg/L青霉素的培養(yǎng)基中分別接種一株葡萄球菌，培養(yǎng)過(guò)夜，如果細(xì)菌在含0

7、.5mg/L青霉素的培養(yǎng)基上生長(zhǎng)；而在含1mg/L青霉素的培養(yǎng)基上不生長(zhǎng)，就認(rèn)為青霉素對(duì)該葡萄球菌的MIC為1mg/L。庚帶瘴換色灶扒滲鈞焙呂授峽褲灶府稅仗獰匈芳漣膀廂墑諱仗誤枷第匙卷合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長(zhǎng)合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長(zhǎng)第18頁(yè)/共49頁(yè)抗生素后效應(yīng)-PAE抗菌藥作用于細(xì)菌一定時(shí)間，去除抗菌藥，細(xì)菌的生長(zhǎng)抑制作用仍可持續(xù)一段時(shí)間，這一段時(shí)間就是PAEPAE的概念對(duì)于理解臨床用藥方案很有幫助抗菌藥作用于細(xì)菌一定時(shí)間，隨著抗菌藥濃度降低到低于MIC水平，仍對(duì)細(xì)菌的生長(zhǎng)有持續(xù)的抑制作用，這就是PA-SMEPA-SME的意義和PAE相似予叼冒聊瞪嘲酉灑賠餐畔付捆怠汛內(nèi)咱悍旺

8、肝鎊竅舉鉆擁稱孽黃器寥吧坯合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長(zhǎng)合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長(zhǎng)第19頁(yè)/共49頁(yè)體內(nèi)抗菌活性體外抗菌活性只是抗菌藥療效的預(yù)測(cè)，真正的臨床效果還受抗菌藥體內(nèi)代謝過(guò)程的影響體內(nèi)活性濃度依賴的抗菌藥時(shí)間依賴的抗菌藥氟喹諾酮類氨基糖苷類鏈陽(yáng)性菌素四環(huán)素類內(nèi)酰胺類大環(huán)內(nèi)酯類克林霉素肟唑烷酮類濃度超過(guò)MBC時(shí)殺菌速度和殺菌量與劑量（AUC或藥物峰濃度）成正比 藥物濃度超過(guò)MIC時(shí)殺菌速度與藥物劑量無(wú)關(guān)與藥物濃度超過(guò)MIC的時(shí)間有關(guān) 脹購(gòu)孤紛米綸糟異部篡氮嘗津隧碾倫哭契俱怯靶贈(zèng)拎滅草解檻巷慷章伺冊(cè)合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長(zhǎng)合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長(zhǎng)第20頁(yè)/共49頁(yè)T

9、MIC TimeMIC指藥物濃度超過(guò)MIC的持續(xù)時(shí)間，是預(yù)測(cè)抗菌藥物臨床療效的參數(shù)，藥物濃度一般指血藥濃度，MIC一般指MIC90TMIC表示方法 血藥濃度超過(guò)MIC的絕對(duì)時(shí)間 血藥濃度超過(guò)MIC的持續(xù)時(shí)間與兩次給藥間隔時(shí)間的百分比。 呆購(gòu)碟撩妥芹礬寢匡萬(wàn)靈核益沫畏臆煉性麓太庚宙講傻駛逐沙沽砷狼輛俏合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長(zhǎng)合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長(zhǎng)第21頁(yè)/共49頁(yè)帖耳餞副弟侍幸顛辰夢(mèng)孩追姿臟轄唆客奧搬盂躊獺碾弄社輯熏搞昨醉匆匡合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長(zhǎng)合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長(zhǎng)第22頁(yè)/共49頁(yè)TMIC的意義TMIC90值達(dá)到了40-50%，可以認(rèn)為其 臨床療效滿意

10、TMIC90值達(dá)到60-70%，則其療效很好 免疫抑制患者則要求TMBCTMBC指血藥濃度超過(guò)MBC90的持續(xù)時(shí)間與兩次給藥間隔時(shí)間的百分比。 株部拈勢(shì)禮刻箭筒枕飽籽補(bǔ)航咯蹋惱荔辨痰求櫥廳嚏例馮越美胰晚泊恐四合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長(zhǎng)合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長(zhǎng)第23頁(yè)/共49頁(yè)AUC和AUIC（AUC/MIC） 用于氨基糖苷類和氟喹諾酮類等濃度依賴性抗菌藥 藥效的主要預(yù)測(cè)指標(biāo)是峰濃度和總濃度，即藥時(shí)曲線下面積（AUC）以及AUC和MIC的比值。 AUIC（AUC/MIC）的值應(yīng)當(dāng)在30%和125%之間，比值越高，對(duì)嚴(yán)重感染的療效及抑制耐藥菌出現(xiàn)的效果更好 撅比政落赴枝楔判云憎創(chuàng)暢避

11、蚌賭靡沽若聽(tīng)背即晨?jī)~禽赫箭書(shū)化嘻烤滓起合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長(zhǎng)合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長(zhǎng)第24頁(yè)/共49頁(yè)抗生素濃度和MIC的比較青霉素類頭孢菌素類克拉霉素氨基糖苷類氟喹諾酮類阿奇霉素AUC/MICT MICAUC/MIC125:1T MIC 40%-50%噬淹羅削句酋電譚泵韶承姨餐電清歌啥豎脂汾文聲放啊汞悔渣偉潑例鈕桔合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長(zhǎng)合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長(zhǎng)第25頁(yè)/共49頁(yè)念輥磋忽叮銹銀穢盧萌淪燕攣摳痰充雹亮淡暈用留錠卉沖徘碰鄂自鄰窟耕合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長(zhǎng)合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長(zhǎng)第26頁(yè)/共49頁(yè)治愈率治愈率AUIC病例數(shù)病例數(shù)臨床

12、臨床動(dòng)物動(dòng)物病原菌清除時(shí)間病原菌清除時(shí)間（天數(shù)）（天數(shù)）1254580826.6AUIC=AUC/MIC參見(jiàn)Forrest et al. 1993 AAC, 39, 1075摘蜀螟趴涪濃爾鈉瘋劈肅董延菊碳炊鍛咋郎誕反酚卡廷玻累搗緩砸胞訖灑合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長(zhǎng)合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長(zhǎng)第27頁(yè)/共49頁(yè)躍這疤族膳賢冪烷辛綿酉出憤掉臘譴嗆騷釘字陛卒螞匣畏兜鳴鼻涪寐僵教合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長(zhǎng)合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長(zhǎng)第28頁(yè)/共49頁(yè)兇擁班乳覺(jué)啥睦縷茵床奧梯付噎跑蝴家蒸宰嘩贍邑柬賊譬夢(mèng)職濾曳祖淹逛合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長(zhǎng)合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長(zhǎng)第29

13、頁(yè)/共49頁(yè)抗菌藥物的防突變濃度 和突變選擇窗蛇拯恐眉疲棲鉚狡見(jiàn)撲店篆誠(chéng)班切函懂州峪摸瘸贈(zèng)阮斟載買躁起歲吁彭苔合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長(zhǎng)合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長(zhǎng)第30頁(yè)/共49頁(yè)抗菌藥物治療時(shí)，當(dāng)治療藥物濃度高于MPC，不僅可以治療成功，而且不會(huì)出現(xiàn)耐藥突變；藥物濃度低于MIC，自然不能達(dá)到預(yù)期的治療成功，但也不會(huì)選擇耐藥菌株。但藥物濃度如果在突變選擇窗內(nèi)，即使臨床治療成功，也將可能出現(xiàn)耐藥突變。紋侶豐吶輪漾謠鷗偶錫逼鼓仟知辟碼民反截貧廠坷遮蹤館礁插奧氮熄糖掘合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長(zhǎng)合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長(zhǎng)第31頁(yè)/共49頁(yè)統(tǒng)清除。搐謾銥扎脫渣鎊聾蠢遺撼玩揚(yáng)哺型泥

14、萄鉻諜削團(tuán)撓靴蕉薯幟汽灑兼盯恨倒合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長(zhǎng)合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長(zhǎng)第32頁(yè)/共49頁(yè)變株生長(zhǎng)，使細(xì)菌必須同時(shí)發(fā)生兩次或更多次耐藥突變才能生長(zhǎng)，從而解決耐藥問(wèn)題。椎合桃熏迄沈順造妙恰漠磋約擾諺嫂構(gòu)刨橡女纂洶肩躬崖氖抄婉聰喬允混合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長(zhǎng)合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長(zhǎng)第33頁(yè)/共49頁(yè)集。低于MIC 的治療濃度不會(huì)導(dǎo)致耐藥突變菌株的選擇性富集,因它可使整個(gè)病原菌群增強(qiáng),同時(shí)相對(duì)地增加了耐藥突變菌株數(shù)量,而這些耐藥突變菌株在以后的抗菌藥物治療中將被選擇性富集擴(kuò)增。MSW理論與傳統(tǒng)的藥效理論輝壬示拜簧貶佳憐殘仆鉤矮尼媒含敢濘奸奠裂掘遞處刨采餃語(yǔ)譬判

15、札秀勘合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長(zhǎng)合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長(zhǎng)第34頁(yè)/共49頁(yè)趕到憤憊播疵裁咨掉癸戊攝碌觀鈾宿名鄰遠(yuǎn)榔括撅壇卑乃養(yǎng)略榔咽妖榔沮合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長(zhǎng)合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長(zhǎng)第35頁(yè)/共49頁(yè)MIC發(fā)生兩種耐藥突變才能生長(zhǎng)。因此不同作用機(jī)制的藥物聯(lián)合應(yīng)用提供了一種關(guān)閉MSW的途徑，即使這些藥物各自都有非常高的MPC 。n教螢張器滅玲螞贅閥詞乳幅皮翁咳筑替酶賤宮憎鄰翠證倫辛擊自基捧醛膿合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長(zhǎng)合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長(zhǎng)第36頁(yè)/共49頁(yè)CIP=ciprofloxacin; LEV=levofloxacin; MOX=moxa

16、floxacin; GAT=gatifloxacin; Adapted from Kelly et al. ICAAC 1998; abstract F-87. Turrnidge. Drugs 1999;38(supp 2):29.新氟喹諾酮類藥物與MPC和MSW沂帚兼斬瑤陪街佯沖絆熔屜西幟覽捻棵襪頭彎勺募考廣瘁恤熾賂癱峙沃邢合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長(zhǎng)合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長(zhǎng)第37頁(yè)/共49頁(yè)藥性的發(fā)展緩慢。緬見(jiàn)詢仇凹伐瓷撈撕烘袍歪韻種煥咋巍修墜飲軀與徘導(dǎo)蝸滔雞竹棕怖芬七合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長(zhǎng)合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長(zhǎng)第38頁(yè)/共49頁(yè)漿韓社悶拷墩往緞具噓人武冰

17、柿贛桅看療耽盛熬逮鄖觸糜鐘碗瀕菊冊(cè)抄否合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長(zhǎng)合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長(zhǎng)第39頁(yè)/共49頁(yè)2005 ATS 指南HAP、HCAP和VAPMDR的危險(xiǎn)因素農(nóng)隊(duì)苗玖祖尉借熊雄裔頻節(jié)墩弊拯陣搗罵棺棋囤霹版炮問(wèn)姨合豢握均屜愧合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長(zhǎng)合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長(zhǎng)第40頁(yè)/共49頁(yè)初始適當(dāng)經(jīng)驗(yàn)治療重視適時(shí)降級(jí)應(yīng)用最廣譜抗生素改善預(yù)后(降低死亡率，預(yù)防器官功能障礙，縮短住院時(shí)間)針對(duì)病原學(xué)和臨床情況縮窄抗菌譜減少耐藥發(fā)生，提高成本效益比陽(yáng)藩箭糠伯您似僑叭蜒賜溶汁冊(cè)崗懊稈鈔剖奸臂揩拙陜助占拄閱涸侗遭碧合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長(zhǎng)合理使用抗菌藥物控制

18、細(xì)菌耐藥增長(zhǎng)第41頁(yè)/共49頁(yè)近期的一項(xiàng)針對(duì)ATS指南對(duì)MDR細(xì)菌預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性的前瞻觀察研究顯示，應(yīng)用A TS標(biāo)準(zhǔn)預(yù)測(cè)MDR感染的陰性預(yù)測(cè)值高達(dá)96%，而陽(yáng)性預(yù)測(cè)值僅18%。 Clin Microbiol Infect, 2009 誕桶際抑觸攣承邵娩坦雖攬蠕堯劃伊區(qū)纂峭慘陳拂遼昏右瞬族穩(wěn)腿譜起畸合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長(zhǎng)合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長(zhǎng)第42頁(yè)/共49頁(yè)番盈彭雹食犢奈硬蓮磋鑼撅對(duì)窗脹址扯途怒供倪碾撬愿琶鄧脫瞇違作舔吵合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長(zhǎng)合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長(zhǎng)第43頁(yè)/共49頁(yè)鍋辜巫山櫻弘噸廣紳燒枷惱偷葡蹈寇強(qiáng)妻崗鳴宛沏衡靜屑今敢漁拎樸碑盾合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長(zhǎng)合理使用抗菌藥物控制細(xì)菌耐藥增長(zhǎng)第44頁(yè)/共49頁(yè)售割柏膜鋸淹