1、冠狀動(dòng)脈無復(fù)流現(xiàn)象的防治冠狀動(dòng)脈無復(fù)流現(xiàn)象的防治武警部隊(duì)心臟研究所武警部隊(duì)心臟研究所武警部隊(duì)心血管介入中心武警部隊(duì)心血管介入中心 羅建平羅建平武警總醫(yī)院心血管內(nèi)科武警總醫(yī)院心血管內(nèi)科病人資料病人資料n毛某，男性，78歲，n糖尿病8年，高血壓病，高脂血癥，吸煙20余年，1年前戒除n主因發(fā)作性劍突下疼痛4天，于2007年09月18日由門診以“冠心病 急性心肌梗死”收入科。nECG：V1-V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2mv。n肌鈣蛋白升高。CAGCAG球囊擴(kuò)張前冠脈內(nèi)給予硝酸甘球囊擴(kuò)張前冠脈內(nèi)給予硝酸甘油油200ug，欣維寧，欣維寧10ml 2.5*15mm球囊擴(kuò)張球囊擴(kuò)張球囊擴(kuò)張后球囊擴(kuò)張后植入支架植入

2、支架3.0*24mm植入后造影植入后造影no-reflow先后冠脈給予欣維寧再先后冠脈給予欣維寧再10ml、硝酸甘油、硝酸甘油400ug，異搏定，異搏定400ug后后 近端植入支架近端植入支架3.5*14mm植入后造影植入后造影no-reflow再先后冠脈給予欣維寧再先后冠脈給予欣維寧10ml、硝酸甘油、硝酸甘油500ug，異搏定，異搏定600ug后后 一、無復(fù)流概述一、無復(fù)流概述n 無復(fù)流現(xiàn)象無復(fù)流現(xiàn)象(no-reflow)(no-reflow)是指閉塞是指閉塞的心外膜冠狀動(dòng)脈再通后，心肌組的心外膜冠狀動(dòng)脈再通后，心肌組織無灌注的現(xiàn)象。冠狀動(dòng)脈造影表織無灌注的現(xiàn)象。冠狀動(dòng)脈造影表現(xiàn)為血流明顯

3、減慢現(xiàn)為血流明顯減慢( (血流血流=50%)或或ST段抬高指數(shù)增加段抬高指數(shù)增加(=30%)，對判斷微血管灌注或無復(fù)流均有較高準(zhǔn)確對判斷微血管灌注或無復(fù)流均有較高準(zhǔn)確性性(81%)。3、心電圖、心電圖n經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后原病變部位無夾層、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后原病變部位無夾層、痙攣或阻塞而冠狀動(dòng)脈血流小于心肌梗死溶痙攣或阻塞而冠狀動(dòng)脈血流小于心肌梗死溶栓治療臨床試驗(yàn)栓治療臨床試驗(yàn)(TIMI)II(TIMI)II級或心肌灌注級或心肌灌注(TMP) (TMP) 血流分級血流分級0-20-2級，可以判定無復(fù)流。對于冠級，可以判定無復(fù)流。對于冠狀動(dòng)脈血流狀動(dòng)脈血流TIMI IIITIMI III級

4、的病例，一部分表現(xiàn)級的病例，一部分表現(xiàn)為緩慢血流，另一部分為快血流，緩慢血流為緩慢血流，另一部分為快血流，緩慢血流患者經(jīng)超聲、核素檢查后仍可檢出無復(fù)流病患者經(jīng)超聲、核素檢查后仍可檢出無復(fù)流病例，提示例，提示TIMITIMI血流分級在判定無復(fù)流方面存血流分級在判定無復(fù)流方面存在局限性。在局限性。4、冠狀動(dòng)脈造影血流分級、冠狀動(dòng)脈造影血流分級n在傳統(tǒng)的在傳統(tǒng)的TIMI血流分級法基礎(chǔ)上用校正的血流分級法基礎(chǔ)上用校正的TIMI幀數(shù)來評估微循環(huán)血流。這是一種較幀數(shù)來評估微循環(huán)血流。這是一種較精確的識別技術(shù)，較傳統(tǒng)的精確的識別技術(shù)，較傳統(tǒng)的TIMI分級客觀、分級客觀、定量、可重復(fù)、敏感。造影劑到達(dá)指定的定

5、量、可重復(fù)、敏感。造影劑到達(dá)指定的冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端所需的血管造影幀數(shù)越多，冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端所需的血管造影幀數(shù)越多，血流速度越慢，無復(fù)流存在的可能越大。血流速度越慢，無復(fù)流存在的可能越大。5、校正的心肌梗死溶栓治療臨床、校正的心肌梗死溶栓治療臨床試驗(yàn)幀數(shù)試驗(yàn)幀數(shù)(CTFC)n采用多普勒血流導(dǎo)絲，進(jìn)行血管內(nèi)超聲檢查，采用多普勒血流導(dǎo)絲，進(jìn)行血管內(nèi)超聲檢查，測定時(shí)相性和平均冠狀動(dòng)脈血流速度；測定絕測定時(shí)相性和平均冠狀動(dòng)脈血流速度；測定絕對冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備對冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備(CFR)指數(shù)，若顯示冠狀指數(shù)，若顯示冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備指數(shù)下降，收縮期順向血流速度動(dòng)脈血流儲(chǔ)備指數(shù)下降，收縮期順向血流速度下降，異常收縮早

6、期逆向血流，舒張期血流速下降，異常收縮早期逆向血流，舒張期血流速度迅速下降均提示無復(fù)流現(xiàn)象。收縮早期逆向度迅速下降均提示無復(fù)流現(xiàn)象。收縮早期逆向血流是具有敏感性和特異性的評估無復(fù)流的指血流是具有敏感性和特異性的評估無復(fù)流的指標(biāo)。標(biāo)。6、冠狀動(dòng)脈內(nèi)多普勒血流、冠狀動(dòng)脈內(nèi)多普勒血流 7、超聲心肌聲學(xué)造影、超聲心肌聲學(xué)造影(MCE)n 將聲處理的造影物質(zhì)將聲處理的造影物質(zhì)(如氟丙烷白蛋白如氟丙烷白蛋白)，其中，其中含高能微泡，從冠狀動(dòng)脈或靜脈途徑注入，然含高能微泡，從冠狀動(dòng)脈或靜脈途徑注入，然后做心肌超聲檢查，受累區(qū)無復(fù)流灌注反應(yīng)或后做心肌超聲檢查，受累區(qū)無復(fù)流灌注反應(yīng)或心肌內(nèi)氣泡反常持續(xù)存在提示無

7、復(fù)流現(xiàn)象。心肌內(nèi)氣泡反常持續(xù)存在提示無復(fù)流現(xiàn)象。n目前由于聲學(xué)造影劑的改進(jìn)，二次諧波成像技目前由于聲學(xué)造影劑的改進(jìn)，二次諧波成像技術(shù)的應(yīng)用和心肌聲學(xué)造影分析方法的進(jìn)步，心術(shù)的應(yīng)用和心肌聲學(xué)造影分析方法的進(jìn)步，心肌聲學(xué)造影被認(rèn)為是目前評估活體冠狀動(dòng)脈微肌聲學(xué)造影被認(rèn)為是目前評估活體冠狀動(dòng)脈微循環(huán)異常的最有效方法之一。循環(huán)異常的最有效方法之一。8、冠狀動(dòng)脈內(nèi)壓力測定、冠狀動(dòng)脈內(nèi)壓力測定n應(yīng)用壓力導(dǎo)絲測量靶動(dòng)脈的壓力階差，應(yīng)用壓力導(dǎo)絲測量靶動(dòng)脈的壓力階差，并計(jì)算心肌血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)并計(jì)算心肌血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)(FFRmyo)。當(dāng)有微循環(huán)病變存在時(shí)，血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)當(dāng)有微循環(huán)病變存在時(shí)，血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)值會(huì)升高，此時(shí)還

8、應(yīng)當(dāng)結(jié)合冠狀動(dòng)脈內(nèi)值會(huì)升高，此時(shí)還應(yīng)當(dāng)結(jié)合冠狀動(dòng)脈內(nèi)血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)進(jìn)行判斷。如果血流儲(chǔ)備血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)進(jìn)行判斷。如果血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)值較高而冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備值低，分?jǐn)?shù)值較高而冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備值低，說明有微血管功能障礙存在。說明有微血管功能障礙存在。9、其他方法、其他方法n放射性核素運(yùn)動(dòng)心肌灌注顯像、正電放射性核素運(yùn)動(dòng)心肌灌注顯像、正電子發(fā)射斷層和對比增強(qiáng)磁共振顯像法，子發(fā)射斷層和對比增強(qiáng)磁共振顯像法，都可用于診斷無復(fù)流。都可用于診斷無復(fù)流。四、無復(fù)流的危險(xiǎn)因素四、無復(fù)流的危險(xiǎn)因素nPCI術(shù)后是否發(fā)生無復(fù)流可根據(jù)臨床特術(shù)后是否發(fā)生無復(fù)流可根據(jù)臨床特點(diǎn)、冠狀動(dòng)脈造影及冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲結(jié)點(diǎn)、冠狀動(dòng)脈造影及冠狀

9、動(dòng)脈內(nèi)超聲結(jié)果進(jìn)行初步判斷。果進(jìn)行初步判斷。n研究發(fā)現(xiàn)，研究發(fā)現(xiàn)，SVG PCI時(shí)，血栓形成、時(shí)，血栓形成、ACS、退化的靜脈移植物、潰瘍是發(fā)生、退化的靜脈移植物、潰瘍是發(fā)生低或無復(fù)流的低或無復(fù)流的4個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，發(fā)生個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，發(fā)生SNR的危險(xiǎn)分別為：低危的危險(xiǎn)分別為：低危(1%-10%) =3個(gè)危險(xiǎn)因素。個(gè)危險(xiǎn)因素。nAMI PCIAMI PCI時(shí)，時(shí)，CAGCAG見高負(fù)見高負(fù)荷的血栓形成是發(fā)生無荷的血栓形成是發(fā)生無復(fù)流現(xiàn)象的獨(dú)立預(yù)測因復(fù)流現(xiàn)象的獨(dú)立預(yù)測因素，表現(xiàn)為：素，表現(xiàn)為：IRAIRA完全閉完全閉塞處呈切面殘端、阻塞塞處呈切面殘端、阻塞近端血栓近端血栓5mm5mm、浮動(dòng)血、浮動(dòng)

10、血栓存在、阻塞遠(yuǎn)端造影栓存在、阻塞遠(yuǎn)端造影劑持續(xù)淤滯、參考管腔劑持續(xù)淤滯、參考管腔直徑直徑(RLD)=4mm(RLD)=4mm、IIII型型病變病變(IRA(IRA不完全阻塞性不完全阻塞性血栓長度超過血栓長度超過RLD3RLD3倍倍) )。nIVUSIVUS見到的有脂質(zhì)池樣圖象的大血管也見到的有脂質(zhì)池樣圖象的大血管也處于發(fā)生無復(fù)流的高危險(xiǎn)。處于發(fā)生無復(fù)流的高危險(xiǎn)。n相反，早期再灌注相反，早期再灌注240min=2TIMI=2級、錐形阻塞，為不發(fā)生級、錐形阻塞，為不發(fā)生無復(fù)流的獨(dú)立預(yù)測因素。無復(fù)流的獨(dú)立預(yù)測因素。五、無復(fù)流的防治五、無復(fù)流的防治預(yù)防預(yù)防n藥物藥物n遠(yuǎn)端保護(hù)遠(yuǎn)端保護(hù)/ /血栓抽吸裝

11、置（主要用于橋血血栓抽吸裝置（主要用于橋血管管PCIPCI和和AMIAMI直接直接PCIPCI）n直接支架植入直接支架植入n準(zhǔn)分子激光消栓準(zhǔn)分子激光消栓藥物藥物PCIPCI術(shù)前或術(shù)中冠狀動(dòng)脈內(nèi)或外周靜脈給藥術(shù)前或術(shù)中冠狀動(dòng)脈內(nèi)或外周靜脈給藥 硝酸甘油硝酸甘油（Nitroglycerin） 腺苷腺苷（Adenosine） 尼可地爾尼可地爾(K(KATPATP通道開放劑通道開放劑) )（Nicorandil） 維拉帕米維拉帕米（Verapamil） 地爾硫卓地爾硫卓（Diltiazem） GP IIb/IIIaGP IIb/IIIa受體拮抗劑受體拮抗劑（GP IIb/IIIa receptor a

12、ntagonist）等等均可減少無復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生。均可減少無復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生。維拉帕米維拉帕米Early Administration of Intracoronary Verapamil Improves Myocardial Perfusion During Percutaneous Coronary Interventions for Acute Myocardial InfarctionnAMI 直接PCI前冠脈內(nèi)給予維拉帕米改善心肌灌注(CHEST 2005; 128:25932598)目的：目的：To evaluate the effects of the administratio

13、n of intracoronary verapamil before the occurrence of no reflow during direct PCI.n50 patients ready to undergo direct PCI within 12 h from the onset of AMInIntracoronary verapamil was administered immediately prior to balloon inflationnHad not received intracoronary calcium-channel blockers were en

14、rolled as control subjects.(CHEST 2005; 128:25932598)(CHEST 2005; 128:25932598)TMPG ：TIMI myocardial perfusion grade尼可地爾尼可地爾nEffects of Intravenous Nicorandil Before Reperfusion for Acute Myocardial Infarction in Patients With Stress HyperglycemianAMI并應(yīng)激性高血糖病人再灌注治療前并應(yīng)激性高血糖病人再灌注治療前靜脈注射尼可地爾的療效靜脈注射尼可地爾

15、的療效Diabetes Care 29:202206, 2006nMETHODS：This study consisted of 158 consecutive first AMI patients with stress hyperglycemia who underwent PCI within 24 h from the onset. They were randomly assigned to receive 12 mg of nicorandil (n=81) or a placebo (n =77) intravenously just before reperfusion. nS

16、tress hyperglycemia was defined as a blood glucose level 10 mmol/l (180 mg/dl).Diabetes Care 29:202206, 2006（P=0.032）（P=0.027）（P=0.032）Diabetes Care 29:202206, 2006尼可地爾不同給藥途徑的療效尼可地爾不同給藥途徑的療效nImpact of Nicorandil to Prevent Reperfusion Injury in Patients With Acute Myocardial InfarctionnSigmart Multi

17、center Angioplasty Revascularization Trial (SMART)Circ J 2006; 70: 1099 1104)n90 個(gè)個(gè)AMI起病起病6小時(shí)內(nèi)的住院病人，小時(shí)內(nèi)的住院病人，PCI前前TIMI血流血流0-1級。級。n隨機(jī)分為隨機(jī)分為A、B、C 3組組 ，nA組：尼可地爾組：尼可地爾 0.5 mg/次，次，PCI前和后前和后1-2次冠次冠脈注射脈注射 (總量原則上總量原則上1-2 mg)。nB組：將尼可地爾配成組：將尼可地爾配成1 mg/ml. 先靜脈推注先靜脈推注4 mg，然后，然后6ml/h靜脈輸注，加上靜脈輸注，加上A組方案冠脈組方案冠脈內(nèi)給藥。

18、內(nèi)給藥。nC組：無藥組組：無藥組Circ J 2006; 70: 1099 1104)Circ J 2006; 70: 1099 1104)Fig 1. Primary endpoint. *p 50%50%并并為心絞痛罪犯血管的患者，隨機(jī)分為為心絞痛罪犯血管的患者，隨機(jī)分為PCIPCI術(shù)中術(shù)中使用使用 Guardwire Plus Guardwire Plus 的遠(yuǎn)端球囊阻塞的遠(yuǎn)端球囊阻塞/ /血栓血栓抽吸裝置組（抽吸裝置組（N=406 N=406 ）和傳統(tǒng)）和傳統(tǒng)0.014 inch0.014 inch導(dǎo)絲導(dǎo)絲組組 （N=395 N=395 ） n主要終點(diǎn)：主要終點(diǎn)：3030天內(nèi)死亡、心肌

19、梗死、急診搭橋天內(nèi)死亡、心肌梗死、急診搭橋或靶病變再血管成形術(shù)的聯(lián)合終點(diǎn)。或靶病變再血管成形術(shù)的聯(lián)合終點(diǎn)。Circulation. 2002;105:1285-1290.)Circulation. 2002;105:1285-1290.)( P=0.004)（P=0.008)（P=0.02)nThe Distal Protection During Primary Percutaneous Coronary Intervention Alleviates the Adverse Effects of Large Thrombus Burden on Myocardial Reperfusion

20、n遠(yuǎn)端保護(hù)對大血栓負(fù)荷直接遠(yuǎn)端保護(hù)對大血栓負(fù)荷直接PCI心肌再灌注心肌再灌注的影響的影響Circ J 2006; 70: 232 238n88 consecutive patients undergoing DP during primary PCI within 24 h from the onset of AMI were enrolled in the study (DP group).n81 consecutive patients undergoing primary PCI without using the DP device for AMI during the precedi

21、ng 1 year (control group).Circ J 2006; 70: 232 238nThe GuardWire Plus (Medtronic ) consists of a 0.014-inch guidewire incorporating a central inflation lumen to which an elastomeric balloon (3.06.0 mm in diameter)Circ J 2006; 70: 232 238Circ J 2006; 70: 232 238P0.05Circ J 2006; 70: 232 238Circ J 200

22、6; 70: 232 238P0.05nLimitations of using a GuardWire temporary occlusion and aspiration system in patients with acute myocardial infarction: multicenter investigation of coronary artery protection with a distal occlusion device in acute myocardial infarction (MICADO).J-Invasive-Cardiol. 2007 Mar; 19

23、(3): 132-8 MICADOnThe study was conducted as a prospective， randomized，multicenter trial. nThis study evaluated the efficacy of distal protection with the GuardWire distal protection device in PCI at the time of AMI revascularization.nPatients with AMI within 24 hours from onset were randomized into

24、 either PCI combined with a GuardWire，or PCI without distal protection.nThe primary endpoints were TIMI perfusion grade (TMP) and no incidence of reflow. nSecondary endpoints were major cardiac events (MACE) during 6-month follow up. J-Invasive-Cardiol. 2007 Mar; 19(3): 132-8 J-Invasive-Cardiol. 200

25、7 Mar; 19(3): 132-8 （p = 0.054） MACE was observed in similar incidences between the two groups after 6-month follow upX-Sizer機(jī)械血栓抽吸裝置機(jī)械血栓抽吸裝置nIncidence, predictors, and outcomes of device failure of X-sizer thrombectomy: Real-world experience of 200 cases in 5 yearsAm Heart J 2007;153:14.e13-14.e19.

26、Am Heart J 2007;153:14.e13-14.e19.Am Heart J 2007;153:14.e13-14.e19.Am Heart J 2007;153:14.e13-14.e19.直接支架植入直接支架植入A Randomized Comparison of Direct Stenting With Conventional Stent Implantation in Selected Patients With Acute Myocardial InfarctionAMI直接支架植入和傳統(tǒng)支架植入的隨機(jī)對照直接支架植入和傳統(tǒng)支架植入的隨機(jī)對照研究研究J Am Coll

27、Cardiol 2002;39:1521nrandomized, single-center trialn206 were allocated to direct stent implantation (n=102) or stent implantation after balloon pre-dilation (n=104)J Am Coll Cardiol 2002;39:1521J Am Coll Cardiol 2002;39:1521J Am Coll Cardiol 2002;39:1521兩組住院期間的臨床結(jié)果兩組住院期間的臨床結(jié)果準(zhǔn)分子激光消栓準(zhǔn)分子激光消栓nExcimer

28、laser thrombus elimination for prevention of distal embolization and no-reflow in patients with acute ST elevation myocardial infarctionn Results from the randomized Laser AMI studyn27 consecutive patients with ST-segment elevation AMI (aged 57.89.2 years) were randomized either to balloon angioplas

29、ty and stent implantation alone (n=13) or adjunct ELCA (n=14).International Journal of Cardiology 116 (2007) 2026nELCA was feasible and safe in all cases. No procedure-associated complications were observed.International Journal of Cardiology 116 (2007) 2026P0.05International Journal of Cardiology 116 (2007) 2026International Journal of Cardiology 116 (2007) 2026治療治療硝酸甘油硝酸甘油（Nitroglycerin）腺苷腺苷（Adenosine）尼可地爾尼可地爾(K(KATPATP通道開放劑通道開放劑) )（Nicorandil）維拉帕米維拉帕米（Verapamil）地爾硫卓地爾硫卓（Diltiazem）硝普鈉硝普鈉（Sodium Nitroprusside）烏拉地爾烏拉地爾（Urapidil）GP IIb/IIIaGP IIb/IIIa受體拮抗劑受體拮抗劑（GP IIb/IIIa receptor ant