1、護理查房護理查房-慢性阻塞性肺疾病急性發作并發慢性阻塞性肺疾病急性發作并發呼吸衰竭呼吸衰竭樂清市二醫ICU病例病例 患者男性屠金波68歲，11月25日因“重癥肺炎，支氣管擴張癥”收住內科，11.28突發胸悶氣促，呼吸困難，咳嗽咳痰無力，SPo2：50%左右，考慮痰液窒息，擬“急性呼吸衰竭”收住ICU. 既往有反復咳嗽咳黃痰，支氣管擴張病史3年余，惡性淋巴瘤病史20年，10年前因車禍致右股骨骨折，5天前因外傷致右肱骨，右肩關節骨折 輔助檢查：09-11-25（本院）CT:右肺野見彌漫性片狀密度增高影，內見蜂窩狀透亮區及支氣管充氣癥，右胸腔少量積液 。 ECG：竇性心動過速，頻發房性早搏 入ICU

2、診斷：1.急性呼吸衰竭2.缺氧性腦病3.重癥肺炎4.支氣管擴張癥5.低蛋白血癥入入ICU時評估時評估 神志淺昏迷狀，呼吸淺弱，口唇發紺肢端涼.全身消瘦明顯。T：36.4度 P：137次/分 R：13次/分 BP：129/51mmHg SPO63% 三凹癥明顯，兩肺聞及大量濕羅音及痰鳴音 血氣分析示：PH：6.94 Pco2：129mmHg Po2：48mmHg HCO3：27.5mmol/L BE:-6.6mmol/L（型呼吸衰竭） 白蛋白：31.2g/L病情發展病情發展 11.28入科行氣管插管，呼吸機輔助通氣 11.29機械通氣，神志轉清，血氣分析： PH：7.44 Pco2 ：32mmH

3、gPo2 191mmHgHCO322.8mmol/L BE-1.4mmol/L 11.30患者不耐管及家屬要求拔除氣管插管。予面罩給氧。 12.01因咳嗽咳痰乏力，痰堵再次行氣管插管，機器通氣 12.03停呼吸機,氣管插管內給氧 12.08痰堵，呼吸肌無力予氣管切開 12.13家屬放棄治療疾病講解疾病講解定義定義 呼吸衰竭，簡稱呼衰，是由各種原因引起肺通氣和（或）換氣功能嚴重障礙，以致不能進行有效的氣體交換，導致缺氧或伴有二氧化碳潴留，引起一系列病理生理改變及臨床表現的綜合征。COPD急性發作（AECOPD)：患者呼吸困難加重，痰量增多，痰液變膿，出現這3種表現中的一種或幾種即認為是急性發作。

4、另外急性發作還會出現發熱，胸悶，喘息等癥狀。疾病講解疾病講解 COPD患者急性發作呼吸衰竭的機制1.COPD的患者慢性炎癥反應常常累及全肺： 中央氣道改變杯狀細胞為磷狀細胞化粘液分泌纖毛功能障礙 外周氣道管徑 氣道阻力延緩肺內氣體排出 患者呼氣不暢，功能殘氣量2.肺實質組織被廣泛性破壞肺彈性回縮力 呼出氣流的驅動力下降造成呼出氣流緩慢 呼吸衰竭的病因呼吸衰竭的病因 中樞神經系統疾病 神經肌肉疾病 胸壁及胸膜疾患 氣道阻塞性疾病 肺實質及肺血管病變呼吸衰竭有幾種分型呼吸衰竭有幾種分型? 分型按血氣分型：1、型呼衰：缺氧而無CO2潴留 （PaO2 60mmHg，PaCO2正常或降低）。見于換氣(彌

5、散)功能障礙 2、 型呼衰：缺氧伴CO2潴留 （PaO2 60mmHg， 伴有PaCO2 50mmHg）。見于通氣功能障礙按病程分為二型： 1、急性呼衰 2、慢性呼衰按病理生理分：泵衰竭（神經肌肉）和肺衰竭（呼吸器官）呼吸衰竭的發病機制呼吸衰竭的發病機制（一）肺通氣功能障礙（一）肺通氣功能障礙 1.限制性通氣不足：限制性通氣不足：吸氣時肺泡的擴張受限制所引起的肺泡通氣不足吸氣時肺泡的擴張受限制所引起的肺泡通氣不足 呼吸肌活動障礙：重癥肌無力，多發性神經炎呼吸肌活動障礙：重癥肌無力，多發性神經炎 胸廓的順應性降低：胸廓畸形，多發性肋骨骨折，胸外傷胸廓的順應性降低：胸廓畸形，多發性肋骨骨折，胸外傷

6、 肺的順應性降低：肺不張，肺纖維化，肺硬變等肺的順應性降低：肺不張，肺纖維化，肺硬變等 胸腔積液，血氣胸，巨大腹內腫物，大量腹水的病人胸腔積液，血氣胸，巨大腹內腫物，大量腹水的病人 2.阻塞性通氣不足阻塞性通氣不足:氣道狹窄或阻塞所致的通氣障礙氣道狹窄或阻塞所致的通氣障礙 1)中央性氣道阻塞：指氣管分叉處以上的氣道阻塞中央性氣道阻塞：指氣管分叉處以上的氣道阻塞 胸外胸外:吸氣性呼吸困難吸氣性呼吸困難 胸內胸內:呼氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難 (2)外周氣道阻塞外周氣道阻塞:多見于多見于COPD病人呼氣性呼吸困難病人呼氣性呼吸困難中央氣道阻塞中央氣道阻塞發病機制發病機制（二）彌散功能障礙 氣體通過

7、肺泡-毛細血管膜進行交換，即彌散。影響彌散的因素如肺泡-毛細血管膜的面積、厚度、通透性、肺泡與毛細血管間的氣體分壓差、氣體彌散力、氣體與血液接觸時間及氣體在體液內的溶解度。 當彌散功能發生改變時，由于二氧化碳彌散力比氧的彌散力大21倍，故首先表現為氧的交換障礙，產生缺氧，待病情嚴重，肺泡通氣量嚴重下降時可合并有二氧化碳潴留。發病機制發病機制(三)肺泡通氣和血流比例（V/Q）失調 是缺氧最常見的發生機制，正常V/Q為0.8 當病變部位肺泡通氣減少或全無通氣，而血流未相應減少，（V/Q0.8）致使未經氧合的肺動脈血流入肺靜脈，稱為靜脈血摻雜，類似動-靜脈短路故又稱功能性分流。 當病變部位通氣良好而

8、血流減少（V/Q0.8）吸入氣體在該區不能進行氣體交換，形成無效腔通氣，從而導致缺氧，一般不引起二氧化碳潴留；肺靜肺靜脈脈O2 CO2 肺動肺動脈脈O2 CO2 發病機制發病機制（四）氧耗量 氧耗量增加是加重缺O2的原因之一，發熱、寒戰、呼吸困難和抽搐均將增加氧耗量。寒戰耗氧量可達500ml/min，嚴重哮喘，隨著呼吸功的增加，氧耗量可為正常的十幾倍。氧耗量增加，肺泡氧分壓下降，正常人藉助增加通氣量以防止缺氧。治療措施治療措施-氧療氧療 氧療的目標 糾正低氧血癥 減輕低氧引起的癥狀 降低循環、呼吸系統的作功氧療的風險氧療的風險 氧的毒性（FiO2 50%） 氧療引起的低通氣（COPD） 吸收性

9、肺不張 晶狀體早熟（晶狀體纖維化， FiO2 30%）氧療方式的分類氧療方式的分類低流量系統高流量系統1、提供一個可變的，并、提供一個可變的，并受病人呼吸方式影響的吸受病人呼吸方式影響的吸入氧濃度入氧濃度2、吸入氧濃度與貯備容、吸入氧濃度與貯備容量有關量有關3、此裝置只提供病人吸、此裝置只提供病人吸入氣體的一部分入氣體的一部分1、能提供一個精確、能提供一個精確的吸入氧濃的吸入氧濃 2、能提供病人所需、能提供病人所需的全部吸入氣體的全部吸入氣體治療措施治療措施氧療方法氧療方法 根據FiO2的控制程度分： 1：對沒有通氣障礙的病人，應用無控制性氧療，（FiO2不需要嚴格控制）以達到解除低氧血癥的目

10、的。 2.患有慢性肺部疾病， PaCO2 上升，呼吸中樞對CO2 的改變已不敏感，病人依賴低氧的刺激來維持其通氣量時應用控制性氧療。（嚴格控制FiO2）使PaO2維持在55-60mmHg SaO2為85%-95%，這樣即糾正缺氧又不消除缺氧對呼吸的興奮作用。氧療方法氧療方法 根據氧濃度的高低分： 1.低濃度氧療：指FiO230%的氧療。 2.高濃度氧療：指FiO250%的氧療。 3.中濃度氧療：指30%FiO250%的氧療 根據流量大小分： 1.低流量吸氧：氧流量在4L/分以內的吸氧 2.高流量吸氧：氧流量4L/分的吸氧低流量系統-無控制性氧療鼻管給氧法 鼻管系一根塑料管 鼻管給氧較舒適，對鼻

11、腔無刺激，吸入氣中氧濃度與氧流量有關。FiO2=21+4氧流量 鼻管及鼻咽導管吸氧吸入氣中氧濃度 氧流量（L/min） 吸入氣中氧濃度（FiO2%） 1 25 2 29 3 33 4 37 5 41 6 45 低流量系統低流量系統-無控制吸氧無控制吸氧（二）面罩給氧法 在防漏的條件下，面罩給氧，每分鐘給氧必須在5L以上，否則呼出氣體便聚積在面罩內而被重復吸入，導致CO2 蓄積。 增加供氧流量，FiO2 也相應 增高，但超過8L/min，由于 儲備腔固定未變，吸入氣中 氧濃度很少增加,大多漏出。 若需增高FiO2 超過60%， 必須增加氧的儲備腔， 即在面罩后接一貯氣羹， 此種裝置即部分重復呼

12、吸面罩。氧流量應調整至 吸氣時貯氣囊不塌陷為 度。 面罩吸氧吸入氣中氧濃度 氧流量（L/min） 吸入氣中氧濃度（FiO2%） 面罩吸氧 56 40 67 50 78 60 加儲氣囊的面罩 6 60 7 70 8 80 9 90 10 99二.高流量系統-控制性氧療 進行控制性氧治療，需要有特制的面罩，才能達到控制吸入氧的濃度。 這種面罩按通氣原理，氧以噴射狀進入面罩，而空氣從面罩側面開口處進入。如果氧流量增加，進入空氣量也相應地增加，以保持吸入氣中氧濃度不變 。 其缺點是飲食、吐痰時都要去掉面罩，中斷給氧，若不小心將面罩的進口封閉，會造成嚴重影響。文丘里面罩文丘里面罩COPD與氧療 FIO2

13、 21 FIO2 30 FIO2 50 PO2 45mmHgPCO2 70mmHgPO2 70mmHgPCO2 75mmHgPO2 120mmHgPCO2 90mmHg三三.COPD急性發作患者應用無創正壓通氣急性發作患者應用無創正壓通氣 無創通氣的概念是指未經氣管插管和氣管是指未經氣管插管和氣管切開進行的機械通氣。切開進行的機械通氣。 以鼻罩或面罩的形式連接呼吸機，在上呼以鼻罩或面罩的形式連接呼吸機，在上呼吸道加以正壓來改善肺泡通氣。吸道加以正壓來改善肺泡通氣。無創正壓通氣的主要目的（急性）無創正壓通氣的主要目的（急性）u減少插管需要u減輕呼吸肌肉負荷（RR，心率 ，舒適 ）u改善通氣/氧合

14、u穩定血流動力學u縮短ICU停留/住院時間u減少死亡率專用專用NPPV呼吸機呼吸機BiPAPBiPAP呼吸機的特點呼吸機的特點u小型、便攜小型、便攜u操作簡單，容易使用操作簡單，容易使用u強大的漏氣補償功能強大的漏氣補償功能u價格便宜價格便宜 無創通氣的優點無創通氣的優點u無需插管，避免相應無需插管，避免相應的并發癥的并發癥誤吸誤吸氣道出血氣道出血損傷牙齒、咽部或食道等氣管周圍組織損傷牙齒、咽部或食道等氣管周圍組織損害氣道自我清潔功能損害氣道自我清潔功能易導致聲音嘶啞、咽喉腫痛易導致聲音嘶啞、咽喉腫痛u痛苦少，病人較容易耐受痛苦少，病人較容易耐受u維持氣道防御、說話和吞咽功能維持氣道防御、說話

15、和吞咽功能u避免院內避免和減少鎮靜藥用量避免院內避免和減少鎮靜藥用量u感染的危險性感染的危險性NPPVNPPV的不足的不足u需要病人清醒配合需要病人清醒配合u不利于氣道分泌物的引流不利于氣道分泌物的引流u不能完全替代氣管插管不能完全替代氣管插管/ /氣管切開，氣管切開，漏氣幾乎漏氣幾乎u 不可避免，通氣效果不十分確切不可避免，通氣效果不十分確切uNPPVNPPV相關并發癥相關并發癥應用應用NPPVNPPV的患者條件的患者條件u患者清醒能合作患者清醒能合作u血流動力學穩定血流動力學穩定u較好的咳痰能力和自主呼吸能力較好的咳痰能力和自主呼吸能力u不需氣管插管保護不需氣管插管保護( (無誤吸、嚴重消

16、化無誤吸、嚴重消化道出血、氣道分泌物過多且排痰困難道出血、氣道分泌物過多且排痰困難) )u無影響使用鼻無影響使用鼻( (面面) )罩的面部創傷罩的面部創傷u能夠耐受鼻能夠耐受鼻( (面面) )罩罩NPPVNPPV絕對禁忌證絕對禁忌證u心跳或呼吸停止u合并其他重要器官功能衰竭l嚴重腦病嚴重腦病 ( ( 如：如：GCS10 )GCS10 )l嚴重上消化道出血嚴重上消化道出血l血流動力學不穩定或嚴重心律失常血流動力學不穩定或嚴重心律失常u氣道防御保護性機制喪失或失去自潔能力u誤吸可能性高u面部創傷/術后/畸形u不合作應用應用NPPVNPPV的適應證的適應證急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭COPD急性發作急性

17、發作穩定期穩定期COPD伴有伴有CO2潴留潴留術后呼吸衰竭術后呼吸衰竭混合性睡眠呼吸暫停混合性睡眠呼吸暫停/低通氣低通氣呼吸康復治療呼吸康復治療胸廓畸形胸廓畸形呼吸肌肉衰竭呼吸肌肉衰竭/疲勞疲勞NPPVNPPVPobert E. Hillberg and Douglas C. Johnson in THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDECINE DECEMBER 11 1997 page 1746: “Non Invasive Ventilation”進行性神經肌肉病導致呼吸衰竭進行性神經肌肉病導致呼吸衰竭輔助脫機（拔管后序貫治療）輔助脫機（拔管后序貫治療）或拔管失敗或

18、拔管失敗AECOPD應用無創通氣的時機 AECOPD早期,患者神志清楚,咯痰能力尚可,痰液引流問題并不十分突出,而呼吸肌疲勞是導致呼吸衰竭的主要原因,此時給予無創正壓通氣可以減少呼吸功,緩解呼吸肌疲勞 若痰液引流障礙或是有效通氣不能保障,則應建立人工氣道進行有創通氣.NPPVNPPV通氣通氣模式模式 呼吸模式：呼吸模式：CPAPCPAP只提供恒定的壓力，只提供恒定的壓力，常用于阻塞性睡眠呼吸暫停的病常用于阻塞性睡眠呼吸暫停的病人。人。BiPAPBiPAP ( PSV+PEEP ) ( PSV+PEEP ) IPAP：吸氣相峰壓與PS類似EPAP：呼氣末正壓與PEEP類似BiPAPBiPAP 呼

19、吸機呼吸機的通氣模式的通氣模式uS S：自主呼吸模式：自主呼吸模式uT T：時間控制模式：時間控制模式uS/TS/T：自主呼吸：自主呼吸/ /時間控制自動切換模式時間控制自動切換模式uCPAPCPAP：持續氣道正壓通氣模式：持續氣道正壓通氣模式 當自主呼吸間隔時間低于設定值（由后備當自主呼吸間隔時間低于設定值（由后備頻率決定）時，即處于頻率決定）時，即處于S S模式；自主呼吸間模式；自主呼吸間隔時間超過設定值時，即由隔時間超過設定值時，即由S S模式轉向模式轉向T T模模式，即啟動時間切換的后備通氣式，即啟動時間切換的后備通氣PCVPCV。 BiPAPBiPAP 呼吸機呼吸機的常用參數的常用參

20、數 IPAP IPAP 吸氣相峰壓，常用值：吸氣相峰壓，常用值：10-25cmH2o10-25cmH2o EPAP EPAP 呼氣末正壓，常用值：呼氣末正壓，常用值：3-5cmH2o3-5cmH2o BPM/RR BPM/RR 后備通氣頻率后備通氣頻率10-2010-20次次/ /分分 Ti Ti 后備吸氣時間后備吸氣時間0.8-1.2s0.8-1.2s Rise Time Rise Time 壓力上升時間壓力上升時間NPPV基本操作程序基本操作程序 一、病人的宣教一、病人的宣教 意義：消除恐懼，爭取配合，提高依從性，也有意義：消除恐懼，爭取配合，提高依從性，也有利于提高患者的應急能力。利于提

21、高患者的應急能力。 內容：講述治療的目的（緩解癥狀、幫助康復）內容：講述治療的目的（緩解癥狀、幫助康復）和必要性，可能出現的不適感，封閉口唇，放松和必要性，可能出現的不適感，封閉口唇，放松呼吸，緊急狀況下如咳痰、嘔吐時的拆除方法，呼吸，緊急狀況下如咳痰、嘔吐時的拆除方法，注意咳痰及漏氣，及時與醫務人員溝通等。注意咳痰及漏氣，及時與醫務人員溝通等。 二、選擇合適的鼻二、選擇合適的鼻/面罩鼻罩面罩鼻罩 鼻罩：用于意識清楚，能緊閉嘴唇的病人。較少鼻罩：用于意識清楚，能緊閉嘴唇的病人。較少產生憋悶感，病人容易接受和配合。死腔量較小產生憋悶感，病人容易接受和配合。死腔量較小（60ml左右）。左右）。 鼻

22、罩 一次性一次性PVC鼻罩鼻罩 普通硅膠鼻罩普通硅膠鼻罩 可塑形硅膠鼻罩可塑形硅膠鼻罩（口鼻）面罩（口鼻）面罩 用于不能很好配合，口腔漏氣較多的病人。通氣效果可靠但容易導致胃腸脹氣，也使排痰、進食、語言交流困難。死腔量較大（100ml左右）。口鼻口鼻充氣面罩充氣面罩Full Face Mask頭帶、頭帽頭帶、頭帽多次性頭帶多次性頭帶藍帽藍帽下頜帶下頜帶一次性頭帶一次性頭帶三設置通氣參數三設置通氣參數 通氣壓力以低水平開始為宜，以通氣壓力以低水平開始為宜，以BiPAP為為例，例，IPAP從從8cmH2O左右，左右，EPAP從從4cmH2O開始，經過開始，經過1020分鐘適應過程，分鐘適應過程，再

23、逐漸提高壓力水平直至得到滿意的通氣再逐漸提高壓力水平直至得到滿意的通氣效果。氧濃度：低流量氧效果。氧濃度：低流量氧3LPM起，高壓氧起，高壓氧25-30%起，一般不超過起，一般不超過50-60%。根據臨床。根據臨床表現和血氣分析結果隨時調整參數設置。表現和血氣分析結果隨時調整參數設置。四密切監測四密切監測 一般生命體征監測：一般狀態、神志等。一般生命體征監測：一般狀態、神志等。 呼吸系統癥狀和體征：呼吸困難的程度、呼吸頻率、胸腹呼吸系統癥狀和體征：呼吸困難的程度、呼吸頻率、胸腹活動度、輔助呼吸肌活動、呼吸音、人機同步性等。活動度、輔助呼吸肌活動、呼吸音、人機同步性等。 循環指標：心率、血壓等。

24、循環指標：心率、血壓等。 呼吸機通氣參數：潮氣量、壓力、頻率、吸氣時間、漏氣呼吸機通氣參數：潮氣量、壓力、頻率、吸氣時間、漏氣量等。量等。 血氧飽和度（血氧飽和度（SaO2)和動脈血氣分析：和動脈血氣分析：PH、PaCO2、PaO2、氧合指數等。、氧合指數等。 不良反應：呼吸困難加重、胃脹氣、誤吸、罩壓迫、口咽不良反應：呼吸困難加重、胃脹氣、誤吸、罩壓迫、口咽干燥、鼻梁皮膚損傷、排痰障礙、不耐受、睡眠性上氣道干燥、鼻梁皮膚損傷、排痰障礙、不耐受、睡眠性上氣道阻塞等。阻塞等。臨床常見問題及處理臨床常見問題及處理 一一.漏氣漏氣 漏氣的處理漏氣的處理u鼻罩改面罩或加用下頜帶鼻罩改面罩或加用下頜帶u

25、頭帶固定松緊適度頭帶固定松緊適度（以鼻翼處能插入一手指為限）（以鼻翼處能插入一手指為限）u調整鼻調整鼻/面罩的大小、位置面罩的大小、位置u防止面頰塌陷（佩戴假牙等）防止面頰塌陷（佩戴假牙等）臨床常見問題及處理臨床常見問題及處理二、人機不同步1.1.防止漏氣的發生防止漏氣的發生2.2.先用人工呼吸氣囊輔助呼吸，待呼吸平穩后再連接呼吸機先用人工呼吸氣囊輔助呼吸，待呼吸平穩后再連接呼吸機三、病人不耐受三、病人不耐受1.1.耐心宣教耐心宣教2.2.起始參數設置不宜過高起始參數設置不宜過高3.3.初始通氣初始通氣2 24h4h內盡量安排專人看內盡量安排專人看護護4.4.病情允許時間斷休息病情允許時間斷休息四、胃腸脹氣四、胃腸脹氣原因原因正壓通氣（正壓通氣（25cm25cmH2O時有可能超過食道賁門的壓時有可能超過食道賁門的壓力力），吞咽動作，），吞咽動作，賁賁門括約肌張力下降。門括約肌張力下降。保證療效前提下盡量選用低水平通氣壓力保證療效前提下盡量選用低水平通氣壓力留置胃管進行胃腸減壓，但留置胃管進行胃腸減壓，但取下鼻取下鼻/面罩時注意不要將胃管拔面罩時