1、中醫院放射科u患者：男，40歲u主訴：右腰部隱痛不適10余天u現病史：患者于入院前10天無明顯誘因出現右腰部隱痛不適，并向右腹股溝區放射，伴右側陰囊墜脹感,未見肉眼血尿，無尿頻、尿急，無惡心、嘔吐等癥狀。于外院行B超檢查，發現右腎占位病變，為進一步診斷治療來我院u體格檢查：T 36.4；P 78次分；R 20次分；BP 125 75mmHg。發育正常，營養中等，神情語利。全身皮膚粘膜無黃染，表淺淋巴結未及腫大。心肺（），腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾未及，移動性濁音（），腸鳴音存在u專科情況：雙腎區無隆起，無叩痛，未及包塊。雙輸尿管走行區無壓痛腹部B超檢查u超聲檢查：右腎區見到一個巨大實性低回聲

2、團塊,右腎明顯受壓并被推向前方，右腎后外側與腫物相連，右腎竇輕度擴張。左腎未見異常平掃增強皮質期增強實質期CT增強排泄期u右腎上極巨大低密度囊性腫塊u囊腔偏中心可見軟組織密度結節，結節周圍伴有較小囊腔和線樣分隔u增強早期，囊內結節局部有明顯強化，大部分無強化;囊壁和分隔無強化u晚期結節強化程度減低,范圍略有增大，但部分區域仍無強化 u探查發現腫物位于右腎上極，表面光滑，囊性感，巨大不能觸及其邊界。將Gerota筋膜打開，見腫物表面血管怒張，鈍、銳性分離腎下極直至腎蒂部于囊性腫物上空針穿刺，抽出囊內容物為灰褐色稍稠液體，其內懸浮大量壞死組織顆粒。切開腫物，吸出內容物約2000mlu術后剖開標本見

3、囊性腫物位于右腎上極，囊壁較厚，內壁不光滑，有壞死組織附著右腎乳頭狀細胞癌u1997年WHO首次國際腎細胞癌工作會議提出腎癌的病理分型：普通型，占，即透明細胞癌；腎乳頭狀腺癌：占5%15%，（與壁結節概念不同)；腎嫌色細胞癌；腎集合管癌；未分類RCCu腎乳頭狀腺癌n腎乳頭狀腺癌是較少見的特殊類型腎癌，病理上，腎乳頭狀腺癌的癌細胞分布構成乳頭狀，且乳頭狀結構占總數50%以上，細胞核染色較深但分裂相不多 n臨床上，腫瘤有雙側、多發的趨勢，具有遺傳性，惡性度低，發現時常處于早期，治療上首選腎部分切除，預后較好 u腎乳頭狀腺癌CT表現n實性或囊實性腫塊為實性者，表現為邊界清楚的均質乏血管腫塊，強化程度

4、低腫塊以囊性形式生長者，稱乳頭狀囊腺癌，可為單房或多房性，囊壁增厚或不規則，增強檢查時，囊壁實質性成分有明顯強化u由于腎乳頭狀腺癌影像學表現不同于普通腎癌，分為囊性及實性，囊性者影象學檢查酷似囊腫，實性者增強檢查強化不明顯，故術前正確診斷有助于確定手術方式和判斷預后u1:囊性腎癌與腎癌囊變是兩個不同的概念，前者是以囊性方式生長為主的腫瘤，后者是實體癌的廣泛出血、壞死囊變而成。據Hartman等（1986）統計，囊性腎癌占腎癌總數的10%15%。囊性腎癌的發病機制總體上還不很清楚，但認為可能是(1)腫瘤出血，壞死，囊變；(2)囊壁連續性中斷，向鄰近腎實質浸潤低密度影。3)腫瘤阻塞腎小管形成囊腫并

5、將腫瘤包繞于囊內；(4)囊腫起源于近曲小管上皮細胞，部分以囊性方式生長，囊壁和囊間隔覆蓋一層或多層腫瘤上皮細胞，呈乳頭狀在囊壁或向囊內生長。確切的機制還有待進一步研究。u 囊性腎癌的CT表現各異，根據本組影像結果顯示，囊性腎癌主要有以下CT表現，（1）平掃囊內平均CT值較單純囊腫偏高，約1520 HU，而單純囊腫CT值 一般為10 HU以下。（2）囊壁連續性中斷，向鄰近腎實質浸潤低密度影。（3）囊壁厚薄不均，有向囊內或囊外凸出的壁結節，可明顯強化。（4）部分囊壁模糊。（5）平掃囊內密度不均者，增強掃描囊內可出現不均勻強化，CT值可達35 HU左右。（6）冠狀位后重建圖像顯示為不規則形囊性腫塊。

6、（7）囊壁彌漫弧形鈣化，良性單純囊腫很少見，是否為囊性腎癌的典型征象尚有待商榷。u2:囊性腎癌好發于中老年人，約占腎癌的2%15%。病理組織學可將囊性腎癌分為4種類型，單房囊腫性囊性腎癌，多房囊腫性囊性腎癌，腎癌囊性壞死，單純性腎囊腫惡變。由于囊性腎癌與單純性腎囊腫在術前難以作出可靠的鑒別，誤診率相當高。因此提高囊性腎癌的術前診斷率是臨床醫生的迫切要求。u 3.1囊性腎癌的診斷u由于囊性腎癌與單純腎囊腫不易鑒別，因此，囊性腎癌常常被誤診為單純腎囊腫。隨著各種新技術的出現，雖然囊性腎癌的診斷率有所提高，但仍然不盡如人意。CT和B超是目前常用的檢查方法。綜合運用各種影像學方法，可以提高診斷率。CT

7、上可見單發或多發的腎囊腫，以單發的囊多見。單純腎囊腫表現為囊腫壁光滑，增強掃描無強化。囊腫內容物呈水樣密度。與單純腎囊腫不同，由于腫瘤內部有出血，囊腫內可見不均勻的內容物，似呈棉絮狀。囊腫壁不均，平掃時囊壁的密度為3050Hu左右，增強后為5090Hu。厚囊腫壁（大于1mm），且附著處存有實質性成分腃T征象提示腫瘤。由于單純性腎囊腫可以惡變，因此，當囊腫壁突然增大，囊腫出現內容物時，要高度懷疑囊性腎癌。CT，特別是薄層增強掃描是早期診斷囊性腎癌的可靠方法。uB超上可見囊性腎癌為邊界較規則的球狀體。一般將腎癌分為三種形態，囊腫型，分隔型和結節型。，分隔型和結節型在B超上可見到不規則的分隔，呈高回

8、聲。囊腫型在B超上可見一個或多個囊腫樣液性暗區，與單純性腎囊腫無法區別。多普勒B超是區別單純性腎囊腫與囊性腎癌的重要手段,囊性腎癌可見較為明顯的血流，血流呈抱球狀或條狀血流。分隔型和結節型可見血流位于分隔區。而單純性腎囊腫無此表現。這是鑒別兩者的最重要的要點。當單純性腎囊腫出現囊腫內出血、鈣化時，兩者區別不明顯5，此時，多普勒B超上由于鈣化等無血流表現可資區別。u本例為右腎上極巨大囊性腫塊，超聲提示為實性腫塊，但結合CT檢查表現，仍考慮腎臟囊性腫塊,但囊腔內成分較復雜u鑒別點n腫瘤性囊性腎癌多房性囊性腎瘤 淋巴管瘤n非腫瘤性(腎囊性疾病)單側性腎囊性病變多囊腎復雜性腎囊腫 腎髓質囊性病 其他(

9、獲得性各種綜合癥拌發囊腫)u囊性腎癌占腎癌510u類型n按病理形成機制分類發生即呈多房囊性腎癌合并囊性壞死發生即呈單房囊性（囊性腺癌）起源于單純囊腫壁的上皮細胞（病史）n按影像學特點分類單房囊性腫塊；多房囊性腫塊；含壁結節的囊性腫塊u囊性腎癌CT表現n多呈單房或多房囊實性腫塊，常合并鈣化，囊壁及/或分隔不規則，常見囊內結節n腎囊性腫塊囊壁及囊內有軟組織影時，特別是當軟組織部分強化明顯時，應考慮囊性腎癌n增強檢查由于囊壁、分隔及結節內血管成分比較多，強化較明顯，與良性囊性腫瘤不同，有助于鑒別 n概括:囊壁厚薄不均；壁結節；腫瘤血管不均勻；不規則分隔多房囊性腎癌多房囊性腎癌單房囊性腺癌u一種少見良

10、性腎腫瘤，囊腔內有分隔和實性成分u臨床上，可發生于任何年齡，半數在5歲以下，無家族性發病傾向uCT表現:典型多房性囊性腎瘤表現為少血供腫瘤，囊壁規則，實性及囊性部分均無明顯強化，但絕大部分與囊性腎癌鑒別困難多房性囊性腎瘤u發生于單側腎臟的多囊性疾病，亦稱局灶性囊性腎病，多囊性腎發育不良，累及全腎或局限于腎臟局部u不同于常染色體顯性多囊性腎病（Autosomal dominant polycystic kidney disease，ADPKD)n無遺傳背景n無進行性腎功能損傷n無腎外相關疾病史n二者鑒別主要依靠隨診和家族史u不形成明顯腫瘤樣結構，區別于多房囊性腎瘤或囊性腎癌,實性部分為腎實質而非

11、囊壁,與腎實質強化一致，此點亦是其他非腫瘤囊性病變之特征單側腎囊性病囊性腎癌u常染色體顯性多囊性腎病（成人多囊腎）n通常多發大小不等累及囊腫腎皮質和髓質n多數于40一60歲時才有臨床癥狀n腎功能進行性損傷n30-50患者伴有肝囊腫，約10有胰腺囊腫，少數病人伴有顱內動脈瘤u常染色體隱性多囊性腎病（嬰兒多囊腎）n以腎集合管擴張和肝內膽管擴張及纖維化為特征n臨床表現取決于病期及腎、肝受累的程度n新生兒型最為常見，以腎受累為主；兒童型則以肝受累為主，也稱先天性肝纖維化u多囊腎和腎囊腫有何區別？多囊腎和腎囊腫是囊腫性腎臟病中最常見的兩種，此外還有腎髓質囊腫，獲得性腎囊腫等。多囊腎是腎臟皮質和髓質出現的

12、無數囊腫的一種遺傳性腎病，常見的是常染色體顯性遺傳型（又叫成人型多囊腎），常見發病年齡為40歲以后，多伴有多囊肝。CT表現： 腎常顯著增大，腎實質內布滿多數大小不一的囊伏低密度區，腎盂盞夾于眾多囊腫之間，除少數為單側外，大多為雙側性，診斷容易。多囊腎可并發多囊肝或多囊胰。晚期病例腎實質常顯影不良。而腎囊腫又叫單純性腎囊腫，主要見于成年人，50歲以上更多見，常表現為一側或兩側腎臟有1個或少數幾個囊腫，直徑一般0.5-數厘米，成孤立球形，多在皮質，并能改變腎外形。 u出血性囊腫：囊腫出血的原因有創傷、囊壁靜脈曲張或出血性素質等CT表現與出血的時間有關，急性出血為高密度，亞急性、慢性出血為等密度或低

13、密度，均無增強表現u感染性囊腫：病因是血源性和手術、穿刺等醫源性感染，臨床可有發熱、疼痛等表現，也可無癥狀。CT表現為變壁明顯增厚，囊腫密度增高，靜脈內注射造影劑后腫塊無或輕度增強，偶爾可見囊內氣泡及囊壁鈣化u鈣化性囊腫：出血和感染是單純性囊腫鈣化的兩大原因。最常見的鈣化為“周邊弧線”鈣化，其次是中央和同邊并存鈣化，單純中央鈣化最少見u 多雙腎受累,皮摯變薄,髓質低密度并多發小囊腫u鑒別于多囊腎,髓質海綿腎u 獲得性腎囊腫 長期血液透析的病人,多發,可發生于皮髓質,腎有萎縮. 發生幾率與透析時間正相關.可惡變 u級為單純囊腫u級為有少許并發癥的囊腫，屬良性n囊壁含細小鈣化n高密度囊腫n具有少量薄壁分隔nF(級需隨診),壁輕度厚薄不均，或鈣化形態不規則等u以上除F之外，均不需做任何處理， F建