1、胸痛在急診的挑戰(zhàn)l遺漏和過渡醫(yī)療遺漏和過渡醫(yī)療l隱匿和無知隱匿和無知l復(fù)雜多變，定性困難復(fù)雜多變，定性困難l住院住院留觀留觀-還是回家？還是回家？l醫(yī)療糾紛的風(fēng)險醫(yī)療糾紛的風(fēng)險l醫(yī)生面臨的艱難選擇醫(yī)生面臨的艱難選擇l我的地盤誰做主我的地盤誰做主l誰能為我撐起一把傘誰能為我撐起一把傘l該怎樣做該怎樣做-誰說了算誰說了算這是什么？這是什么？lThe China experts consensus on construction of“Chest Pain Centerl“胸痛胸痛”是急診科或心內(nèi)科常見的就診癥狀，是急診科或心內(nèi)科常見的就診癥狀，涉及多個器官系統(tǒng)，與之相關(guān)的致命性疾病包涉及多個器官系

2、統(tǒng)，與之相關(guān)的致命性疾病包括括l急性冠狀動脈綜合征急性冠狀動脈綜合征(ACS)、l肺栓塞、肺栓塞、l主動脈夾層和張力性氣胸等主動脈夾層和張力性氣胸等l快速、準(zhǔn)確地鑒別診斷快速、準(zhǔn)確地鑒別診斷 心源性和非心源性胸痛心源性和非心源性胸痛l是急診處理的難點和重點是急診處理的難點和重點l急救醫(yī)療系統(tǒng)急救醫(yī)療系統(tǒng)(EMS)、l急診學(xué)科、急診學(xué)科、l心血管內(nèi)科、心血管內(nèi)科、l影像學(xué)科影像學(xué)科l其他學(xué)科專家其他學(xué)科專家l全球第一家全球第一家“胸痛中心胸痛中心”于于1981年在美國巴爾地摩年在美國巴爾地摩StANGLE醫(yī)院建立醫(yī)院建立l至今美國至今美國“胸痛中心胸痛中心”已經(jīng)發(fā)展到已經(jīng)發(fā)展到5000余家，并納

3、入余家，并納入醫(yī)保支付范圍醫(yī)保支付范圍l與傳統(tǒng)住院相比，胸痛中心采用快速、標(biāo)準(zhǔn)化診斷方與傳統(tǒng)住院相比，胸痛中心采用快速、標(biāo)準(zhǔn)化診斷方案，為胸痛患者提供更快和更準(zhǔn)確的評估，案，為胸痛患者提供更快和更準(zhǔn)確的評估，l而醫(yī)療費用只有傳統(tǒng)住院而醫(yī)療費用只有傳統(tǒng)住院13 d的的2050“急性非創(chuàng)傷性胸痛急性非創(chuàng)傷性胸痛”救治現(xiàn)狀救治現(xiàn)狀l 急性非創(chuàng)傷性胸痛的鑒別診斷缺乏規(guī)范流程。急性非創(chuàng)傷性胸痛的鑒別診斷缺乏規(guī)范流程。lAcs治療過度和治療不足現(xiàn)象并存，醫(yī)療資源治療過度和治療不足現(xiàn)象并存，醫(yī)療資源應(yīng)用不合理。美國研究數(shù)據(jù)顯示，因胸痛收入院應(yīng)用不合理。美國研究數(shù)據(jù)顯示，因胸痛收入院的患者中，只有的患者中，只

4、有1015被診斷為被診斷為AMI，約，約70的患者最終除外的患者最終除外ACS或未發(fā)現(xiàn)任何疾病。或未發(fā)現(xiàn)任何疾病。 盡管如此，仍有盡管如此，仍有5的的ACS患者因癥狀不典患者因癥狀不典型而從急診出院，其中型而從急診出院，其中16的患者因不適當(dāng)出院的患者因不適當(dāng)出院導(dǎo)致失去救治機會而死亡。導(dǎo)致失去救治機會而死亡。“急性非創(chuàng)傷性胸痛急性非創(chuàng)傷性胸痛”救治現(xiàn)狀救治現(xiàn)狀l 各種原因?qū)е赂鞣N原因?qū)е耂TEMI治療延誤，治療延誤，STEMI再灌注時間再灌注時間遠(yuǎn)未達(dá)到美國心臟病學(xué)院美國心臟協(xié)會遠(yuǎn)未達(dá)到美國心臟病學(xué)院美國心臟協(xié)會(ACCAHA)指南推薦的標(biāo)準(zhǔn)指南推薦的標(biāo)準(zhǔn)l 心肌梗死患者預(yù)后差。心臟監(jiān)護(hù)病房

5、的建立和早期心肌梗死患者預(yù)后差。心臟監(jiān)護(hù)病房的建立和早期再灌注治療極大改善了心肌梗死患者的生存率，再灌注治療極大改善了心肌梗死患者的生存率， 但最但最終仍發(fā)生心力衰竭、心源性休克或惡性心律失常。終仍發(fā)生心力衰竭、心源性休克或惡性心律失常。中國急性冠脈綜合征臨床路徑研究中國急性冠脈綜合征臨床路徑研究(CPACS)顯示顯示我國我國ACS治療存在治療存在明顯不足：明顯不足： l患者求治延遲明顯，從癥狀出現(xiàn)到入院診治在二級醫(yī)院為患者求治延遲明顯，從癥狀出現(xiàn)到入院診治在二級醫(yī)院為5 h，三級醫(yī)院長達(dá)三級醫(yī)院長達(dá)8 h；l診斷流程不規(guī)范，診斷流程不規(guī)范，20的患者出院診斷可能存在錯誤；的患者出院診斷可能存

6、在錯誤；l治療欠規(guī)范，只有治療欠規(guī)范，只有13的的STEMI患者接受了再灌注治療，接近患者接受了再灌注治療，接近60的低危的低危ACS患者接受了介入性的檢查和治療，而患者接受了介入性的檢查和治療，而23的高的高危危ACS患者沒有接受介入治療患者沒有接受介入治療lACS患者臨床預(yù)后差，心力衰竭的發(fā)生率達(dá)到患者臨床預(yù)后差，心力衰竭的發(fā)生率達(dá)到18%。2009年在北京進(jìn)行的一項年在北京進(jìn)行的一項“急診胸痛注冊研究急診胸痛注冊研究”連續(xù)入選北京市連續(xù)入選北京市17所二、三級所二、三級醫(yī)院急診患者醫(yī)院急診患者5666例例l胸痛患者占急診就診患者的胸痛患者占急診就診患者的4，其中，其中 ACS患者占患者占

7、274 主動脈夾層占主動脈夾層占01 肺栓塞占肺栓塞占02 非心源性胸痛占非心源性胸痛占635l急診胸痛患者收住院比例為急診胸痛患者收住院比例為12-3，未收住院的胸痛患者在本次就診，未收住院的胸痛患者在本次就診的的30 d后隨訪的無事件率為后隨訪的無事件率為75，其余，其余25包括了院外死亡、再次包括了院外死亡、再次入院和失訪等可能為漏診誤診的情況入院和失訪等可能為漏診誤診的情況。“胸痛中心胸痛中心”組織構(gòu)架及功能組織構(gòu)架及功能lEMSl急診學(xué)科急診學(xué)科l心血管內(nèi)科心血管內(nèi)科l心外學(xué)科心外學(xué)科l胸外學(xué)科胸外學(xué)科l影像學(xué)科影像學(xué)科(超聲心動圖、放射醫(yī)學(xué)科、超聲心動圖、放射醫(yī)學(xué)科、l核醫(yī)學(xué)科核醫(yī)

8、學(xué)科)和檢驗學(xué)科，和檢驗學(xué)科，l還可以外延至呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、精神科等學(xué)科還可以外延至呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、精神科等學(xué)科。“胸痛中心胸痛中心”的人員配備的人員配備l可根據(jù)醫(yī)院具體情況設(shè)立可根據(jù)醫(yī)院具體情況設(shè)立34組人員。組人員。l每一組成員包括：經(jīng)過培訓(xùn)的每一組成員包括：經(jīng)過培訓(xùn)的 急診科醫(yī)生急診科醫(yī)生1名、護(hù)士名、護(hù)士1名及分診護(hù)士名及分診護(hù)士1名，名， 心內(nèi)科醫(yī)生心內(nèi)科醫(yī)生1名，心內(nèi)科介入醫(yī)生名，心內(nèi)科介入醫(yī)生1名，名， 放射醫(yī)學(xué)、超聲醫(yī)學(xué)和核醫(yī)學(xué)的醫(yī)生各放射醫(yī)學(xué)、超聲醫(yī)學(xué)和核醫(yī)學(xué)的醫(yī)生各1名名 或具有閱片能力的心內(nèi)科醫(yī)生或具有閱片能力的心內(nèi)科醫(yī)生1名名胸痛中心胸痛中心”的工作時間的工作時

9、間l“推薦推薦24 h工作制。工作制。l對人員缺少的中心，可以采用日工作制，夜間由對人員缺少的中心，可以采用日工作制，夜間由l一一2名經(jīng)名經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士負(fù)責(zé)，過培訓(xùn)的護(hù)士負(fù)責(zé)，l急診醫(yī)生負(fù)責(zé)急診醫(yī)生負(fù)責(zé)“胸痛中心胸痛中心”的急救工作，心臟無創(chuàng)負(fù)荷檢的急救工作，心臟無創(chuàng)負(fù)荷檢查可于次日完成。查可于次日完成。l胸痛中心不同職責(zé)醫(yī)生應(yīng)保持電話暢通。對胸痛中心不同職責(zé)醫(yī)生應(yīng)保持電話暢通。對STEMI治療，治療，心臟介入醫(yī)生和導(dǎo)管室護(hù)士應(yīng)保證呼叫后心臟介入醫(yī)生和導(dǎo)管室護(hù)士應(yīng)保證呼叫后30 min內(nèi)到達(dá)醫(yī)內(nèi)到達(dá)醫(yī)院。院。“胸痛中心胸痛中心”的職責(zé)的職責(zé)l 救治患者，制訂急性胸痛救治流程；救治患者，制訂急性

10、胸痛救治流程；l 所有人員進(jìn)入所有人員進(jìn)入“胸痛中心胸痛中心”工作前須接受培訓(xùn)，充分工作前須接受培訓(xùn)，充分了解胸痛中心的意義、目標(biāo)和工作流程；了解胸痛中心的意義、目標(biāo)和工作流程；l 建立建立“胸痛中心胸痛中心”考核和評估制度，對胸痛流程的各考核和評估制度，對胸痛流程的各個環(huán)節(jié)定期進(jìn)行評估并對工作流程定期修改，數(shù)據(jù)存檔；個環(huán)節(jié)定期進(jìn)行評估并對工作流程定期修改，數(shù)據(jù)存檔；“胸痛中心胸痛中心”的職責(zé)的職責(zé)l 聯(lián)合相關(guān)學(xué)科對聯(lián)合相關(guān)學(xué)科對EMS人員人員(培訓(xùn)：心電圖閱讀、無線心電傳輸技術(shù)、培訓(xùn)：心電圖閱讀、無線心電傳輸技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)的轉(zhuǎn)運流程、標(biāo)準(zhǔn)的轉(zhuǎn)運流程、STEMI救治醫(yī)院的選擇救治醫(yī)院的選擇)、急診

11、室醫(yī)護(hù)人員、急診室醫(yī)護(hù)人員(培訓(xùn)：培訓(xùn)：心電圖閱讀、急性胸痛的處理流程心電圖閱讀、急性胸痛的處理流程)、社區(qū)醫(yī)生、社區(qū)醫(yī)生(培訓(xùn)：急性胸痛的處培訓(xùn)：急性胸痛的處理流程和社區(qū)針對胸痛處理的應(yīng)急預(yù)案理流程和社區(qū)針對胸痛處理的應(yīng)急預(yù)案)和社區(qū)居民進(jìn)行和社區(qū)居民進(jìn)行STEMI相關(guān)相關(guān)知識知識(培訓(xùn)：癥狀識別及治療方法培訓(xùn)：癥狀識別及治療方法)的培訓(xùn)；的培訓(xùn)；l 開展臨床研究獲得中國流行病學(xué)數(shù)據(jù)，取得政府和醫(yī)保支持。開展臨床研究獲得中國流行病學(xué)數(shù)據(jù)，取得政府和醫(yī)保支持。“胸痛中心胸痛中心”應(yīng)具備儀器應(yīng)具備儀器l12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖機；導(dǎo)聯(lián)同步心電圖機；l除顫儀；除顫儀；l心電監(jiān)護(hù)儀；心電監(jiān)護(hù)儀；l超聲心動

12、圖；超聲心動圖；l胸部胸部X線機；線機；l 床旁快速檢查項目床旁快速檢查項目(pointofcare，POCT)：心肌標(biāo)志物、：心肌標(biāo)志物、心鈉素心鈉素(BNP或或NTproBNP)、凝血象等；、凝血象等；l 信息技術(shù)的應(yīng)用：信息技術(shù)的應(yīng)用：a院內(nèi)信息系統(tǒng)的利用；院內(nèi)信息系統(tǒng)的利用；b院前、院內(nèi)院前、院內(nèi)信息系統(tǒng)的資源整合和利用，如救護(hù)車和急診室同時配備信息系統(tǒng)的資源整合和利用，如救護(hù)車和急診室同時配備12導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)無線心電傳輸儀；聯(lián)無線心電傳輸儀；C建立胸痛中心數(shù)據(jù)庫。建立胸痛中心數(shù)據(jù)庫。“胸痛中心胸痛中心”的教育功能的教育功能l“胸痛中心胸痛中心”的建立促進(jìn)了社區(qū)醫(yī)生和居民對的建立促進(jìn)了社區(qū)醫(yī)

13、生和居民對STEMI癥狀癥狀的重視。的重視。l就醫(yī)延遲是缺血性心臟病最終發(fā)展為致命性疾病的主要原就醫(yī)延遲是缺血性心臟病最終發(fā)展為致命性疾病的主要原因，因，l將癥狀正確解釋為心臟病發(fā)作是早就醫(yī)的重要因素。將癥狀正確解釋為心臟病發(fā)作是早就醫(yī)的重要因素。北京市心肌梗死患者心肺復(fù)蘇現(xiàn)狀研究顯示北京市心肌梗死患者心肺復(fù)蘇現(xiàn)狀研究顯示l在社區(qū)接受在社區(qū)接受CPR培訓(xùn)和未接受培訓(xùn)和未接受CPR培訓(xùn)的居民，其家人培訓(xùn)的居民，其家人發(fā)生心臟驟停后發(fā)生心臟驟停后CPR救治成功率分別為救治成功率分別為22和和7，差異，差異非常顯著。非常顯著。l提示通過社區(qū)教育普及提示通過社區(qū)教育普及STEMI癥狀知識以及提高救治能

14、力癥狀知識以及提高救治能力是降低心肌梗死死亡率和發(fā)病率的一個關(guān)鍵因素。是降低心肌梗死死亡率和發(fā)病率的一個關(guān)鍵因素。對社區(qū)醫(yī)院和二級醫(yī)院參與胸痛中心建設(shè)建議如下：對社區(qū)醫(yī)院和二級醫(yī)院參與胸痛中心建設(shè)建議如下：l(1)社區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)診制度：制定社區(qū)胸痛救治流程和社區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)診制度：制定社區(qū)胸痛救治流程和STEMI救治流救治流程，制定三級醫(yī)院轉(zhuǎn)診方案和轉(zhuǎn)診路線。同時與三級醫(yī)院聯(lián)合，程，制定三級醫(yī)院轉(zhuǎn)診方案和轉(zhuǎn)診路線。同時與三級醫(yī)院聯(lián)合，對社區(qū)居民進(jìn)行對社區(qū)居民進(jìn)行STEMI知識教育和心肺復(fù)蘇培訓(xùn)。知識教育和心肺復(fù)蘇培訓(xùn)。l(2)二級醫(yī)院轉(zhuǎn)診和聯(lián)診制度：二級醫(yī)院轉(zhuǎn)診和聯(lián)診制度： 附近有可行急診附近有可行急診

15、PCI治療的醫(yī)院，治療的醫(yī)院，且保證且保證D2B時間時間90 min，不應(yīng)轉(zhuǎn)診，本院制定，不應(yīng)轉(zhuǎn)診，本院制定STEMI溶栓溶栓治療流程，保證治療流程，保證D2N時間時間30 min，溶栓后高危患者及時轉(zhuǎn)診至，溶栓后高危患者及時轉(zhuǎn)診至可行急診可行急診PCI醫(yī)院。制定臨床急性胸痛規(guī)范流程，篩查醫(yī)院。制定臨床急性胸痛規(guī)范流程，篩查ACS低危低危患者。患者。急性非創(chuàng)傷性胸痛診治規(guī)范流程急性非創(chuàng)傷性胸痛診治規(guī)范流程第一步第一步 評估病情和穩(wěn)定生命體征評估病情和穩(wěn)定生命體征l提示提示ACS的胸痛特征：胸痛為壓迫性、緊縮性、燒灼感、刀割的胸痛特征：胸痛為壓迫性、緊縮性、燒灼感、刀割樣或沉重感；無法解釋的上腹

16、痛或腹脹；放射至牙齒、耳朵、頸樣或沉重感；無法解釋的上腹痛或腹脹；放射至牙齒、耳朵、頸部、下頜、肩部、背部或左臂或雙上臂；部、下頜、肩部、背部或左臂或雙上臂；“燒心燒心”，胸部不適伴，胸部不適伴惡心和惡心和(或或)嘔吐；嘔吐；l伴持續(xù)性氣短或呼吸困難；伴無力，眩暈，頭暈或意識伴持續(xù)性氣短或呼吸困難；伴無力，眩暈，頭暈或意識 喪失；伴大汗。喪失；伴大汗。l須注意，女性、糖尿病患者和老年患者有時癥狀不典型。須注意，女性、糖尿病患者和老年患者有時癥狀不典型。l分診護(hù)士應(yīng)對有上述胸痛癥狀的患者立即給予心電圖檢查。分診護(hù)士應(yīng)對有上述胸痛癥狀的患者立即給予心電圖檢查。非非ACS胸痛的特征胸痛的特征：l胸痛

17、為銳痛，與呼吸或咳嗽有關(guān)；疼痛部位多變不固定；胸痛為銳痛，與呼吸或咳嗽有關(guān)；疼痛部位多變不固定；胸痛與轉(zhuǎn)動身體或按壓身體局部有關(guān)；持續(xù)時間很短的胸胸痛與轉(zhuǎn)動身體或按壓身體局部有關(guān)；持續(xù)時間很短的胸痛痛(15 s)。l非典型胸痛不能完全除外非典型胸痛不能完全除外ACS。傳統(tǒng)的危險因素預(yù)測急性。傳統(tǒng)的危險因素預(yù)測急性缺血的價值有限，其價值低于臨床癥狀、心電圖發(fā)現(xiàn)和心缺血的價值有限，其價值低于臨床癥狀、心電圖發(fā)現(xiàn)和心肌標(biāo)志物肌標(biāo)志物。l第二步根據(jù)癥狀、心電圖和心肌生化標(biāo)志物明第二步根據(jù)癥狀、心電圖和心肌生化標(biāo)志物明確診斷確診斷ACS。l第三步經(jīng)上述檢查，未發(fā)現(xiàn)明確病因、癥狀懷第三步經(jīng)上述檢查，未發(fā)現(xiàn)

18、明確病因、癥狀懷疑為疑為ACS，進(jìn)入，進(jìn)入ACS篩查流程。篩查流程。心肌標(biāo)志物心肌標(biāo)志物l目前診斷缺血性胸痛常用的心肌標(biāo)志物包括肌鈣蛋白目前診斷缺血性胸痛常用的心肌標(biāo)志物包括肌鈣蛋白(cTn)、肌、肌紅蛋白和肌酸激酶同工酶紅蛋白和肌酸激酶同工酶(CKMB mass)。l急性心肌梗死全球定義急性心肌梗死全球定義中建議應(yīng)用首選肌鈣蛋白作為心肌梗中建議應(yīng)用首選肌鈣蛋白作為心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)。凡肌鈣蛋白化驗值超過正常上限第死診斷標(biāo)準(zhǔn)。凡肌鈣蛋白化驗值超過正常上限第99百分位時提百分位時提示心肌損傷。示心肌損傷。l如果沒有條件檢測如果沒有條件檢測cTn，采用，采用CKMBmass 作為最佳替換指標(biāo)，作為最

19、佳替換指標(biāo)，診斷標(biāo)準(zhǔn)與診斷標(biāo)準(zhǔn)與cTn相同。相同。l肌鈣蛋白診斷心肌梗死需要系列檢測評價，肌鈣蛋白診斷心肌梗死需要系列檢測評價， cTn值升高且動態(tài)變值升高且動態(tài)變化提示心肌缺血損傷。在化提示心肌缺血損傷。在cTn升高但沒有動態(tài)變化或缺少心肌缺升高但沒有動態(tài)變化或缺少心肌缺血臨床證據(jù)時，應(yīng)尋找其他可能導(dǎo)致心肌壞死的病因。血臨床證據(jù)時，應(yīng)尋找其他可能導(dǎo)致心肌壞死的病因。可能導(dǎo)致心肌壞死的病因可能導(dǎo)致心肌壞死的病因l急性和慢性充血性心力衰竭、-腎功能衰竭、快速性或緩慢性心律失常、l急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病、肺栓塞和肺動脈高壓、心臟挫傷消融起搏復(fù)律、浸潤性心臟疾病(如淀粉樣變性和硬皮病)、炎性疾病(如心肌炎)、藥物毒性、主動脈夾層、肥厚型心肌病、甲狀腺功能減退、心尖球型綜合征、l橫紋肌溶解伴心肌損傷、敗血癥等嚴(yán)重全身性疾病等。超聲心動圖超聲心動圖l用于判斷患者心臟結(jié)構(gòu)和功能以及室壁運動。用于判斷患者心臟結(jié)構(gòu)和功能以及室壁運動。l可作為急性心肌缺血、肺動脈栓