1、亞臨床甲減亞臨床甲減2u定義u流行病學u病因u臨床特點u治療u篩查3u定義定義u流行病學u病因u臨床特點u治療u篩查亞臨床甲減又稱臨床前甲減或代償性甲減或亞臨床甲減又稱臨床前甲減或代償性甲減或輕微甲減輕微甲減血清游離甲狀腺素（血清游離甲狀腺素（FT4FT4）濃度在正常參考）濃度在正常參考范圍內，而血清促甲狀腺激素（范圍內，而血清促甲狀腺激素（TSHTSH）濃度）濃度超過正常參考范圍的上限超過正常參考范圍的上限, ,無明顯癥狀。無明顯癥狀。這種甲狀腺功能檢查的異常在人群中非常普這種甲狀腺功能檢查的異常在人群中非常普遍，已經在教科書和評論文章中廣泛討論過。遍，已經在教科書和評論文章中廣泛討論過。5

2、u定義u流行病學流行病學u病因u臨床特點u治療u篩查u患病率患病率: :1%1%到到10%10%年齡和性別年齡和性別隨年齡增加，隨年齡增加，6060歲的女性近歲的女性近20%20%男性男性0.2%-5.7%0.2%-5.7%，女性，女性1.2%-13.6%1.2%-13.6%6565歲以上，男性患病率增加且接近女性歲以上，男性患病率增加且接近女性u隨碘的大量攝入，患病率增加。隨碘的大量攝入，患病率增加。 u亞臨床甲減，2%-5%每年進展為臨床甲減。u60歲的亞甲減病人經過1年隨訪，18%進展為臨床甲減。u進展速度和基線TSH濃度成比例，且在伴有抗甲狀腺抗體者較高。uWhickham 研究20年

3、隨訪結果：基線TSH和抗甲狀腺抗體水平都較高的婦女發生臨床甲減的危險性增加（每年4.3%，或38倍于TSH水平正常和抗甲狀腺抗體陰性的婦女）單獨基線血清TSH水平增高或者單獨基線抗甲狀腺抗體陽性也會使發生明顯甲減的危險增加（分別為每年2.6%和2.1%）。 8u定義u流行病學u病因病因u臨床特點u治療u篩查u橋本氏甲狀腺炎：最常見u高碘飲食uGraves病放射性碘治療u頸部放射線接觸史u甲狀腺手術u長期鋰治療u服用抗甲狀腺藥u有甲狀腺疾病家族史、1型糖尿病、自身免疫性疾病史等都增加亞臨床甲減的可能性。l自發性亞臨床甲減在人群中是比較普遍自發性亞臨床甲減在人群中是比較普遍的，攝碘多的人更易罹患。

4、的，攝碘多的人更易罹患。l病人可以分為兩個主要的亞型：一部分病人可以分為兩個主要的亞型：一部分在血清中可以檢測到甲狀腺抗體（在血清中可以檢測到甲狀腺抗體（TPO-Ab/或或Tg-Ab），另一部分則不能檢測到。），另一部分則不能檢測到。10l甲狀腺抗體陽性的病人估計是自身免疫甲狀腺抗體陽性的病人估計是自身免疫性甲狀腺炎引起的性甲狀腺炎引起的l他們最可能發生進展性甲狀腺功能不全，他們最可能發生進展性甲狀腺功能不全，每年有每年有5-10%的患者從亞臨床狀態發展的患者從亞臨床狀態發展成明顯的甲狀腺功能減退。成明顯的甲狀腺功能減退。11l常見血清常見血清TSH升高而甲狀腺抗體陰性的升高而甲狀腺抗體陰性的

5、情況，其發病機制目前尚不清楚。情況，其發病機制目前尚不清楚。l這些患者可能患有以這些患者可能患有以T-細胞應答占優勢細胞應答占優勢的不同亞型的自身免疫性疾病。的不同亞型的自身免疫性疾病。12l尸檢發現有甲狀腺炎組織學改變的發生尸檢發現有甲狀腺炎組織學改變的發生率明顯高于在人群中血清標本的陽性率，率明顯高于在人群中血清標本的陽性率，然而其中可能還有其他發病機制。然而其中可能還有其他發病機制。l此亞型發展成明顯甲狀腺疾病的危險性此亞型發展成明顯甲狀腺疾病的危險性比較低一些（每年大約有比較低一些（每年大約有2%左右）。左右）。1314u定義u流行病學u病因u臨床特點臨床特點u治療u篩查u大多數無癥狀

6、u近30%的病人可有提示甲狀腺激素不足的癥狀u2336例亞臨床甲減患者的調查結果：皮膚干燥（28%）記憶力差（24%）思維緩慢（22%）肌肉無力（22%）乏力（18%）肌肉痙攣（17%）怕冷（15%）浮腫（12%）便秘（8%）聲音嘶啞（7%） u心肌功能受損：休息或運動時心肌收縮或舒張功能障礙明顯的運動相關性心搏出量、心臟射血分數和最大動脈流速的降低u心肌結構改變u肺功能：肺活量的下降缺氧的耐受性和氧攝入量的降低u感覺、運動神經元的損害周圍神經傳導速度減慢跟腱反射時間延長鐙骨反射異常u骨骼肌功能障礙運動期間血清肌酸磷酸激酶、乳酸水平升高肌電圖的異常u不孕：不孕：亞臨床甲減患者中22%出現不孕u

7、子代智力低下：子代智力低下：妊娠婦女輕微甲減可導致他們的甲功正常的后代智力發育減退。u25216例妊娠中期孕婦的血清標本中62例TSH輕微升高，所生兒童出生時均無甲減，7-9年后與124例配對對照組婦女所生兒童比較，在智力、語言表達、閱讀能力、學校表現和視力等15項指標方面均較對照組差，全部智商得分平均低于對照組7分，其中19%智商得分在85分以下，而對照組僅為5%。u輕微甲減的病人，血清總膽固醇、低密度脂蛋白（LDL）膽固醇升高，而高密度脂蛋白（HDL）膽固醇降低。以TSH10mU/L者LDL膽固醇升高明顯。u血清TSH水平升高1 mU/L，則女性血清總膽固醇濃度升高 0.09mmol/L（

8、3.5mg/dl），而男性升高0.16mmol/L（6.2mg/dl）。TSH在正常高限值，對血清脂質和脂蛋白也有不利影響。20u輕微甲減患者，甚至TSH處于正常高限值者，有內皮功能損害內皮功能損害的證據。u荷蘭鹿特丹1149名絕經后婦女的橫斷面隊列研究顯示，亞臨床甲減者發生動脈粥樣硬化和心肌梗塞病史約2倍于甲狀腺功能正常的對照組婦女，而且這一差別在經過體重指數、收縮期和舒張期血壓、吸煙狀況、總膽固醇和HDL膽固醇水平校正之后仍然存在。21u定義u流行病學u病因u臨床特點u治療治療u篩查l在在1986-20011986-2001年這段時間里，從年這段時間里，從Pub Med Pub Med 索

9、引中（限于標題和評論）查到索引中（限于標題和評論）查到1919篇關篇關于亞臨床甲減的文章，于亞臨床甲減的文章，8 8篇關于亞臨床甲篇關于亞臨床甲亢的文章（如在整個查閱領域中可查到亢的文章（如在整個查閱領域中可查到更多的文章）。更多的文章）。l主要討論有爭議的問題：有這種異常的主要討論有爭議的問題：有這種異常的患者需要不需要治療。患者需要不需要治療。2223l如果一個亞臨床甲狀腺疾病患者經充分如果一個亞臨床甲狀腺疾病患者經充分檢查和被正確告知關于這種疾病以及治檢查和被正確告知關于這種疾病以及治療方法后愿意治療，就應該給予治療。療方法后愿意治療，就應該給予治療。l不管病人是否選擇了治療，今后不管病

10、人是否選擇了治療，今后定期檢定期檢查查是很重要的。是很重要的。24l處理亞臨床甲狀腺疾病時應遵循以下各點。處理亞臨床甲狀腺疾病時應遵循以下各點。l1 幾個月后（比如幾個月后（比如3個月）復查以確定診斷。個月）復查以確定診斷。l2 從疾病分類學上確定疾病的亞型。從疾病分類學上確定疾病的亞型。l3 臨床癥狀和體征的情況。臨床癥狀和體征的情況。l4 其他危險因素和疾病的狀況，危險因素是其他危險因素和疾病的狀況，危險因素是否長期存在和預后的估計。否長期存在和預后的估計。l5 告訴患者有關疾病的情況，是接受治療還告訴患者有關疾病的情況，是接受治療還是隨訪觀察。是隨訪觀察。l6 遵循患者的決定。遵循患者的

11、決定。l7 隨訪。隨訪。25l短暫性血清短暫性血清TSHTSH異常在住院患者特別是在異常在住院患者特別是在嚴重疾病患者中，并且在疾病恢復期的嚴重疾病患者中，并且在疾病恢復期的一段時間里是常見的。一段時間里是常見的。l這可能是疾病本身或藥物治療導致的。這可能是疾病本身或藥物治療導致的。l在這種情況下不能診斷亞臨床甲狀腺疾在這種情況下不能診斷亞臨床甲狀腺疾病，也不能開始治療。病，也不能開始治療。26l通常亞臨床甲狀腺疾病的病因和明顯甲通常亞臨床甲狀腺疾病的病因和明顯甲狀腺疾病的病因相同，治療的方法也相狀腺疾病的病因相同，治療的方法也相同。同。l就象明顯的甲狀腺疾病一樣，在開始終就象明顯的甲狀腺疾病

12、一樣，在開始終身藥物治療或給予損傷性治療之前，評身藥物治療或給予損傷性治療之前，評價暫時性狀態的可能性是很重要的。價暫時性狀態的可能性是很重要的。27l放射性碘治療和甲狀腺外科手術治療后放射性碘治療和甲狀腺外科手術治療后的第一年期間，亞臨床甲狀腺功能異常的第一年期間，亞臨床甲狀腺功能異常是常見的，不用給予終身性或長期治是常見的，不用給予終身性或長期治療。療。28l了解到疾病有進展的危險性，因此必須了解到疾病有進展的危險性，因此必須定期復查，特別是對于那些尚未治療的定期復查，特別是對于那些尚未治療的患者。患者。l另一方面我們不認為疾病有進展的危險另一方面我們不認為疾病有進展的危險性就應早期開始治

13、療。性就應早期開始治療。l患者目前的狀況應該是決定是否治療的患者目前的狀況應該是決定是否治療的主要依據。主要依據。l如果目前的狀況沒有嚴重到要早期開始如果目前的狀況沒有嚴重到要早期開始治療，那么將在發現有病情進展時才開治療，那么將在發現有病情進展時才開始。始。29l不管現在是否進行治療都要進行隨訪。不管現在是否進行治療都要進行隨訪。l如果早期治療能阻止甲狀腺功能衰退的如果早期治療能阻止甲狀腺功能衰退的進展，并且能穩定甲狀腺功能的部分生進展，并且能穩定甲狀腺功能的部分生理調節狀態，這將是早期治療的重要理理調節狀態，這將是早期治療的重要理由。由。l應用應用T4替代治療后常可見到甲狀腺抗體替代治療后

14、常可見到甲狀腺抗體水平的下降，但是這方面尚缺少臨床相水平的下降，但是這方面尚缺少臨床相關的對照研究。關的對照研究。30l1 在亞臨床甲狀腺疾病中血清在亞臨床甲狀腺疾病中血清TSH的的變化不能完全代償甲狀腺功能，在個別變化不能完全代償甲狀腺功能，在個別病人中，外周甲狀腺激素的作用并不正病人中，外周甲狀腺激素的作用并不正常。常。l 2亞臨床甲狀腺疾病可伴有其他器官的亞臨床甲狀腺疾病可伴有其他器官的功能受損，而治療甲狀腺功能紊亂可以功能受損，而治療甲狀腺功能紊亂可以逆轉這種損害。逆轉這種損害。l 3亞臨床甲狀腺疾病可能增加發生各種亞臨床甲狀腺疾病可能增加發生各種嚴重功能紊亂的長期危險。嚴重功能紊亂的

15、長期危險。31l4亞臨床甲狀腺疾病的治療一般不復雜，亞臨床甲狀腺疾病的治療一般不復雜，而且，與觀察對照一樣，控制疾病負擔而且，與觀察對照一樣，控制疾病負擔的費用也不貴。的費用也不貴。l5大多數類型亞臨床甲狀腺疾病自發性大多數類型亞臨床甲狀腺疾病自發性消除的可能性很小。消除的可能性很小。l6在妊娠期間母親甲狀腺功能受損增加在妊娠期間母親甲狀腺功能受損增加胎兒的危險性。胎兒的危險性。32l1 相當大的比例的患者雖經治療但并相當大的比例的患者雖經治療但并沒感到健康狀況比以前更好。沒感到健康狀況比以前更好。l2 治療通常將涉及終身服藥（亞臨床治療通常將涉及終身服藥（亞臨床甲減）。甲減）。l3 治療可以

16、引起明顯的副作用（亞臨治療可以引起明顯的副作用（亞臨床甲亢）。床甲亢）。l4 亞臨床甲狀腺疾病的長期危險可能亞臨床甲狀腺疾病的長期危險可能取決于其它危險因素，在一些亞型患者取決于其它危險因素，在一些亞型患者中其危險度是比較低的。中其危險度是比較低的。33l5 需要大量的研究來明確這種疾病的需要大量的研究來明確這種疾病的重要性及相關的危險性以及長期治療的重要性及相關的危險性以及長期治療的益處。益處。l6 亞臨床甲狀腺疾病非常普遍，對如亞臨床甲狀腺疾病非常普遍，對如此普遍的功能紊亂，在治療合法化之前此普遍的功能紊亂，在治療合法化之前應由充分的證據證明治療的必要性。應由充分的證據證明治療的必要性。3

17、4l甲狀腺激素替代療法可以直接依照治療甲狀腺激素替代療法可以直接依照治療明顯甲減的規則明顯甲減的規則,可以通過調整可以通過調整T4的劑量的劑量使血清使血清TSH正常化。正常化。lTSH參考值的范圍根據測定方法和相關參考值的范圍根據測定方法和相關人群可能有所不同。人群可能有所不同。35l在丹麥的人口調查中，既往無甲狀腺疾在丹麥的人口調查中，既往無甲狀腺疾病史、超聲和病史、超聲和TPO-Ab檢測正常的人群，檢測正常的人群，95%的參考范圍是的參考范圍是0.4-3.6mU/l。l通常實驗室參考范圍較大，常取通常實驗室參考范圍較大，常取4或或5mU/l為上限，大于此值可診斷亞臨床甲為上限，大于此值可診

18、斷亞臨床甲減。減。l在治療期間在治療期間T4經小劑量的調整，把經小劑量的調整，把TSH穩定在穩定在0.8-2.5mU/l之間，以后每年對甲之間，以后每年對甲狀腺功能進行調控，得到終身控制。狀腺功能進行調控，得到終身控制。36l亞臨床甲減和亞臨床甲亢是沒有明確定亞臨床甲減和亞臨床甲亢是沒有明確定義的功能性異常，但輕到中度甲狀腺功義的功能性異常，但輕到中度甲狀腺功能衰退或功能亢進和明顯甲狀腺疾病有能衰退或功能亢進和明顯甲狀腺疾病有連續性。連續性。37l很多亞臨床甲減的患者沒有疾病的明顯癥狀很多亞臨床甲減的患者沒有疾病的明顯癥狀和體征，并且感覺不到用和體征，并且感覺不到用T4治療后有什么不治療后有什

19、么不同。同。l但有但有1/4-1/2的患者在血清的患者在血清TSH調節到正常后調節到正常后健康的總體狀況改善了，客觀測試表明記憶健康的總體狀況改善了，客觀測試表明記憶功能也改善了。功能也改善了。l經過治療后致動脈粥樣硬化的危險因素也有經過治療后致動脈粥樣硬化的危險因素也有輕微的改善輕微的改善l最近，在老年女性的人口調查中顯示，亞臨最近，在老年女性的人口調查中顯示，亞臨床甲減可能是心肌梗塞的一個獨立危險因素，床甲減可能是心肌梗塞的一個獨立危險因素，其嚴重性與高血壓、血脂過多癥、吸煙和糖其嚴重性與高血壓、血脂過多癥、吸煙和糖尿病相同。尿病相同。lT4替代治療幾乎沒有什么副作用。替代治療幾乎沒有什么

20、副作用。38l治療后需要長期性的隨訪。治療后需要長期性的隨訪。一些患者不一些患者不情愿接受長期的治療，在這類病例中，情愿接受長期的治療，在這類病例中，應從生化檢驗和臨床表現上對甲狀腺狀應從生化檢驗和臨床表現上對甲狀腺狀態以及其他危險因素依據病情而進行監態以及其他危險因素依據病情而進行監控。控。39u總體情況改善總體情況改善：有1/4-1/2的患者在血清TSH調節到正常后健康的總體情況改善了。u認知或記憶改善認知或記憶改善：甲狀腺素治療前后對認知功能或記憶進行了評價，都發現了輕度但有統計學意義的改善。u癥狀改善癥狀改善：三項隨機安慰劑對照的亞甲減治療研究，兩項報道甲減癥狀有明顯改善，而第三項則發

21、現治療沒有益處，其治療后平均血清TSH水平(4. 6mU/L)仍處于正常高限。兩項小規模安慰劑對照試驗l一項研究入選的婦女TSH基線水平在5-10mU/L者和安慰劑組相比，甲狀腺素治療對于癥狀沒有影響癥狀l另一項研究中，平均血清促甲狀腺激素基線水平為12 .7mU/L 的婦女經治療可以明顯的改善癥狀。 u亞臨床甲減患者用L-T4治療S心臟收縮能力、舒張功能改善，心肌結構恢復正常S肺活量增加，缺氧的耐受性和氧攝入量均增加S神經傳導速度和肌肉功能恢復S因輕微甲減而繼發不孕的患者，治療后恢復生育功能u孕期輕微甲減患者用L-T4治療對所生子女遠期智力發育有重要作用l薈萃分析：亞甲減患者用L-T4治療，平均總膽固醇水平下降約7.9mg/dl（0.2mmol/L），LDL膽固醇水平下降約10mg/dl（0.26mmol/L），HDL膽固醇的變化在各項研究中不同，并且沒有統計學意義。l血清平均TSH水平在22mU/L的輕微甲減患者經過L-T4治療后脂蛋白-a LP（a）明顯降低。l血清TSH水平10mU/L的亞臨床甲減患者，經甲狀腺素替代治療后膽固醇水平沒有降低。l用L-T4補充后，當TSH從正常高限降到低值時，血清膽固醇水平改善。l亞臨床甲亢，其在用L-T4治療的個體中可達4%-21%。lTSH水平10mU/L：沒有癥狀,也沒有甲狀腺腫, 隨訪或治療有癥