1、 2017 ESC 冠狀動脈疾病冠狀動脈疾病DAPT指南更新指南更新 2017 ESC DAPT指南的重要更新指南的重要更新 Valgimigli M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 148. doi:10.1093/eurheartj/ehx419計劃行PCI時，應接受P2Y12抑制劑預治療使用質子泵抑制劑(PPI)降低消化道出血風險需停用P2Y12抑制劑的擇期手術應在1個月后進行替格瑞洛應在擇期手術前3天停用如果出血風險高于缺血風險，雙聯抗栓治療可以替代三聯抗栓治療推薦的變化推薦的變化之前之前2017使用口服抗凝藥的患者可以考慮在12個月后

2、停用抗血小板藥物不推薦常規使用血小板功能檢測指導治療2017新推薦新推薦在DAPT期間出現活動性出血，應重新調整DAPT用藥種類和治療時長應動態評估和調整DAPT最初計劃的維持時間置入支架的ACS患者PRECISE-DAPT評分25分時，可在P2Y12抑制劑治療6個月后停用應用藥物球囊的SCAD患者可以維持DAPT 6個月推薦侵入治療的NSTE-ACS患者早期應用替格瑞洛/氯吡格雷若心梗12個月后依然維持DAPT，P2Y12抑制劑優先選擇替格瑞洛60mg bid新新/修訂概念修訂概念金屬支架和金屬支架和DAPT時長時長P2Y12抑制劑之間的換藥抑制劑之間的換藥應用風險評分指導確定應用風險評分指

3、導確定DAPT時長時長- PRECISE DAPT評分- DAPT評分特殊內容特殊內容- 復雜PCI的確定- 對OAC和APT不利的內容- 根據性別和特殊人群的推薦未置入支架患者的未置入支架患者的DAPT時長時長- 藥物治療- CABG和心臟手術抗凝和抗凝和DAPT- 急性期和長期- 劑量PCI：經皮冠狀動脈介入治療；DAPT：雙聯抗血小板治療；SCAD：穩定性冠狀動脈疾病；NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠脈綜合征；OAC：口服抗凝藥；APT：抗血小板治療； CABG：冠狀動脈旁路移植術 指南更新的證據基礎：指南更新的證據基礎：歷時歷時21年，年，35項項RCT，超過，超過225,000

4、例患者數據例患者數據Valgimigli M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 148. doi:10.1093/eurheartj/ehx419阿司匹林阿司匹林噻氯吡啶噻氯吡啶氯吡格雷氯吡格雷普拉格雷普拉格雷替格瑞洛替格瑞洛DAPT時長發表的年份圓的大小代表樣本的大小圓周顏色代表研究對象人群的類型置入支架時有多種臨床表現臨床表現為急性冠脈綜合征DAPT用于有心梗史的患者DAPT用于一級預防圖例2千人5千人1萬人2萬人RCT：隨機對照試驗；DAPT：雙聯抗血小板治療 新指南討論的重點內容新指南討論的重點內容 DAPT 獲益與風險評估獲益與風險評估

5、 P2Y12受體抑制劑的藥物選擇和初始給藥時機受體抑制劑的藥物選擇和初始給藥時機 口服口服P2Y12受體抑制劑的換藥問題受體抑制劑的換藥問題 不同診斷、不同治療策略的不同診斷、不同治療策略的DAPT問題問題 PCI術后擇期非心臟手術的術后擇期非心臟手術的DAPT管理管理 降低降低DAPT出血風險的策略及出血后的處理出血風險的策略及出血后的處理Valgimigli M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 148. doi:10.1093/eurheartj/ehx419 DAPT的獲益和風險的獲益和風險because continued antipl

6、atelet therapy is also associated with increased bleeding risk, it is necessary because continued antiplatelet therapy is also associated with increased bleeding risk, it is necessary to weigh this risk against the potential benefit.to weigh this risk against the potential benefit. 由于持續抗血小板治療與增加的出血風

7、險相關，因此有必要由于持續抗血小板治療與增加的出血風險相關，因此有必要將這一風險與潛在獲益進行比較將這一風險與潛在獲益進行比較1獲益獲益1風險風險1*在在 PLATO 研究中觀察到降低心血管死亡的顯著獲益研究中觀察到降低心血管死亡的顯著獲益1 ： PLATO： ACS患者中，替格瑞洛患者中，替格瑞洛90mg治療治療12個月較氯吡格雷顯著降低心血管死亡率個月較氯吡格雷顯著降低心血管死亡率21%（P=0.001）21.Valgimigli M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 148. doi:10.1093/eurheartj/ehx419（Web

8、 Addenda）2.Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045-1057.降低支架血栓降低支架血栓降低自發心梗降低自發心梗降低心血管死亡降低心血管死亡*增加出血增加出血DAPT：雙聯抗血小板治療；ACS：急性冠脈綜合征 指南推薦使用指南推薦使用PRECISE-DAPT和和DAPT評分評分評估風險評估風險/獲益，確定雙抗療程獲益，確定雙抗療程Valgimigli M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 148. doi:10.1093/eurheartj/ehx419PRECISE-DAPT評分評

9、分DAPT評分評分冠脈支架置入后DAPT持續治療12個月無事件后評估時間分值計算分值范圍評估的雙抗療程短期DAPT（3-6個月）vs.標準/長期DAPT（12-24個月）標準DAPT（12個月）vs.長期DAPT（30個月）HBWBC年齡CrCI出血史對應分值年齡吸煙糖尿病心梗發病PCI史或心梗史紫杉醇藥物洗脫支架支架直徑3mmCHF或LVEF30%靜脈支架0100分-210分進行決策的閾值建議分值25短期DAPT分值25標準/長期DAPT分值2長期DAPT分值1年前)有二次自發性心梗、冠脈造影證實多支冠脈病變、慢性非終末期腎功能不全(CrCl1年前)有二次自發性心梗、冠脈造影證實多支冠脈病變

10、、糖尿病(需接受藥物治療)、慢性非終末期腎功能不全(CrCl60 mL/min)、年齡65歲。隨機接受替格瑞洛60mg bid、倍林達90mg bid或安慰劑治療，所有患者均同時接受阿司匹林75-150mg qd治療。中位隨訪時間33個月。主要療效終點：心血管死亡、心梗或卒中。主要安全性終點：TIMI主要出血。替格瑞洛90mg適應癥為急性冠脈綜合征患者治療12個月，替格瑞洛90mg未被批準用于12個月后的治療。 PEGASUS研究：研究：替格瑞洛替格瑞洛60mg延長治療延長治療不增加不增加致死性出血或顱內出血風險致死性出血或顱內出血風險盡管替格瑞洛盡管替格瑞洛60mg增加了增加了TIMI主要出

11、血，但未增加致死性出血或顱內出血主要出血，但未增加致死性出血或顱內出血TIMI主要出血TIMI輕微出血致死性出血或顱內出血顱內出血致死性出血P0.001P=NSP=NSP=NSP12個月個月推薦等級推薦等級IIb CSCAD藥物治療藥物治療高出血風險否是12個月個月DAPT推薦等級推薦等級I A1個月個月DAPT推薦等級推薦等級IIa C或或DAPT12個月個月推薦等級推薦等級IIb B無DAPT指征，除非伴隨或之前存在DAPT指征DAPT：雙聯抗血小板治療；PCI：經皮冠狀動脈介入治療；CABG：冠狀動脈旁路移植術；SCAD：穩定性冠狀動脈疾病；ACS：急性冠脈綜合征；DES：藥物洗脫支架；

12、BMS：裸金屬支架；DCB：要無涂層球囊SCADACS 支架相關再發缺血事件的高風險特征支架相關再發缺血事件的高風險特征之前足量抗血小板治療情況下發生過支架血栓僅存的一支通暢冠脈血管置入支架彌漫性多支血管病變，尤其是糖尿病患者中置入至少3個支架慢性腎臟疾病（如內生肌酐清除率60mm慢性完全性閉塞病變（CTO）的治療Valgimigli M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 148. doi:10.1093/eurheartj/ehx419 新指南討論的重點內容新指南討論的重點內容 DAPT 獲益與風險評估獲益與風險評估 P2Y12受體抑制劑的藥物

13、選擇和初始給藥時機受體抑制劑的藥物選擇和初始給藥時機 口服口服P2Y12受體抑制劑的換藥問題受體抑制劑的換藥問題 不同診斷、不同治療策略的不同診斷、不同治療策略的DAPT問題問題 PCI術后擇期非心臟手術的術后擇期非心臟手術的DAPT管理管理 降低降低DAPT出血風險的策略及出血后的處理出血風險的策略及出血后的處理Valgimigli M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 148. doi:10.1093/eurheartj/ehx419 接受擇期手術患者停用接受擇期手術患者停用DAPT和恢復和恢復DAPT時間時間Valgimigli M, et

14、 al. European Heart Journal (2017) 0, 148. doi:10.1093/eurheartj/ehx419氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷替格瑞洛替格瑞洛替格瑞洛替格瑞洛2普拉格雷普拉格雷普拉格雷普拉格雷2阿司匹林阿司匹林1停用停用P2Y12抑制劑的最少天數抑制劑的最少天數手術后時間手術后時間預期平均血小板功能恢復時間預期平均血小板功能恢復時間1 決定停用阿司匹林時應考慮到外科手術出血風險的個體差異決定停用阿司匹林時應考慮到外科手術出血風險的個體差異2 不需要口服抗凝藥的患者中不需要口服抗凝藥的患者中DAPT：雙聯抗血小板治療外科術前停用外科術前停用P2Y1

15、2抑制劑，替格瑞洛應在術前至少抑制劑，替格瑞洛應在術前至少3天停用，氯吡天停用，氯吡格雷應在術前至少格雷應在術前至少5天停用，普拉格雷應在術前至少天停用，普拉格雷應在術前至少7天停用天停用IIaB 新指南討論的重點內容新指南討論的重點內容 DAPT 獲益與風險評估獲益與風險評估 P2Y12受體抑制劑的藥物選擇和初始給藥時機受體抑制劑的藥物選擇和初始給藥時機 口服口服P2Y12受體抑制劑的換藥問題受體抑制劑的換藥問題 不同診斷、不同治療策略的不同診斷、不同治療策略的DAPT問題問題 PCI術后擇期非心臟手術的術后擇期非心臟手術的DAPT管理管理 降低降低DAPT出血風險的策略及出血后的處理出血風

16、險的策略及出血后的處理Valgimigli M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 148. doi:10.1093/eurheartj/ehx419 指南對降低指南對降低DAPT出血風險的推薦出血風險的推薦*雖然使用PPI不增加心血管事件風險的證據是有奧美拉唑研究獲得，基于藥物-藥物相互作用研究，奧美拉唑和艾美拉唑似乎具有最高傾向的臨床藥物相互作用，而泮托拉唑和雷貝拉唑的藥物相互作用傾向最低Valgimigli M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 148. doi:10.1093/eurheart

17、j/ehx419推薦如果術者是經橈動脈的專業術者，推薦經橈動脈而非股動脈接受DAPT治療的患者，推薦阿司匹林日劑量75-100mg推薦推薦DAPT治療聯用治療聯用PPI*不推薦擇期支架置入前后常規行血小板功能檢查來調整抗血小板治療從從IIa類提升為類提升為I類推薦類推薦DAPT：雙聯抗血小板治療；PPI：質子泵抑制劑 與股動脈路徑相比，橈動脈路徑顯著降低與股動脈路徑相比，橈動脈路徑顯著降低ACS患者嚴重患者嚴重出血和心血管事件風險出血和心血管事件風險Valgimigli M et al. Lancet. 2015;385:2465-76MATRIX研究：隨機、多中心、優效性試驗，入選8404例

18、ACS患者，隨機分為經橈動脈（n=4197）或股動脈（n=4207）入路行冠脈造影和PCI。主要終點：30天主要不良心血管事件（死亡、心梗或卒中）和凈不良臨床事件（主要不良心血管事件或BARC非CABG相關主要出血）全因死亡、心梗、卒中全因死亡、心梗、卒中RR 0.85；95%CI 0.74-0.99；P=0.0307累積發生率（%）隨機后時間（天）8.8%10.3%全因死亡、心梗、卒中、全因死亡、心梗、卒中、BARCBARC定義的出血定義的出血3 3或或5 5級級隨機后時間（天）累積發生率（%）RR 0.83；95%CI 0.73-0.96；P=0.00929.8%11.7%股動脈股動脈橈動

19、脈橈動脈股動脈股動脈橈動脈橈動脈ACS：急性冠脈綜合征；BARC：出血學術研究聯合會；HR：風險比；CI：置信區間 DAPT+/-OAC治療期間的出血管理治療期間的出血管理輕微出血輕微出血任何無需藥物干預或進一步評估的出血如：皮膚淤血或瘀斑、患者自行處理的鼻出血、非常小的結膜出血 持續持續 DAPT 治療治療Valgimigli M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 148. doi:10.1093/eurheartj/ehx419DAPT：雙聯抗血小板治療； OAC：口服抗凝血藥物考慮持續 OAC 或隔次用藥讓患者放心識別可能的預防策略并與患者

20、討論告訴患者藥物依從性的重要意義DAPT管理OAC管理一般管理圖例 DAPT+/-OAC治療期間的出血管理治療期間的出血管理小出血小出血任何需要醫療照顧但無需住院的出血如：無法自我解決的鼻出血、中度結膜出血、無明顯失血的泌尿生殖道出血或上/下消化道出血、輕微咳血 持續持續 DAPT 治療治療考慮縮短DAPT療程或換用低效能P2Y12抑制劑（如從替格瑞洛/普拉格雷換為氯吡格雷），尤其再次發生出血時Valgimigli M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 148. doi:10.1093/eurheartj/ehx419DAPT：雙聯抗血小板治療；

21、 OAC：口服抗凝血藥物；PPI：質子泵抑制劑；INR：國際標準化比值；NOAC：新型口服康寧血藥物識別與出血相關的并發癥（如消化性潰瘍、痔瘡、腫瘤）并進行可能的治療如果之前未使用PPI，加用PPI告訴患者藥物依從性的重要意義DAPT管理OAC管理一般管理圖例考慮停用OAC或使用OAC逆轉劑直至出血控制，除非極高危血栓風險如果有臨床指征一周內再啟動治療。考慮Vit.K拮抗劑目標INR值2.0-2.5，除非有考慮使用NOAC最低有效劑量的指征（如機械性心臟瓣膜或心臟輔助裝置）接受三聯治療者考慮改為雙聯治療，優選氯吡格雷+OAC使用雙聯治療者，考慮停用抗血小板治療 DAPT+/-OAC治療期間的出

22、血管理治療期間的出血管理中度出血中度出血任何出血導致血紅蛋白丟失3g/dl和/或需要住院，血流動力學穩定，不會快速進展如：泌尿生殖道出血或上/下消化道出血失血顯著，需要輸血使用使用SAPT 治療，優選治療，優選P2Y12抑制劑，尤其在上消抑制劑，尤其在上消化出血患者化出血患者認為安全后盡快恢復認為安全后盡快恢復DAPT考慮縮短DAPT療程或換用低效能P2Y12抑制劑，尤其再次發生出血時Valgimigli M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 148. doi:10.1093/eurheartj/ehx419DAPT：雙聯抗血小板治療； OAC：

23、口服抗凝血藥物；SAPT：單藥抗血小板治療；PPI：質子泵抑制劑三聯治療者考慮減為雙聯治療，優選氯吡格雷+OAC發生胃腸道出血時考慮靜脈滴注PPI識別與出血相關的并發癥（如消化性潰瘍、痔瘡、腫瘤）并進行可能的治療告訴患者藥物依從性的重要意義DAPT管理OAC管理一般管理圖例 DAPT+/-OAC治療期間的出血管理治療期間的出血管理危及生命的出血危及生命的出血嚴重的活動性出血致患者生命立即處于危險中嚴重的活動性出血致患者生命立即處于危險中嚴重出血嚴重出血任何嚴重的活動性出血致患者生命立即處于危險中任何嚴重的活動性出血致患者生命立即處于危險中如：嚴重泌尿生殖系統、呼吸道或上/下消化道出血如：大量明

24、顯泌尿生殖系統、呼吸道或上/下消化道出血，活動性顱內，脊髓或眼內出血，或導致血液動力學不穩定的任何出血立即停用所有抗栓藥物一旦出血停止，再次評估需要一旦出血停止，再次評估需要DAPT還是還是SAPT，SAPT優選優選P2Y12抑制劑，尤其在上消抑制劑，尤其在上消化道出血的患者中化道出血的患者中停用OAC或使用OAC逆轉劑低血壓時給予補液不管血紅蛋白值是多少，考慮紅細胞輸注血小板輸注發生胃腸道出血時，考慮靜脈滴注PPI如果可能，緊急手術或內鏡治療出血源 考慮停用DAPT，繼續SAPT，優選P2Y12抑制劑，尤其在上消化道出血的患者中 治療后持續出血或無法治療時，考慮停用所有抗栓藥物 一旦出血停止

25、，再次評估需要一旦出血停止，再次評估需要DAPT還是還是SAPT治療，優選治療，優選P2Y12抑制劑，抑制劑，尤其在上消化道出血的患者中尤其在上消化道出血的患者中 再次啟動DAPT后，考慮縮短DAPT療程或換用低效能P2Y12抑制劑（如從替格瑞洛/普拉格雷換為氯吡格雷），尤其再次發生出血時 考慮停用OAC或使用OAC逆轉劑直至出血控制，除非血栓風險巨大（如二尖瓣機械性心臟瓣膜、心臟輔助裝置） 如果有臨床指征一周內再啟動治療。考慮Vit.K拮抗劑目標INR值2.0-2.5，除非有考慮使用NOAC最低有效劑量的指征（如機械性心臟瓣膜或心臟輔助裝置） 接受三聯治療者考慮改為氯吡格雷+OAC雙聯治療，

26、患者使用雙聯治療時，如果認為安全可考慮停用抗血小板治療 發生胃腸道出血時，考慮靜脈滴注PPI 血紅蛋白7.8g/dl時，考慮輸注紅細胞 考慮輸注血小板 如果可能，緊急手術或內鏡治療出血源Valgimigli M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 148. doi:10.1093/eurheartj/ehx419DAPT管理OAC管理一般管理圖例DAPT：雙聯抗血小板治療； OAC：口服抗凝血藥物； SADP：單藥抗血小板治療；PPI：質子泵抑制劑；INR：國際標準化比值；NOAC：新型抗凝血藥物 總結總結 DAPT風險風險/獲益評估：獲益評估：置