1、神經外科病例討論神經外科神經外科討論目的掌握腦干出血的病情觀察，急救處理掌握腦干出血的病情觀察，急救處理探討神經外科合并糖尿病患者的護理探討神經外科合并糖尿病患者的護理分析腦干出血的臨床癥狀與體征分析腦干出血的臨床癥狀與體征探討危重患者護理中的重點、難點；探討危重患者護理中的重點、難點；解決年輕護士在危重癥患者護理中遇解決年輕護士在危重癥患者護理中遇到的問題到的問題病例匯報 19床床 孔祥倫孔祥倫，男，男，57歲，歲，“因因突發左側肢體活動不靈、言語突發左側肢體活動不靈、言語不清半小時不清半小時”診為腦干出血于診為腦干出血于2013年年3月月19日入院。日入院。既往史 有高血壓病史有高血壓病史

2、15年，口服硝苯地年，口服硝苯地平緩釋片，控制不良。平緩釋片，控制不良。 有糖尿病病史有糖尿病病史20余年，口服余年，口服 保健保健品類藥物及皮下注射胰島素品類藥物及皮下注射胰島素30R控控制血糖，近期血糖控制在制血糖，近期血糖控制在12-13mmolL。 患有乙型病毒性肝炎患有乙型病毒性肝炎10余年，未經余年，未經診治。診治。病例匯報 入院查體：T36.，P84次/分，R21次/分 ，BP19598mmHg。 入院時患者神志恍惚，精神差，雙側瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反應靈敏，言語不清，左側肢體肌張力增高，肌力0級，右側肢體肌力、肌張力正常。GCS評分12分，E3V3M6。入院后處理 立

3、即給予抬高床頭立即給予抬高床頭30，禁飲食、吸氧，禁飲食、吸氧3升升分、置尿管、心電監測、保持呼吸道通暢、分、置尿管、心電監測、保持呼吸道通暢、建立靜脈通路遵醫囑用藥（止血、降壓、建立靜脈通路遵醫囑用藥（止血、降壓、健腦藥物）。健腦藥物）。 醫囑通知病危，根據病情監測生命體征及醫囑通知病危，根據病情監測生命體征及準確記錄出入量（準確記錄出入量（3月月25日停）。日停）。 遵醫囑監測晨起及睡前指尖血糖，遵醫囑監測晨起及睡前指尖血糖，3月月27日日改為測餐前指尖血糖改為測餐前指尖血糖入院后處理 3月21日給予置胃管，鼻飼瑞代1500mlqd；3月27日改為鼻飼混合奶300ml中間加水200ml 3

4、月22日給予行氣管切開術 3月25日起給予胰島素微量泵泵入，3月27日停止，改為胰島素30R4單位3餐前皮下注射、6單位10pm皮下注射 相關檢查相關檢查 入院入院時時CT：腦干內偏右后方見團片：腦干內偏右后方見團片狀高密度病變，邊界欠清，大小約狀高密度病變，邊界欠清，大小約2.71.8cm入院CT相關檢查相關檢查 3月月21日復查頭顱日復查頭顱CT：腦干區高密度血腫：腦干區高密度血腫較前范圍略增大，密度增濃，周圍水腫形較前范圍略增大，密度增濃，周圍水腫形成不明顯，中線結構居中，其它同前片。成不明顯，中線結構居中，其它同前片。3月21日CT相關檢查相關檢查 20號： 乙肝六項定性：乙肝六項定性

5、：乙肝表面抗原（）、乙乙肝表面抗原（）、乙肝肝e抗體（）、乙肝核心抗體（）、乙抗體（）、乙肝核心抗體（）、乙型肝炎病毒外膜蛋白前型肝炎病毒外膜蛋白前sl抗原（）。抗原（）。 血糖：血糖：11.12mmolL 尿沉渣定量：尿沉渣定量：白細胞：白細胞：417.79uL；紅細；紅細 胞胞235.94uL不排除感染可能。不排除感染可能。相關檢查22號：血糖血糖13.53mmol/L；血氣分析示：氧分壓：血氣分析示：氧分壓：68mmHg糖化血紅蛋白：糖化血紅蛋白：8.3%（參考值：（參考值：4.5-6.3）C反應蛋白：反應蛋白：38mgL相關檢查26日糖化血紅蛋白：8.4%（參考值：4.5-6.3）血糖

6、：11.1mmolLC反應蛋白：106mgL鉀：3.4mmolL鈉：150mmolL相關檢查27日痰培養示肺炎克雷伯菌感染現患者情況 現患者神志恍惚，雙瞳孔等大等圓，直徑3mm，光反應靈敏，呼吸平穩，氣管切開固定通暢，痰液較多，為黃色粘痰，胃管固定通暢，鼻飼后無返流及嗆咳，左側肢體肌力0級，右側肢體肌力正常。 患者血壓一直較高，間斷臨時給予硝酸甘油入液靜滴,血壓波動于137-185/57-89mmHg。 近日體溫波動于37.2-38.5。 指尖血糖波動于6.9-18.3mmol/L現存護理診斷現存護理診斷顱內壓增高：與疾病有關清理呼吸道無效：與腦損傷后咳嗽吞咽反射減弱有關感染：與機體抵抗力下降

7、有關體溫過高：與體溫調節中樞受損有關營養失調：與不能經口進食有關現存護理診斷現存護理診斷 生活自理能力喪失：與偏癱臥床有關 有壓瘡的危險：與偏癱臥床有關 有廢用綜合癥的危險：與偏癱臥床有關護理診斷護理診斷潛在并發癥潛在并發癥1、腦疝、腦疝2、低血糖、低血糖3、深靜脈血栓形成、深靜脈血栓形成4、誤吸、誤吸5、消化道出血、消化道出血6、腦水腫、腦水腫現給予的治療措施 鼻飼混合奶300mlq6h中間加水200ml 持續給予心電監護、吸氧3升分 氣管切開護理 持續導尿連無菌袋 三餐前監測指尖血糖、胰島素30R皮下注射 霧化吸入q6h 20%甘露醇250ml靜滴q8h用于脫水、降顱壓現給予的治療措施 納

8、洛酮靜滴用于促醒治療 鹽酸氨溴索靜滴用于化痰 奧美拉唑靜滴用于保護胃黏膜 神經節苷脂、能量合劑靜滴用于健腦治療 口服藥：依那普利、雙克、尼群地平用于降壓治療.現在給予的護理措施現在給予的護理措施體位體位: :抬高床頭抬高床頭15-3015-30，保持頭與脊柱同一，保持頭與脊柱同一直線、避免過伸過屈。直線、避免過伸過屈。病情觀察和記錄病情觀察和記錄: :觀察記錄病人的意識、瞳觀察記錄病人的意識、瞳孔、生命體征、神經系統體征。孔、生命體征、神經系統體征。氣道護理氣道護理：按需濕化；吸痰：按需濕化；吸痰prnprn；翻身叩背；翻身叩背q2hq2h；遵；遵醫囑霧化吸入醫囑霧化吸入q6hq6h；保持氣管

9、切開處敷料清潔干燥；保持氣管切開處敷料清潔干燥等。等。護理措施護理措施 飲食護理：飲食護理：按時鼻飼，按時鼻飼，鼻飼時抬高床頭，鼻飼時抬高床頭，鼻飼前做好準備工作，鼻飼前后鼻飼前做好準備工作，鼻飼前后30分鐘盡分鐘盡量不更換體位及吸痰。量不更換體位及吸痰。 基礎護理：基礎護理：口腔護理口腔護理bid；會陰擦洗；會陰擦洗bid；定時翻身，給予皮膚護理；按需更換衣物，定時翻身，給予皮膚護理；按需更換衣物，保持床單位清潔；給予排泄護理；保持床單位清潔；給予排泄護理；并發癥的預防和護理 壓瘡壓瘡: :保持皮膚清潔干燥，每兩小時保持皮膚清潔干燥，每兩小時翻身，注意骶尾部、足跟、耳廓等骨翻身，注意骶尾部、

10、足跟、耳廓等骨隆突處。隆突處。 并發癥的預防和護理 肺部感染肺部感染: :定期翻身拍背，保持呼吸道通定期翻身拍背，保持呼吸道通暢，防止嘔吐誤吸。暢，防止嘔吐誤吸。 廢用綜合征廢用綜合征: :保持肢體功能位，防止足下保持肢體功能位，防止足下垂。每日垂。每日2-32-3次被動活動四肢關節及肌肉按次被動活動四肢關節及肌肉按摩摩。需探討的問題 1、腦干出血的臨床表現、病情觀察要點？ 2、腦干出血合并糖尿病病人的觀察要點？ 3、持續泵入胰島素的觀察？ 4、昏迷病人如何觀察低血糖反應？ 5、病人熱量的計算？營養液的選擇？使用胃腸營養液期間鼻飼溫開水的時機和量？如何指導病人家屬配制營養液？ 6、高滲性脫水的

11、概念、表現及處理？需探討的問題 7、腦干出血合并糖尿病病人的并發癥？ 8、腦干出血病人能否叩背？翻身時應注意哪些問題？吸痰時應注意哪些問題？ 9、腦干出血病人如何功能鍛煉（時機、強度）？ 10、病人的氣道管理（氣囊是否充氣、如何測壓力）？問題回顧與解答腦干是腦的一部腦干是腦的一部分，位于大腦的下分，位于大腦的下面，腦干的延髓部面，腦干的延髓部分下連脊髓。呈不分下連脊髓。呈不規則的柱狀形。腦規則的柱狀形。腦干由延髓、腦橋、干由延髓、腦橋、中腦三部分組成。中腦三部分組成。問題回顧與解答 腦干的功能主要是維持個體生命，包括心腦干的功能主要是維持個體生命，包括心跳、呼吸、消化、體溫、睡眠等重要生理跳、

12、呼吸、消化、體溫、睡眠等重要生理功能功能 腦干出血是神經系統急重癥，病死率極高。腦干出血是神經系統急重癥，病死率極高。 腦干出血量在腦干出血量在3ml以下的，死亡率以下的，死亡率70%左右。左右。腦干出血量在腦干出血量在5以上，死亡率以上，死亡率90%左右。其左右。其中腦干出血量超過中腦干出血量超過10ml以上的死亡率以上的死亡率100%。問題回顧與解答一、腦干出血臨床表現意識障礙出現早、深和持續時間長；瞳孔變化多樣，如針尖樣瞳孔、眼球震顫、眼球活動受限等。病情變化多而快：可由偏癱發展為四肢癱，病理征由一側發展為雙側。重癥者并發癥多：如呼吸衰竭、體溫不升和高熱、肺部感染、上消化道出血、血糖升高

13、、發熱等。預后差；除少數腦干出血量大，破入腦室，引起急性梗阻性腦積水者，需行腦室外分流術外，多數主要采用保守治療。問題回顧與解答腦干出血病情觀察內容腦干出血病情觀察內容 意識，語言，瞳孔，生命體意識，語言，瞳孔，生命體征，肢體肌力征，肢體肌力問題回顧與解答 三、持續泵入胰島素的注意事項及觀察要三、持續泵入胰島素的注意事項及觀察要點點 為了使微量注射泵上的毫升數和我們所需的胰島素的用量一致，我們取以上規格的胰島素40u，用生理鹽水配成40ml，即每毫升含1u的胰島素，即在微量注射泵上調出的每小時注射胰島素的毫升數與胰島素的單位數一致，有利于胰島素使用中的觀察和調節問題回顧與解答 血糖監測 一般設

14、每小時2U微量泵持續泵入 每小時監測1次血糖 根據血糖情況調節胰島素的用量 每小時下降不能超過3.9-5mmol/L問題回顧與解答 血糖下降的幅度 當血糖下降的幅度每小時超過3.9-5mmol/L，胰島素的用量應減少一半。 當總的血糖低于13.9mmol/L,胰島素的用量也應減少一半。 當血糖降至7-8mmol/L或6-7mmol/L時，維持在這個水平，建議大夫改為皮下注射。問題回顧與解答 危重病人血糖 維持在8.3-10mmol/L之間 如低于8.3mmol/L，應建議大夫停泵或改為小量來維持，每小時0.2-0.5mmol/L之間。 避免發生低血糖血糖監測 病情及血糖變化快且不穩定者每30-

15、60分鐘監測血糖1此次，且必須先監測后用藥，邊用藥邊監測，血糖監測使用便攜式血糖儀定測，既方便又及時。問題回顧與解答 病情觀察 密切觀察病人的意識、呼吸、心率、血壓和尿量的變化，高血糖的患者在補液和胰島素治療都可使血鉀明顯下降，因此，在治療過程中，應嚴密觀察尿量，見尿補鉀。問題回顧與解答 1、胰島素基礎量設定無誤，針頭及連接管、胰島素基礎量設定無誤，針頭及連接管連接牢固連接牢固 2、嚴密觀察病人用藥后的反映，遵醫囑定、嚴密觀察病人用藥后的反映，遵醫囑定時監測血糖。時監測血糖。 3、識別報警，注意報警、高血糖和低血糖、識別報警，注意報警、高血糖和低血糖等特殊情況的處理。等特殊情況的處理。 4、經

16、常檢查泵運行情況與功能，防止輸注、經常檢查泵運行情況與功能，防止輸注裝置阻塞或泄漏、泵設定程序不正確等情裝置阻塞或泄漏、泵設定程序不正確等情況。況。 問題回顧與解答 協作 及時與醫生溝通：發現血糖高或血糖低及時與醫生聯系。問題回顧與解答 四、低血糖表現 交感神經興奮癥狀：主要為手抖、出冷汗、心悸、饑餓感以及煩躁不安等。然而糖尿癥在并發自主神經功能障礙時，這些表現并不明顯，或者比較遲鈍。 中樞神經癥狀：主要為頭痛、頭昏、視物模糊，有時定向力障礙、無欲狀、嗜睡，嚴重時陷入昏迷或癲癇發作。問題回顧與解答 昏迷病人如何判斷是否低血糖 主要依癥狀發作時血糖濃度，如此時血糖4.0mmol/L，可排除此診斷

17、。60歲者，其確認標準可定為3.0mmol/L。問題回顧與解答 中等規模的擇期手術中等規模的擇期手術+ 20%+ 20% 多發性創傷多發性創傷+ 30%+ 30% 嚴重感染嚴重感染+ 50%+ 50% 發熱發熱/ /每度每度+ 10%+ 10% 嚴重燒傷嚴重燒傷+ 100-200%+ 100-200%問題回顧與解答我院常用腸內營養液能全力：為復方制劑，其組分為：水、麥芽糊精、酪蛋白、植物為復方制劑，其組分為：水、麥芽糊精、酪蛋白、植物油膳食纖維（大豆多糖等）、礦物質、維生素和微量元素等人體必油膳食纖維（大豆多糖等）、礦物質、維生素和微量元素等人體必需的營養要素。適用于有胃腸道功能或部分胃腸道功

18、能，而不能或不需的營養要素。適用于有胃腸道功能或部分胃腸道功能，而不能或不愿進食足夠數量的常規食物，以滿足機體營養需求的應進行腸內營養愿進食足夠數量的常規食物，以滿足機體營養需求的應進行腸內營養治療的病人。治療的病人。不宜用于要求低渣膳食的病人不宜用于要求低渣膳食的病人 。不宜用于不適應豆、奶類制。不宜用于不適應豆、奶類制品患者。品患者。瑞素：成分成分：蛋白質、脂肪、碳水化合物、蛋白質、脂肪、碳水化合物、MCT等。等。本品作為不含膳本品作為不含膳食纖維的腸內營養制劑食纖維的腸內營養制劑, ,還適用于需減少腸道內容物的情況還適用于需減少腸道內容物的情況, , 瑞代：適用于適用于糖尿病糖尿病患者患

19、者 瑞先：成分：蛋白質：成分：蛋白質,脂肪脂肪,碳水化合物碳水化合物,膳食纖維。本品可作為全部營膳食纖維。本品可作為全部營養來源或營養補充劑提供給無法正常進食的病人養來源或營養補充劑提供給無法正常進食的病人,尤其是不能耐受大尤其是不能耐受大容量喂養或需要高能量的病人。容量喂養或需要高能量的病人。 問題回顧與解答能全力 （膳食纖維標準型） 用法 管飼或口服、不能靜脈內使用 能量密度1Kcal/ml，正常滴速100125ml/h 一般病人每天4瓶（2000Kcal），高代謝病人可增至8瓶/天 開始劑量最好2瓶/天，滴速宜慢，23天內增至正常量問題回顧與解答 1、瑞代通過管飼或口服使用，應按照患者體

20、重和消耗狀況計算每日用量。 劑量一日2000ml（1800kcal）2、以瑞代補充營養的患者：根據患者需要使用，推薦劑量為一日500ml（450kcal）。 管飼給藥時，應逐漸增加劑量，第一天的速度約為一小時20ml，以后逐日增加一小時20ml，最大滴速一小時125ml。通過重力或泵調整輸注速度。問題回顧與解答 六、高滲性脫水概念 又稱原發性缺水。水和鈉同時喪失，但缺水多于缺鈉，故血清鈉高于正常范圍，細胞外液呈高滲狀態。當缺水多于缺鈉時，細胞外液滲透壓增加，抗利尿激素分泌增多，腎小管對水的重吸收增加，尿量減少。醛固酮分泌增加，鈉和水的再吸收增加，以維持血容量。如繼續缺水，細胞外液滲透壓進一步增高，細胞內液移向細胞外，最終是細胞內缺水的程度超過細胞