1、降低門診藥房調劑過失件數降低門診藥房調劑過失件數一、一、QC小組引見小組引見一成員組成一成員組成項目名稱： 降低門診藥房調劑差錯件數 成立日期： 2019 年 7 月成員人數： 8 人平均年齡： 29 歲組長：張三輔 導 老師：李四所屬醫院：臺州醫院聯系電話：XXXXXX成員：張XX、李XX等主要工作：（以門診藥房為例：門診患者藥品調劑、門診患者藥物咨詢、門診藥房藥品儲存與保管）活動期間： 2019 年 7 月 1 至 2019 年 10 月二、主題選定二、主題選定一選題過程：一選題過程：主題評價題目上級政策可行性迫切性改善能力總分順序選定A、降低不合格用藥發生率343.2111.25B、提高

2、門診藥房患者滿意度54.644.4182C、降低門診退藥件數13.633.210.87降低門診藥房調劑差錯件數5554191評價說明分數/評價項目上級政策可行性迫切性小組改善能力1沒聽說過不可行半年后再說吧需多個部門配合3偶爾告知可行明天再說需一個部門配合5常常提醒高度可行分稱必爭能自行解決注：以評價法進展主題評價，共 人參與選題過程，票選分數：5分最高、3分普通、1分最低、第一順位為本次活動主題。二確定本期活動主題二確定本期活動主題降低門診藥房調劑過失件數降低門診藥房調劑過失件數三名詞定義包括衡量目的三名詞定義包括衡量目的 調劑過失：調劑過程中出現的任何可預防事件，導致患者用調劑過失：調劑過

3、程中出現的任何可預防事件，導致患者用藥不當或受損的件數包括外部過失及內部過失藥不當或受損的件數包括外部過失及內部過失四選題理由：四選題理由： 1、對醫院而言：醫療質量改善，提升信任度；、對醫院而言：醫療質量改善，提升信任度； 2、對患者而言：平安藥學效力，構建良好的醫患關系、對患者而言：平安藥學效力，構建良好的醫患關系 3、對科室而言：降低贊揚率，加強團隊凝聚力、對科室而言：降低贊揚率，加強團隊凝聚力 4、對個人而言：減輕任務壓力，任務環境輕松、對個人而言：減輕任務壓力，任務環境輕松 二、活動方案擬定二、活動方案擬定注：為方案線 為實踐線待畫三、現狀把握三、現狀把握1、門診藥房調劑流程圖12、

4、數據搜集結果的分析、數據搜集結果的分析 時間：時間： 2019 年年 7月月 26日日 至至 8 月月 20 日日查檢匯總表查檢匯總表周次開場時間終了時間缺陷工程數量錯 品項錯 對象錯 標簽錯 審核錯 其他 合計7.26 7.30 14 10 3 2 298.2 8.6 16 13 2 1 2 34 8.9 8.13 19 11 4 3 1 38 8.16 8.2 15 13 4 2 34 合計 64 47 13 8 2 1 平均每周件數 16.0 11.8 3.3 2 0.5 0.2 33.8累計百分比 47.34 82.25 92.01 97.93 99.41 100改善前從上表得出從上表

5、得出:根據根據80/20法那么法那么,最主要緣由是數量錯誤及品項錯最主要緣由是數量錯誤及品項錯誤誤;因此本次將改善重點定為如何改善數量錯誤及因此本次將改善重點定為如何改善數量錯誤及“品項錯品項錯誤。誤。件數64471383百分比47.434.89.65.92.2累積 %47.482.291.997.8100.0缺失項目其他標簽錯對象錯品項錯數量錯140120100806040200100806040200件件數數百百分分比比缺缺失失項項目目 的的 P Pa ar re et to o 圖圖五、目的設定五、目的設定一目的值設定：一目的值設定： 改善前過失件數為改善前過失件數為33.8件件/周周

6、目的值目的值=17.12件件/周周 改善幅度改善幅度=49.35%二設定理由附錄圖二設定理由附錄圖1 目的值目的值=現狀值現狀值-改善值改善值 =現狀值現狀值-現狀值現狀值 x 改善重點改善重點 x 改善才干改善才干=33.8-(33.8x 82.25% x 60%)=17.124040改善前目的值3030202010100 0附錄附錄1 1 目的設定柱狀圖目的設定柱狀圖降幅降幅49.35%33.817.12造成門診藥房調劑數量錯的原因人醫 生藥 師醫 囑 有 誤 ， 退 費 重開 處 方手 工 處 方 ， 字 跡 潦草醫 囑 用 藥 劑 量 有 誤粗 心專 業慣 性 思 維責 任 心 不 強

7、操 作 不 規 范新 人 多 ， 培 訓 少外 界工 作 量制 度設 備藥 品其 他桌 面 雜 亂 取 藥 環 境 嘈 雜手 術 干 擾臨 床 科 室 增 加處 方 量 增 加只 罰 不 獎收 入 少打 印 機 老 化硒 鼓 質 量 差藥 筐 小 包 裝 不 合 理藥 品 拆 零 規 格 變 動退 藥 檢 查數 量 顯 示 不 清 注 ： 表 要 因事物六、緣由分析六、緣由分析七、門診藥房調劑差錯（數量錯）對策擬定表七、門診藥房調劑差錯（數量錯）對策擬定表要因說明對策措施總分采納提議人負責人執行時間對策編號A、人員培訓少經驗少，操作不熟練、不規范A1、規范培訓制度，加強培訓144張張10.3-

8、10.7對策一A2、進行上崗操作考核110沈A3、開展業務知識及操作技能競賽112李B、桌面雜亂工作場地限制，工作量大B1、規范操作、保持桌面整潔140徐徐10.3-10.7對策二B2、增設調劑窗口122陳B3、定期進行大掃除，培養藥師勞動習慣124汪C、藥筐小藥品品種、數量多，筐小C1、限制每張處方藥品金額，減少大處方108顧C2、更換大藥筐140陳陳10.10-10.15對策三C3、減少門診藥房用藥品種114劉D、藥品拆零病情需求D1、拆零藥品發放清點到最小包裝值124朱D2、統計常用拆零藥品，按藥品整包裝發放142沈沈10.17-10.21對策四D3、取消拆零藥品，按藥品整包裝發放108

9、王E、數量顯示不清藥品數量顯示不明顯E1、重新設置藥品數量顯示格式140趙趙10.17-10.21對策五注：全體圈員就每個擬定的對策，依據可行性、經濟性、圈能力項目進行對策選定，評價方式：優5分，可3分，差1分；共10人參加評分，總分150分，根據80/20法則140分以上為實行對策，共選定5個對策門診藥房調劑差錯（品項錯）對策擬定表門診藥房調劑差錯（品項錯）對策擬定表要因說明對策措施總分采納提議人負責人執行時間對策編號A、只罰不獎績效考核制度只罰不獎A1、取消績效考核獎懲制度120沈A2、完善績效考核激勵制度146李李11.7-11.12對策六B、包裝相似同一廠家為了樹立品牌，或不同廠家（如

10、仿制品與原研）包裝相似B1、分開放置，建立對比圖庫并公示提醒140徐徐10.24-10.29對策七B2、規范藥品標簽，并增加警示標簽140陳陳10.24-10.29對策七B3、通知廠家更換包裝加以區別124汪C、品名相似不同藥品通用名或商品名相似C1、整理品名相似藥品資料并公示提醒108顧C2、完善品名相似藥品電腦及處方信息的顯示140朱朱10.17-10.21對策五C3、唱藥時，提倡普通話，并提醒該藥特征以示區別114陳D、新藥入庫新進藥品提醒D1、規范新藥入庫流程144劉劉11.1-11.5對策八D2、設立新藥柜，專門存放新藥124沈D3、加強新藥宣傳力度108趙E、退藥歸位退藥的清點歸位

11、E1、退藥歸位專人負責140王王11.14-11.19對策九 注：全體圈員就每個擬定的對策，依據可行性、經濟性、圈能力項目進行對策選定，評價方式：優5分，可3分，差1分；共10人參加評分，總分150分，根據80/20法則140分以上為實行對策，共選定6個對策，按對策共性，合并為4個對策。對策一對策名稱規范培訓制度，加強培訓主要因人員培訓少改善前：1、新分配人員由于工作經驗少，對門診的具體工作操作不熟練，不規范，對窗口服務碰到的應急事件沒有經驗，處理欠妥當 2、輪轉同事，由于長期不在門診工作，操作生疏 對策內容：1、選拔帶教老師，成立培訓小組，專人專項負責 2、制定培訓計劃、內容，確定考核方式和

12、目標，進行情景模擬考核 3、對帶教老師進行年度評比 4、完善藥房標準操作程序，制成電子手冊并公示，嚴格執行對策實施：新分配人員、輪轉同事、帶教老師/全體工作人員 負責人：張X 實施時間：2019.10.3-10.7 實施地點：門診藥房對策處置：1、經由效果確認該對策為有效對策，通過對人員管理，減少差錯件數發生 2、上述規范列入人員規范化培訓對策效果確認：藥品調劑差錯件數由改善前的33.8件/周降至改善后的16.8件/周 P D A C八、對策實施與檢討八、對策實施與檢討對策二對策名稱操作規范，保持桌面整潔主要因工作場地限制，工作量大改善前：1、桌面經常有廢紙；2、有退回的藥品或多拿的藥品堆積；

13、3、拆零的散藥瓶堆放不整齊，清點散藥時，尋找費時費力，容易出錯，同一拆零藥品有多個藥瓶；4、有雜亂的標簽粘貼；5、藥品包裝未能及時處理、對策內容：1、按目視管理法，劃分桌面擺放物品區域，并嚴格執行；2、規定每日下窗口前將桌面清理一次，次日早上將前日藥品做一次歸位；3、由圈員每月輪流檢查窗口桌面是否按規定擺放物品，結果記入個人每月考核，不合格者扣當月獎金（參照績效考核細則）對策實施：門診藥房工作人員負責人：徐X 實施時間：2019.10.3-10.7 實施地點：門診藥房對策處置：1、經由效果確認該對策為有效對策，通過對操作臺桌面整潔度管理，減少藥品調劑差錯件數2、上述規范列入績效考核中對策效果確

14、認：藥品數量差錯件數由改善前的16件/周降至改善后的6.3件/周 P D A C對策三對策名稱更換大藥筐主要因藥筐小改善前：藥筐太小，不能滿足同一患者多張處方或其他大量藥品的擺放，藥品容易掉出藥筐，造成調劑數量差錯對策內容;更換小藥筐為大藥筐對策實施：門診藥房工作人員負責人：陳X 實施時間：2019.10.10-10.15 實施地點：門診藥房對策處置：經由效果確認該對策為有效對策，通過對藥筐更換，減少藥品數量調劑差錯件數對策效果確認：藥品數量差錯件數由改善前的16件/周降至改善后的6.3件/周 P D A C對策四對策名稱統計拆零藥品，專人負責分裝主要因藥品拆零改善前：1、拆零藥品較多，工作量

15、大，核對不夠及時2、窗口存放位置較多，效期檢查容易遺漏3、散裝藥品位置不固定對策內容：1、統計本院使用頻次高的拆零藥品作為分裝藥品目錄2、由專人負責分裝拆零藥品：利用病區藥房單劑量分包機分裝，保證藥品數量準確無誤3、印刷分裝藥品的標簽，內容包括該藥品的名稱、數量、基本藥理作用、常用劑量等4、由分裝員負責分裝工作中的藥品名稱、數量、標簽的核對5、分裝藥品專冊登記對策實施：門診藥房工作人員負責人：沈X 實施時間：2019.10.17-10.21 實施地點：門診藥房對策處置：1、經由效果確認該對策為有效對策2、上述規范列入分裝藥品標準化對策效果確認：藥品數量差錯件數由改善前的16件/周降至改善后的6

16、.3件/周 P D A C對策五對策名稱重新設置藥品信息電腦及處方顯示格式主要因藥品數量顯示不明顯、不同藥品通用名或商品名相近易混淆改善前：由于藥品藥名相似，或由于藥品數量顯示不明顯等，導致取藥時反復出錯對策內容：1、對同一通用名藥品在處方中增加商品名以示區別2、對所有藥品數量處方顯示黑體加粗，電腦顯示為紅色方便查看對策實施：門診藥房工作人員負責人：趙X 實施時間：2019.10.17-10.21 實施地點：門診藥房對策處置：1、經由效果確認該對策為有效對策2、上述規范列入藥品信息維護中對策效果確認：藥品調劑差錯件數由改善前的33.8件/周降至改善后的16.8件/周 P D A C對策六對策名

17、稱完善績效考核激勵制度主要因只罰不獎改善前：原有績效考核制度只罰不獎，不能更大限度提高工作人員積極性和責任感對策內容：1、由藥房成員協商討論，完善績效考核制度2、由圈員組成門診藥房質量考核小組，組員輪流每月對藥房成員進行考核3、建立獎勵制度，如年度滿意服務之星評比、優秀帶教等對策實施：門診藥房工作人員負責人：李X 實施時間：2019.10.17-10.21 實施地點：門診藥房對策處置：1、經由效果確認該對策為有效對策2、該對策列入門診藥房績效考核制度對策效果確認：藥品調劑差錯件數由改善前的33.8件/周降至改善后的16.8件/周 P D A C對策七對策名稱規范藥品標簽，并增加警示標簽，藥品分

18、開放置，建立對比圖庫并公示提醒主要因同一廠家為了樹立品牌，或不同廠家（如仿制品與原研）包裝相似改善前：由于藥品包裝相似，同一藥品由于劑型、規格不同等，導致取藥時反復出錯對策內容：1、同一藥品具有不同劑型、規格的藥品，藥架上采用醒目的彩色標簽2、對所有藥品標簽重新設計更換3、在公告位置及時公示相似易混淆的藥品名稱及外觀照片對策實施：門診藥房工作人員負責人：徐X 陳X 實施時間：2019.10.24-10.29 實施地點：門診藥房對策處置：1、經由效果確認該對策為有效對策2、上述規范列入藥品信息維護中對策效果確認：藥品品項差錯件數由改善前的11.8件/周降至改善后的4件/周 P D A C對策八對

19、策名稱規范新藥入庫流程主要因不知新藥入庫，藥品變更信息改善前：新進藥品、廠家改變藥品包裝，藥房成員未及時獲得通知，造成藥房調劑差錯對策內容：1、組長對新藥及時入庫定位2、調劑小組輪流按本部門設計的藥品說明書模板整理新藥信息或藥品變更信息，在部門周會上由調劑小組組員宣讀藥品信息，并做記錄，及時張貼于通知欄3、由組長將新藥、藥品包裝規格變更信息輸入藥房輔助系統，及時提醒藥房成員對策實施：門診藥房工作人員負責人：劉X 實施時間：2019.11.1-11.5 實施地點：門診藥房對策處置：1、經由效果確認該對策為有效對策，通過對藥品信息管理，減少差錯件數發生2、上述規范列入新進藥品標準化對策效果確認：藥

20、品品項差錯件數由改善前的11.8件/周降至改善后的4件/周 P D A C九、效果確認九、效果確認一有構成果一有構成果 1、改善前、中、后數據、改善前、中、后數據 工程工程 改善前改善前 改善中改善中 改善后改善后 備注備注調查日期調查日期 7.26-8.20 8.21-9.30 10.3-10.30資料來源資料來源 門診藥房查檢表門診藥房查檢表數據數據 33.8 26.6 16.8 單位:件/周件數442823184百分比37.623.919.715.43.4累積 %37.661.581.296.6100.0缺失項目其他標簽錯對象錯品項錯數量錯120100806040200100806040

21、200件件數數百百分分比比缺缺失失項項目目 的的 P Pa ar re et to o 圖圖件數64471383百分比47.434.89.65.92.2累積 %47.482.291.997.8100.0缺失項目其他標簽錯對象錯品項錯數量錯140120100806040200100806040200件件數數百百分分比比缺缺失失項項目目 的的 P Pa ar re et to o 圖圖改善前改善后下降下降50.3%2、目的達標率=(改善后-改善前)/(目的值-改善前) x100%=(16.8-33.8)/(17.12-33.8) x100%=17/16.68x100%=101.92%3、提高率=改

22、善前-改善后/改善前x100% =(33.8-16.8)/33.8x100% =50.3%二無構成果附錄圖二無構成果附錄圖3 改善前改善前 改善后改善后 工程工程 總分總分 平均分平均分 總分總分 平均分平均分 活動生長活動生長QCC手法運用手法運用 10 1 50 5 4 團隊精神團隊精神 22 2.2 48 4.8 2.6 專業知識專業知識 溝通協調溝通協調 20 2 46 4.6 2.6 活動自信心活動自信心 22 2.2 48 4.8 2.6 責任榮譽責任榮譽 20 2 44 4.4 2.4 其他其他 100QCC手法團隊精神專業知識活動自信心溝通協調責任榮譽 改善前 改善后附錄圖附錄

23、圖3 雷達圖雷達圖注：由圈員 人評分，每項每人最高10分，最低1分，總分為 分。十、規范化十、規范化規范化n類別： 流程改善 提升質量 臨床路徑名稱：分裝藥品標準化編號QC-1主管部門藥劑科門診藥房一、目的：讓分裝藥品能保質保量發放至患者手中，保證患者用藥安全、經濟。二、適用范圍：藥劑科門診藥房所有工作人員三、說明（一）操作流程（流程圖）1、分類藥品入庫2、分裝員核對登記3、紫外線消毒操作臺、拆封藥品4、分裝藥品5、核對信息貼簽6、分裝藥品儲存二內容1、分裝藥品入庫組長根據分裝員懇求藥品品名及數量，向藥庫申領分裝藥品入庫。2、分裝員核對登記分裝員根據分裝信息品名、數量、規格、效期、日期等逐一填

24、入。3、紫外消毒操作臺，拆封藥品分裝員于分裝前對層流凈化操作臺進展紫外消毒0.5小時，原包裝藥品拆封后參與分裝盒。.4、分裝藥品根據所需包裝規格設置，輸入批號、效期，并將分裝盒內待分裝藥參與分包機，進展分裝。5、核對信息、貼簽再次復核與分裝藥品信息核對原包裝標簽及分裝標簽無誤后，方可貼簽，分裝終了。6、分裝藥品儲存分裝員將分裝藥品按專柜和效期儲存，備用同時將分裝器皿消毒歸位。四、運用表單本作業程序運用，如。五、本卷須知無六、附那么1、實施日期分裝藥品規范化于2019年11月正式全面實施2、修訂根據假設任務流程有所變卦，那么本規范隨時修正修訂次數：修訂日期制定日期：2019年11月核定XX審核XX主辦人十、規范化十、規范化規范化n類別： 口流程改善 口 提升質量 口臨床路徑名稱：分裝藥品標準化編號QCC-2主管部門藥劑科門診藥房一、目的：為使新進人員（包括輪轉同志）熟練掌握藥房工作流程，能勝任每個工作崗位，能規范操作，正確并及時提供患者所需藥品，提高患者滿意度。二、適用范圍：藥劑科門診藥房所有工作人員。三、說明（一）操作流程（流程圖）二內容1、新進人員到崗藥劑科按照人事規定，安排新進人員至門診藥房。2、門、急診調劑培訓由組長對新進人員安排窗口，并指定帶教教師進展調劑培訓。3、電腦操作培訓由組長對新進人員培訓門、急診電腦操作培訓，并發放電腦操作小冊。4