1、精選ppt伊伐布雷定在心衰治療中研究進展精選ppt目錄 2014中國心衰診療指南更新要點 伊伐布雷定概述 伊伐布雷定治療心衰大規模臨床研究 展望精選ppt2014中國心衰診療指南更新要點 1、提出心衰基本治療方案從黃金搭檔（ACEI和受體阻滯劑）轉變為“金三角”（ACEI、受體阻滯劑加醛固酮受體拮抗劑） 2、醛固酮受體拮抗劑適用人群擴大至所有伴有癥狀（NYHA 級） 3、推薦應用單純減慢心率的藥物伊伐布雷定精選pptNYHA級慢性HF-REF患者明確適用的藥物 可改善預后的藥物（1）ACEI（，A）；（2）受體阻滯劑（，A）；（3）醛固酮拮抗劑（，A）；（4）ARB（，A）；（5）伊伐布雷定：

2、（a，B），替代用于不能耐受受體阻滯劑的患者（b，C） 可改善癥狀的藥物（1）利尿劑（，C）（2）地高辛（a，B）精選ppt2014中國心衰指南推薦內容 適應癥：適用于竇性心律的HF-REF（左心室射血分數降低的心衰）的患者。使用ACEI/ARB、-阻、醛固酮受體拮抗劑，已達到推薦劑量或最大耐受劑量，心律仍然70次/min，LVEF35%，并持續有癥狀（NYHA 級），可再加用伊伐布雷定。（a,B級） 應用方法：起始劑量2.5mg、bid.，根據心律調整劑量，最大劑量7.5mg、bid.精選ppt慢性HF-REF（ NYHA級）藥物治療流程有充血癥狀/體征利尿劑+ACEI（或ARB）+受體阻滯

3、劑仍為NYHA級，LVEF45%ACEI(或ARB)+受體阻滯劑無充血癥狀/體征仍為NYHA級，LVEF35%加醛固酮受體拮抗劑仍為NYHA級，LVEF35%，竇性心率70次/min加伊伐布雷定加地高辛精選ppt概述 伊伐布雷定（ivabradine）由法國制藥商施維雅（Servier）開發，商品名為Procoralan，該藥于2005年獲歐盟批準用于穩定型心絞痛（stable angina）的對癥治療，并于2012年獲歐盟批準用于伴有心率過快的慢性心臟衰竭（HF）患者的治療。與受體阻滯劑相比，伊伐布雷定不影響房室傳導，無負性肌力作用精選ppt伊伐布雷定藥理作用靜息狀態下，竇房結P細胞處于超極

4、化狀態，能夠自發地產生緩慢和舒張期去極化，使膜電位趨向于閾電位以產生下一個動作電位。自發舒張期去極化由4個離子通道協同產生：Ik通道、If通道、ICaT通道、ICaL通道。If通道是由超極化激活的內向鈉、鉀離子流，它決定舒張期去極化曲線趨向于閾電位的斜率，因此它控制著連續動作電位的間隔。伊伐布雷定是竇房結起搏電流If選擇性抑制劑，以劑量依賴的方式抑制If電流，降低竇房結發放沖動的頻率，從而減慢心率。由于心率減慢。舒張期延長，冠脈血流量增加，可產生抗心絞痛和改善心肌缺血的作用。A:心室肌細胞動作電位B:竇房結P細胞動作電位精選ppt大規模臨床研究 BEAUTIFUL研究 2008 ESC（減慢心

5、率對于減少冠心病合并左室收縮功能不全患者心血管事件的效果) SHIFT研究 2010 ESC（伊伐布雷定與慢性心力衰竭結局） SIGNIFY研究 2014 ESC（伊伐布雷定治療冠脈疾病獲益研究） 精選pptBEAUTIFUL研究 BEAUTIFUL 2008 ESC（減慢心率對于減少冠心病合并左室收縮功能不全患者心血管事件的效果) 精選pptBEUTIFUL研究背景 伊伐布雷定的問世,使得直接評價單純減慢心率對心血管病（CVD）預后的影響成為可能，并能回答-受體阻滯劑治療CVD的益處究竟源于減慢心率還是抑制交感神經活性。 若減慢心率能帶來臨床獲益,應將心率減慢到何種程度才能顯著降低心腦血管事

6、件的發生率？ 精選pptBEAUTIFUL研究內容 目的：評價應用伊伐布雷定減慢心率對降低冠心病合并左室收縮功能不全患者心血管死亡率和發病率的作用。 對象：10917例穩定性冠心病伴EF40%的左心功能不全的患者，隨機分配用伊伐布雷定5 mg治療組（根據病情可增加至7.5 mg，bid.）（5479例）和安慰劑組（5438例）。所有患者在此基礎上均維持合適的傳統治療，約87%患者同時使用-受體阻滯劑。平均隨訪19個月。精選pptBEAUTIFUL研究內容 主要復合終點：CVD死亡、AMI住院、新發HF或HF惡化住院 。 結果：伊伐布雷定治療6、12、24個月后能使患者心率分別減慢7.2、6.4

7、、5.6次/分。但伊伐布雷定組與安慰劑組相比,主要終點和其他預定的次要終點(包括死亡、HF和冠脈終點)事件發生率均無顯著差異。然而, 對于心率70次/分的冠心病合并左室收縮功能不全的患者,伊伐布雷定治療可降低次要終點事件(致死性和非致死性MI以及冠脈血運重建)發生率 。精選pptBEAUTIFUL研究啟示 對于高危CHD合并心功能不全患者, 伊伐布雷定能單純減慢心率平均達6次/分以上, 但該藥并不能降低各種心血管事件發生率, 這與-受體阻滯劑治療能顯著改善預后的結果截然不同。兩項大型研究分析提示, -受體阻滯劑將心率減慢810次/分, 可降低HF患者心血管事件相對危險30%40%。顯然上述臨床

8、益處并不能完全用-受體阻滯劑減慢心率的作用來解釋,藥物對增高的交感神經活性的抑制作用可能更為關鍵。 精選pptBEAUTIFUL研究啟示 受體阻滯劑是治療CHD不可動搖的基石。對于CHD合并心功能不全的患者,單純減慢心率的藥物(如伊伐布雷定)不能替代-受體阻滯劑,但在-受體阻滯劑基礎上加用伊伐布雷定有良好的耐受性。與安慰劑相比,伊伐布雷定的不良反應較少,大多數患者的不良反應表現為無癥狀的心動過緩。精選pptBEAUTIFUL研究啟示 BEAUTIFUL研究發現,與基線心率70次/分的患者相比,心率70次/分的患者心血管終點事件發生率顯著增加。對于心率70次/分的CHD合并心功能不全患者,若患者

9、尚未接受-受體阻滯劑治療,首先應考慮給予-受體阻滯劑;若患者已接受受體阻滯劑治療,應積極穩妥地將該藥加量;若患者無法應用或僅能小劑量應用-受體阻滯劑,可考慮給予伊伐布雷定治療。 精選pptSHIFT研究 SHIFT 2010 ESC（伊伐布雷定與慢性心力衰竭結局）精選pptSHIFT的研究內容 目的：評價在目前指南推薦治療的基礎上，加用伊伐布雷定能否改善心力衰竭患者的預后。 對象：6558名中、重度心力衰竭（通常由缺血引起）、左室射血分數35%以及心率高于70次/分的患者在其慢性心力衰竭的常規治療(包括ACEI/ARB、-受體阻滯劑、利尿劑和醛固酮拮抗藥)基礎上隨機接受伊伐布雷定或安慰劑治療。

10、平均隨訪23個月 主要復合終點：CVD死亡、心衰加重住院精選pptSHIFT的研究內容 結果：在安慰劑組，心率最快患者組87次/min，n682，發生286次事件的主要復合終點風險比心率最慢患者組（7072次/min，n461，發生92次事件）高2倍，HR 2.34，95%CI 1.842.98，P0.000 1。從基線水平開始，心率每增加1次/min，主要終點事件的風險增加3%，每增加5次/min，風險增加16%。在伊伐布雷定組，治療第28天時的心率和心血管預后直接相關。研究發現，與治療第28天時心率較高的患者相比，心率60次/min患者的主要復合終點事件（n1192；事件發生率17.4%，

11、95%CI 15.3%19.6%）更少。精選ppt平均心率下降9080706050心率(bpm)807564伊伐布雷定安慰劑平均伊伐布雷定劑量:6.4mgbidat1月6.5mgbidat1年在隨訪期間, 伊伐布雷定組患者心率下降明顯. 在第28天,接受伊伐布雷定治療的患者心率與基線比較平均下降15.4次/分. 與安慰劑組比較心率多下降10.9次/分.,試驗結束時下多降8.1次/分02周148121620242832月精選pptSHIFT研究啟示 伊伐布雷定治療的獲益是在目前標準治療基礎上額外獲得的，提示我們在現有指南推薦的基礎上加用伊伐布雷定，可進一步改善心衰患者的預后。 伊伐布雷定應用于慢

12、性心衰患者的安全性和耐受性良好。伊伐布雷定組和安慰劑組所有不良反應事件發生率無顯著差異（75% vs 74%, P=0.303）。精選ppt2012年ESC心力衰竭指南推薦精選pptSIGNIFY研究 SIGNIFY研究 2014 ESC（伊伐布雷定治療冠脈疾病獲益研究）精選pptSIGNIFY研究 背景：心率升高是心血管風險的既定標志。之前的研究已經表明，伊伐布雷定一種心率減緩劑，可改善穩定冠狀動脈疾病、左心室功能不全及每分鐘心率70的患者的預后。 對象：19102名患者同時具備兩個條件：無臨床心力衰竭的穩定冠狀動脈疾病，每分鐘心率70（包括12049名活動限制心絞痛根據加拿大心血管協會標準

13、，II級。此標準分為IIV級，級別越高表明心絞痛造成的身體活動限制越大患者）。我們隨機將患者分為安慰劑組或伊伐布雷定組，劑量10mg，每天兩次，劑量按照達到每分鐘心率5560的目標進行調整。精選pptSIGNIFY研究 主要復合終點：心血管病因死亡或非致命心肌梗死 結論：在無臨床心力衰竭癥狀的穩定性冠狀動脈疾病患者中，在標準治療方案中添加伊伐布雷定能降低心率，但不改善預后。精選pptSIGNIFY研究結果 3個月時，伊伐布雷定組和安慰劑組患者平均心率分別為60.79.0次/分和70.610.1次/分。 中位隨訪27.8個月時，兩組主要終點發生率無顯著差異(6.8% vs. 6.4%，P=0.2

14、0)。對于伴活動受限性心絞痛患者，伊伐布雷定組主要終點發生率反而增加，不伴活動性心絞痛患者則并不增加 與安慰劑組相比，伊伐布雷定組的心動過緩發生率較高(18.0% vs. 2.3%, P0.001)精選ppt精選ppt精選pptSIGNIFY研究 伊伐布雷定的主要心血管效應是減慢心率，上述結果表明：對于無臨床心衰的穩定性冠心病患者，心率升高只是一個風險標志，而不是一個可干預的、決定預后的因素。精選ppt心率與心衰 曾經的爭議：減慢心率藥物不適合用于心衰治療阻改善心衰預后作用原理 降低心率無法驗證！ 抑制交感神經活性，其他？伊伐布雷定單純減慢心率 BEAUTIFUL研究（2008 ESC） SH

15、IFT研究(2010 ESC)回答了“單純減慢心率是否對心衰有益”這個問題SIGNIFY研究的意義回答了“心率降得越低，心衰結局是否越好”這個問題（試驗劑量10mg,bid. 超過了批準的常規劑量5-7.5mg,bid. ）還有一個佐證INVEST研究（2008）精選pptINVEST 研究 納入 22 192 例冠心病合并高血壓患者，隨訪 2.7 年。結果發現，心率與心血管事件呈“J”型曲線，即靜 息 心 率為 6069 次 /min 者，終點事件發生率最低；靜息心率 70 次 /min 或 50 次 /min者，死亡率明顯增加。CIBIS 研究亦顯示，與基線心率84次/min組相比，基線心率 72 次 /min 組心血管病死亡風險降低 56%。Eur Heart J. 2008 May;29(10):1327-34精選ppt展望 -阻經歷了顛覆性的發展歷程，伊伐布雷定是否會在以后的臨床應用中出現類似與現在預期相反的療效，我們不得而知。 依據現有研究我們可以確定： 1、伊伐布雷定改善心衰主要是通過適當控制心