1、住院病案首頁書寫要求及格式病歷首頁書寫要求(一)病案首頁是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分，要求填寫準確、完整、規范。(二)由經治醫師于患者出院或死亡后24小時內完成。(三)病案首頁可分為三個部分，第一部分是病人的基本情況，由住院處依據患者提供的信息錄入；第二部分是醫療情況部分，由經治執業醫師填寫；第三部分為住院費用等，由財務部門填寫，已實現計算機管理能提供住院費用清單的，住院費用可以不填。(四)疾病診斷的填寫：1、疾病診斷的構成應包括病因+部位則理+臨床表現幾個方面，但并不是每一個疾病診斷都必須含有這些成分。一般的疾病診斷都含有部位+臨床表現兩個核心成分，如腹膜炎，脊柱前凸；有些診斷還

2、包括了病因+部位+臨床表現三個部分，如結核性胸膜炎。一般的診斷不必含有病理診斷。對于病因不清、部位不確定的診斷或者全身性的表現，又是單一的臨床表現也可作為診斷名稱，例如:腹痛，發熱。醫師在填寫診斷名稱時，一定要盡量將上述的成分描述清楚，不能只寫類似“心肌梗死”這樣的診斷，因為“急性”、“慢性”、“透壁性”、“心內膜下”和具體的部位都直接影響編碼的結果，從而影響編碼的結果，從而影響資料利用時的價值。2、疾病診斷的填寫順序疾病診斷的填寫順序基本原則(1)主要治療的疾病在前，未治的疾病及陳舊性情況在后。(2)嚴重的疾病在前，輕微的疾病在后。(3)本科疾病在前，他科疾病在后。(4)對于一個復雜的疾病診

3、斷的填寫，病因在前，癥狀在后。3、主要診斷選擇規則主要診斷選擇總則：(1)選擇本次住院過程中對身體健康危害最大，花費醫療精力最多，住院時間最長的診斷名稱為患者的主要診斷。(2)對于復雜診斷的主要診斷的選擇：如果病因診斷能包括一般臨床表現，則選擇病因診斷；如果出現的臨床癥狀不是病因的常規表現，而是疾病某種嚴重的后果，是疾病發展的某個階段，那么要選擇這個重要的臨床表現為主要診斷，但不選擇疾病的終末情況，如呼吸循環衰竭作為主要診斷。例1、高血壓動脈硬化性心臟病心律不齊主要診斷選擇：高血壓動脈硬化性心臟病例2、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病急性下壁心肌梗死主要診斷選擇：急性下壁心肌梗死例3、老年性慢性支氣管

4、炎急性感染支氣管哮喘肺心病主要診斷選擇：老年性慢性支氣管炎急性感染例4、老年性慢性支氣管炎支氣管哮喘肺心病主要診斷選擇：肺心病例5、39周妊娠分娩GiPiLi臍帶繞頸主要診斷選擇：臍帶繞頸(3)對已治和未治療的疾病，選已治疾病為主要診斷.例：急性胃腸炎(已治)高血壓性心臟病(未治)，主要診斷選擇：急性胃腸炎(4)患者由于某些癥狀或體征或異常檢查結果而住院，治療結束時仍未能確診，癥狀、體征或異常檢查結果可以作為主要診斷。例發熱、血紅蛋白尿。(五)手術操作名稱包括對病人直接施行的診斷性及治療性操作，包括外科手術、診斷性或治療性操作、實驗室檢查及少量對標本的診斷操作名稱。完整的手術操作名稱包括手術部

5、位（手術范圍）、手術方式、手術入路、特殊器械和方法、手術目的、疾病性質六個部分。某一手術操作名稱書寫并非全部包括以上六個部分，但手術部位（手術范圍）、手術方式是最基本的、最核心的部分，手術入路、特殊器械和方法、手術目的、疾病性質都將對手術操作編碼產生影響。例：部位+術式+入路+目的+特殊器械手法+疾病性質（通常省略）（六）病案首頁的填寫方法及具體要求按照住院病案首頁填寫說明衛醫發2001286號文執行。【病歷書寫規范】住院病歷首頁的填寫說明（一）、凡欄目中有“口”者，需要在“口”內填寫適當數字。欄目中沒有可填內容者，填寫“-。如聯系人沒有電話，在電話處填寫一。（二）、醫療付款方式分為：1社會基

6、本醫療保險2公費醫療，3大病統籌4商業保險5自費醫療6其他。應在“口”內填寫相應阿拉伯數字。（三）、職業：須填寫具體的工作類別，如：公務員、職員、醫師、教師、記者、煤礦工人、農民等，不能籠統填寫工人、干部、退休其他等（不可把農民及小商販者填為無職業者歸入“其他”）。（四）、身份證號：除無身份證號或因其他特殊情況如急診入院而無法采集者外，住院病人入院時由住院處負責，如實填寫身份證號。急診搶救入院的病人由主管的住院醫師負責填寫。（五）、工作單位及地址：指就診時病人的工作單位及地址。若無工作單位，填寫“-”。（六）、戶口地址：按戶口所在地填寫。（七）、轉科科別：如果超過一次以上的轉科，用連接表示。（

7、八）、實際住院天數：入院日與出院日只計算一天，例如：2001年6月12日入院，2001年6月15日出院，計住院天數為3天。（九）門（急）診診斷：指病人在住院前，由門（急）診接診醫師在住院證上填寫的門（急）診診斷。（十）、入院時情況1、危：指病人生命體征不平穩，直接威脅病人的生命，需立即進行搶救的。2、急；指急性發病、慢性病急性發作，急性中毒和意外損傷，須立刻對病人和傷者明確診斷和治療的病人。3、一般：指除危、急情況以外的其它情況。（十一）、入院診斷：指病人住院后由主治醫師首次查房所確定的診斷。（十二）、入院后確診日期：指明確診斷的具體日期。（十三）、出院診斷：指病人出院時主治醫師所做的最后診斷

8、。1、主要診斷：指本次醫療過程中對身體健康危害最大，花費醫療精力最多，住院時間最長的疾病診，如冠心病有心肌梗塞急性發生，其主要診斷應為心肌梗塞，次耍診斷為冠心病及其它系統病等內容。產科的主要診斷是指產科的主要并發癥或伴隨疾病。2、其它診斷：除主要診斷及醫院感染名稱（診斷）外的其他診斷。（十四）、醫院感染名稱：指在醫院內獲得的感染疾病名稱，包括在住院期間發生的感染和在醫院內獲得出院后發生的感染；但不包括入院前己開始或入院時已存在的感染。當醫院內感染成為主要治療的疾病時，應將其列為主要診斷，同時在院內感染欄目中還要重復填寫，但不必編碼。醫院感染的標準按衛生部關于印發醫院感染診斷標準（試行）的通知（

9、衛醫發20012號）執行。（十五）、病理診斷：指各種活檢、細胞學檢查及尸檢的診斷。（十六）、損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質，如，意外觸電、房子著火、公路上汽車翻車、誤服藥物中毒。不可以籠統填寫車禍、外傷等。（十七）、治愈：指疾病經治療后，疾病癥狀消失，功能完全恢復。當疾病癥狀消失，但功能受到嚴重損害者，只計為好轉，如：肝癌切除術，胃畢I型切除術。如果疾病癥狀消失，功能只受到輕微的損害，仍可以計為治愈，如：胃（息肉）病損切除術。（十八）、好轉：指疾病經治療后，疾病癥狀減輕，功能有所恢復。（十九）、未愈：指疾病經治療后未見好轉、（無變化）或惡化。（二十）、死亡；指住院病

10、人的死亡，包括未辦理住院手續而實際上己收容入院的死亡者（二十一）、其他：包括入院后未進行治療的、或自動出院、轉院以及因其他原因而離院的病人。（二十二）、ICD-10:指國際疾病分類第十版。（二十三）、藥物過敏：須填寫具體的藥物名稱，不得空項或填錯。（二十四）、HBsAg乙型肝炎表面抗原。（二十五）、HCV-Ab丙型肝炎病毒抗體。（二十六）、HIV-Ab:獲得性人類兔疫缺陷病毒抗體。（二十七）、輸血反應；指輸血后一切不適的臨床表現。（二十八）、診斷符合情況；1、符合：指主要診斷完全相符或基本符合（存在明顯的相符或相似之處）o當所列主要診斷與相比較診斷的前三個之一相符時，計為符合。2、不符合；指主

11、要診斷與所比較的診斷的前三個不相符合。3、不肯定：指疑診或以癥狀、體征、檢查發現代替診斷，因而無法做出判別的。4、臨床與病理：病理診斷與出院診斷符合與否的標準如下；（1）、出院主要診斷為月中瘤，無論病理診斷為良、惡性：均視為符合。（2）、出院主要診斷為炎癥，無論病理診斷是特異性或非特異性感染，均視為符合。（3）、病理診斷與臨床前三診斷其中之一相符計為符合。（4）、指病理報告未作診斷結論，但其描述與出院診斷前三項診斷相關為不肯定。（二十九）、搶救：指對具有生命危險（生命體征不平穩）病人的搶救，每一次搶救都要有特別記錄和病程記錄（包括搶救起始時間和搶救經過），無記錄者不按搶救計算。搶救成功次數：如

12、果病人有數次搶救，最后一次搶救失敗而死亡，則前幾次搶救計為搶救成功，最后一次為搶救失敗。（三十）、醫師簽名1、醫師簽名要能體現三級醫師負責制。三級醫師指住院醫師、主治醫師和具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師。在部分實行主治醫師負責制的三級醫院中，病歷首頁中“科主任”欄簽名可由科主任指定的主管病房的主治醫師或副主任醫師以上人員代簽。其他級別的醫院必須由科主任親自簽名。2、進修醫師：對于沒有進修醫師的醫院病歷首頁可以不印刷或不填寫。3、編碼員：指負責病歷編目的分類人員。（三H一）、手術、操作編碼：指ICD-9-CM3的編碼。（三十二）、手術、操作名稱：指手術及非手術操作（包括：診斷及治療性操作）名稱。（三十三）、麻醉方式，如：全麻、局麻、硬膜外麻醉等。（三十四）、切口愈合等級：如下：切口等級切口等級/愈合類別解釋I級切口1/甲無菌切口/切口愈合良好1/乙無菌切口/切口愈合欠佳I/丙無菌切口/切口化膿II級切口H/甲沾染切口/切口愈合良好H/乙沾染切口/切口愈合欠佳H/丙沾染切口/切口化膿田級切口田/甲感染切口/切口愈合良好田/乙感染切口/切口愈合欠佳田/丙感染切口/切口化膿（三十五）、隨診：指需要隨診的病歷，由醫師根據情況指