1、2018流感防治工作會議xxx人民醫院xxx2018-12EtiologyTreatmentHazard流感病毒的病原學流感病毒的診斷與治療流感病毒的危害流感是全人類重要的公共健康問題 發病率為各種傳染性疾病之首。 每年季節性流行。 - 疾病負擔高（發病、住院、死亡）：全球每年季節性流感死亡人數達300300萬例以上萬例以上； - 季節性流感在我國南方和北方地區每年造成的5 51515的人群感染，因流感到醫院就醫者超過50萬人，超額死亡者達到2020萬例萬例。 不斷發生人感染禽流感，有在人間傳播的風險。 流感大流行。流行病學最顯著的特點流行病學最顯著的特點 突然暴發，迅速擴散，易傳染。 造成不

2、同程度的流行。 引起每年流行，流行具有季節性。 發病率高，人群普遍易感。2017-2018流感流行形勢 2017年入冬以來，我國南北方省份流感活動水平上升較快，當前處于冬季流感流行高峰水平。 全國流感監測結果顯示本次冬季流感活動強度要強于往年。 流感樣病例就診百分比高于過去三年同期水平。 流感病毒檢測陽性率已達往年高峰水平。 流感確診住院和死亡病例數也有所上升。 暴發疫情報告數遠高于去年同期。 流感活動水平仍呈現上升態勢。 病原學 分為甲、乙、丙、丁四型： 甲型流感病毒除感染人外，在動物中廣泛存在，如禽類、豬、馬、海豹以及鯨魚和水貂等。 乙型流感病毒在人體內循環并引起季節性流行，最近數據顯示海

3、豹也可被感染。 丙型流感病毒可感染人類和豬，但感染后癥狀輕微。 丁型流感病毒主要影響牛，是否導致人發病并不清楚目前感染人的主要是甲型流感病毒中的H1N1、H3N2亞型及乙型流感病毒中的Victoria和Yamagata系。NA(9 亞型亞型)HA(15 亞型亞型) RNAM2蛋白蛋白M1 蛋白蛋白傳染源 流感患者和隱性感染者是流感的主要傳染源。從潛伏期末到急性期都有傳染性。 感染后35小時即可復制排出病毒。 發病第24-48小時是病毒排出的高峰。 一般持續排毒3-6天嬰幼兒、免疫功能受損患者排毒時間可超過1周。 受感染動物也可成為傳染源。流感病毒的傳播途徑8 茶具 食具毛巾咳嗽噴嚏流感傳染源流

4、感傳播方式口鼻粘膜口鼻粘膜氣溶膠氣溶膠空氣飛沫空氣飛沫患者分泌物病毒病毒污染物污染物體液直接接觸間接接觸霧霾花粉廚房油煙流感患者隱性感染者衛生部，流行性感冒診斷與治療指南（2011年版）易感人群 人群普遍易感。 較高比例的隱性傳染。 控制難度大。 接種流感疫苗可有效預防相應亞型、毒株的流感病毒感染。910EtiologyTreatmentHazard流感病毒的病原學流感病毒的診斷與治療流感的危害流感和普通感冒的主要區別流感流感普通感冒普通感冒致病原流感病毒鼻病毒、冠狀病毒等流 感 病 原 學檢測陽性陰性傳染性強弱發 病 的 季 節性有明顯季節性(我國北方為11月至次年3月多發)季節性不明顯發熱

5、程度多高熱（39-40C），可伴寒顫不發熱或輕、中度熱,無寒顫發 熱 持 續 時間3-5天1-2天全身癥狀重，頭痛、全身肌肉痠痛、乏力輕或無病程5-10天5-7天并發癥可合并肺炎、中耳炎、心肌炎、腦膜炎或腦炎少見11臨床表現 潛伏期 1-7天，多為2-4天。 多種流感樣癥狀 突發高熱。 咳嗽（常為干咳）。 咽痛、流涕或鼻塞。 頭痛。 肌肉和關節痛。 全身不適。 部分以嘔吐、腹痛、腹瀉為特點，常見于兒童乙型流感。重癥病例1. 持續高熱3天，伴有劇烈咳嗽，咳膿痰、血痰，或胸痛。2. 呼吸頻率快，呼吸困難，口唇紫紺。3. 神志改變：反應遲鈍、嗜睡、躁動、驚厥等。4. 嚴重嘔吐、腹瀉，出現脫水表現。5

6、. 合并肺炎。6. 原有基礎疾病明顯加重。13危重病例1. 呼吸衰竭2. 急性壞死性腦病。3. 膿毒性休克。4. 多臟器功能不全。5. 出現其他需進行監護治療的嚴重臨床情況。14流行性感冒的發病機制流行性感冒的發病機制 病毒感染上呼吸道病毒感染上呼吸道 導致宿主細胞變性、壞死乃至脫落，造成粘膜充血、水腫和分泌物增加，從而產生鼻塞、 流涕、咽喉疼痛、干咳及上呼吸道感染癥狀；病毒感染下呼吸道病毒感染下呼吸道 引起毛細支氣管炎和間質性肺炎；病毒及代謝物進入血液病毒及代謝物進入血液 造成病毒血癥，引起全身癥狀病毒誘導炎癥因子表達病毒誘導炎癥因子表達 造成全身炎癥反應，出現高熱、頭痛、肌肉 痛等癥狀。中

7、樞神經系統- 頭痛鼻咽部-流涕-鼻塞-咽喉痛全身性癥狀- 發熱(通常為高熱)肌肉- （極度）疲乏關節痛呼吸系統- 咳嗽胃部- 嘔吐流感可引發多種嚴重并發癥流感病毒性肺炎流感病毒性肺炎季節性流感所致的病毒性肺炎主要發生于嬰幼兒、老年人季節性流感所致的病毒性肺炎主要發生于嬰幼兒、老年人、慢性心臟、肺部疾病及免疫功能低下者。、慢性心臟、肺部疾病及免疫功能低下者。心臟損傷心臟損傷心肌炎、心包炎、嚴重出現心力衰竭。神經系統損傷神經系統損傷腦膜炎、腦脊髓炎、橫斷性脊髓炎、急性壞死性腦病、局灶性神經功能紊亂、吉蘭-巴雷綜合征。其他其他多器官功能衰竭、彌漫性血管內凝血等。繼發細菌性肺炎繼發細菌性肺炎-發生率為

8、5-15%，流感起病后2-4天病情進一步加重。-出現高熱、劇烈咳嗽、膿性痰、呼吸困難，肺部濕性羅音及肺實變體征。-外周血白細胞總數和中性粒細胞顯著增多。-以肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌，尤其是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA），肺炎鏈球菌或流感嗜血桿菌等為主。其他病原菌感染所致肺其他病原菌感染所致肺炎炎包括衣原體、支原體、嗜肺軍團菌、真菌（曲霉菌）等其它病毒性肺炎其它病毒性肺炎常見的有鼻病毒、冠狀病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒等，COPD患者中發生率高，并可使病情加重。誘發或加重原有疾病誘發或加重原有疾病慢性呼吸疾病急性發作；心血管疾病發作；糖尿病加重等等。持續時間癥狀持續時間長并發癥的發生

9、原發病的加重癥狀的嚴重程度自愈性流感的預后流感的的高危人群 指患流感后可能出現病情較重，病死率較高人群 年齡5歲的兒童（大于30)。 妊娠期婦女。19兒童流感的臨床表現 一般健康兒童感染流感可能表現為 輕型流感，多突然起病，表現為流 感樣癥狀，主要癥狀為發熱，體溫 可達39-40，畏寒，多伴流涕， 鼻塞，咳嗽，咽痛，頭痛，肌痛等， 少部分出現腹瀉和嘔吐等消化道癥 狀。嬰幼兒流感的癥狀往往不典型。兒童發生流感重癥、流感相關并發癥的風險高兒童發生流感重癥、流感相關并發癥的風險高 兒童因呼吸道保護屏障發育不完善，流感病毒引起的喉炎、氣管炎、支氣管炎、毛細支氣管炎、肺炎及胃腸道癥狀較成人常見。 兒童因

10、季節性流感住院并發肺炎、中耳炎的比例達10-27%。0%5%10%15%20%25%30%中耳炎哮喘加重肺炎鼻竇炎癲癇發作 常存有呼吸系統、心血管系統等原發病，因此感染后病情多較重，病情進展快，發生肺炎率高于青壯年人。 其他系統損傷主要包括流感病毒性心肌炎導致的心電圖異常、心功能衰竭、急性心肌梗塞，也可并發腦炎以及血糖控制不佳等。 流感和肺炎是65歲老年人第5位疾病死亡原因。流感對老年人群的影響 誘發慢性呼吸系統疾病發作 20%-30% COPD急性發作與流感病毒誘發引起。 30%慢性支氣管哮喘發作由流感病毒誘發引起。 誘發慢性心臟疾病發作 流感病毒誘發引起充血性心臟衰竭。 加重糖尿病病情 流

11、感病毒可加重糖尿病病情，使糖尿病患者住院風險增加6倍。流感可加重原有疾病慢性疾病患者流感對妊娠婦女的影響 中晚期妊娠婦女感染流感病毒后除發熱、咳嗽等表現外，易發生肺炎，迅速出現呼吸困難、低氧血癥甚至急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），可導致流產、早產、胎兒窘迫及胎死宮內。 可誘發原有基礎疾病的加重，病情嚴重者可以導致死亡。 發病2天內未進行抗病毒治療者病死率明顯增加。25EtiologyTreatmentHazard流感病毒的病原學流感病毒的診斷與治療流感病毒的危害流感的實驗室診斷26實驗室檢查實驗室檢查手段手段血清學診斷血清學診斷病毒分離病毒分離抗原檢測抗原檢測核酸檢測核酸檢測血常規檢查血常規檢

12、查實驗室確診手段現狀小結：1.檢測耗時較長2.檢測費用較高3.實驗條件要求高4.快速檢測的不確切性，易出現假陰性5.目前仍缺乏快速、簡便、準確、成本低、 適合廣泛普及的檢測方法27以流感樣病例為基礎的擬診是實現流感早期診斷的關鍵以流感樣病例為基礎的擬診是實現流感早期診斷的關鍵 兒童流感癥狀分布兒童流感癥狀分布2 流感樣病例（influenza-like illness, ILI）1 衛生部，流感樣病例暴發疫情處置指南（2012年版）2魏茂提.我國部分地區呼吸系統病毒性病原體檢測研究。2011：13-44.咳嗽咽痛流涕頭痛咳痰乏力 肌肉痛 胸痛呼吸困難腹瀉腹痛體溫體溫3838伴有咳嗽或咽痛，缺乏

13、其他實驗室判斷依據1起病急驟，病情發展迅速l 可早期抑制病毒在體內的復制傳播，保護更多正 常的呼吸道上皮細胞。l抑制病毒對機體免疫系統的進一步影響，從而減 輕中毒癥狀、縮短病程、減少并發癥的發生。l減少病毒排出，降低傳染性，有利于流行控制。l保護其他易感人群、高危病人和醫護工作者。早期經驗性診斷和治療的益處治療原則29“在發病48h內盡早開始抗流感病毒藥物治療， 合理使用對癥治療藥物， 避免盲目或不恰當使用抗生素1”早降低死亡率，降低并發癥的發生率，縮短病程，減輕流感病情嚴重程度，降低患兒住院率，減輕經濟負擔，節約醫療資源1兒童流感診斷與治療專家共識（2015年版）.抗病毒治療 重癥高危人群及

14、重癥患者，應盡早（發病 48h內）抗病毒治療，不必等待病毒檢測結果。 發病2天內應用抗病毒藥物 = 唯一保護因素。 發病時間超過48h，癥狀無改善或呈惡化傾向時也應進行抗病毒治療。 重癥或危重癥病例劑量加倍，療程延長加倍，療程延長。 無重癥高危因素的患者，發病時間不足48 h，為縮短病程、減少并發癥也可以抗病毒治療30流感的治療藥物31M2離子通道阻滯劑離子通道阻滯劑M2離子通道 M2離子通道阻滯劑使M2蛋白失活，阻斷病毒pH調節， 從而影響病毒脫殼。 M2離子通道僅在甲型流感中存在，因此金剛烷胺類藥 物對乙型流感無效金剛烷胺 金剛乙胺由于其高耐藥率和對中樞神經系統的不良反應，不建議應用金剛烷

15、胺和金剛乙胺治療和預防甲型流感感染1,21 兒童流感診斷與治療專家共識（2015年版）. 中華實用兒科臨床雜志. 2015,30(17):1296-1302. 2 美國兒童學會（AAP）.兒童流感防控指南 2015-2016. Pediatrics,2015,6(4):1-17.流感的治療藥物32神經氨酸酶抑制劑神經氨酸酶抑制劑唾液酸受體血凝素神經氨酸酶 奧司他韋 顆粒劑和膠囊劑1 FDA批準用于14d新生兒治療2 扎那米韋 粉霧吸入劑用于7歲兒童治療3 帕拉米韋 氯化鈉注射液 限成人和重癥患者使用32 Angela J.P. Campbell.CDC & Medscape. Dec

16、30, 2014.1 兒童流感診斷與治療專家共識（2015年版）. 中華實用兒科臨床雜志. 2015,30(17):1296-1302.3 流行性感冒抗病毒藥物治療與預防應用中國專家共識. 中華醫學雜志.2016,96（2）：85-90.神經氨酸酶抑制劑 NA的作用 分解呼吸道粘液中的神經氨酸，防止病毒失活并提高病毒穿透力。 保證病毒從感染細胞的釋放。 防止病毒釋放后形成聚集體。顯著減輕流感造成的危害顯著減輕流感造成的危害 神經氨酸酶抑制劑對流感治療的益處020040060080010001200安慰劑神經氨酸酶抑制劑并發癥發并發癥發生率下降生率下降40%40%病情嚴重病情嚴重程度下降程度下降

17、38%38%p 0.00104812162024安慰劑神經氨酸酶抑制劑AUC癥狀評分中位值流感相關并發癥發生率%38%38%40%40%p =0.003353535簡明用量兒童流感診斷與治療專家共識（兒童流感診斷與治療專家共識（20152015年版）年版）治療量(5天)預防量（10天）適應人群12個月個月15Kg30mg/次，bid30mg/次，qd1523Kg45mg/次，bid45mg/次，qd2340Kg60mg/次，bid60mg/次，qd40Kg75mg/次，bid75mg/次，qd911個月個月3.5mg/(Kg次)，bid3.5mg /(Kg次) ，qd08個月個月3.0mg/(Kg次)，bid3-8月齡 3.0mg/(Kg次)，qd0-3月齡需經臨床評估1歲：2mg/kg 次11歲：3mg/kg 次21 中華醫學會兒科學分會呼吸學組.中華兒科雜志.2013,51（10）：7512 Fiore AE, et al. MMWR Recomm Rep,2011,60(1):1-24.重癥病例的治療 治療原則：積極治療原發病，防治并發癥，并進行有效的器官功能支持。 如出現低氧血癥或呼吸衰竭，應及時給予相應的治療措施，包括氧療或機械通氣等。 合并休克時給予相應抗休克治療。 出現其他臟器功能損害時，給予相應支持治療。 出現繼發感染時，給予相應抗感染治療。36預