1、1胰胰 十二指腸切除術后的護理十二指腸切除術后的護理2定義定義v胰十二指腸切除術也稱Whipple術,是治療胰腺和壺腹周圍惡性腫瘤（如胰頭癌、壺腹部周圍Ca、膽總管下段Ca等) 的主要方法。是目前腹部手術外科最復雜手術之一。v胰、十二指腸切除術的切除范圍包括膽囊、膽總管下端、胰頭、胃遠端、全部十二指腸和空腸上段，以及這些臟器附近的淋巴結、脂肪，然后在胰腺、膽管、胃與空腸之間進行吻合，重建消化道。3胰十二指腸切除手術胰十二指腸切除手術一、適應癥一、適應癥二、禁忌證二、禁忌證壺腹周圍癌已有遠處壺腹周圍癌已有遠處轉移，或腹腔內已廣泛轉移，或腹腔內已廣泛轉移。轉移。全身情況差，心、肺、全身情況差，心、

2、肺、肝、腎等重要臟器功能肝、腎等重要臟器功能差、估計不能耐受重大差、估計不能耐受重大手術者。手術者。壺腹周圍癌；壺腹周圍癌； 嚴重的胰頭或十二指腸嚴重的胰頭或十二指腸 損傷；損傷； 慢性鈣化性胰腺炎伴頑慢性鈣化性胰腺炎伴頑 固性疼痛難以止痛者；固性疼痛難以止痛者；胰頭部慢炎癥高度懷疑胰頭部慢炎癥高度懷疑惡性腫瘤者；惡性腫瘤者；無法局部切除的壺腹周無法局部切除的壺腹周圍良性腫瘤。圍良性腫瘤。4術后護理術后護理v1、一般護理v2、心理護理v3、各種引流管的護理v4、并發癥的觀察及護理v5、營養支持5一般常規護理一般常規護理v 手術交接手術交接：將病人安置在重癥監護室，減少陪護。與麻醉師和手術護士詳

3、細交接，了解麻醉情況，術中出血情況，補液量，病人身上管道多，交接時注意妥善保管好各引流管，避免牽拉，并標示各管道的名稱、置管深度等。v 體位體位：一般采取去枕平臥位，頭偏向一側，嚴防誤吸窒息。v 觀察觀察：嚴密監測生命體征的變化，每15min一次，病情穩定后每12h一次，密切觀察患者的精神狀態、神志、血壓、心率的變化，根據CVP調整輸液量及速度，詳細記錄24h出入量，尤其是注意尿量變化，防止休克發生，及時監測血糖、尿糖的變化。v 活動活動：術后鼓勵患者早期活動，在病人清醒、麻醉消失后，鼓勵其適當的做四肢被動活動，同時協助病人間歇翻身，被動按摩肢體及骶尾部，防止褥瘡發生；鼓勵患者深呼吸，適當咳嗽

4、，以霧化吸入，防止肺部感染的發生。6心理護理心理護理v由于手術創傷大，各種引流管比較多，造成患者軀體不適，容易出現煩躁、焦慮不安等情緒，給治療和護理帶來困難，應關心體貼患者，向患者及其家屬講明手術治療的必要性及留置引流管的重要性，解除患者恐懼心理，增強自信心，使其能更好地耐受各引流管帶來的不適，配合術后各項治療和護理措施的施行。7膽腸引流管的護理膽腸引流管的護理v膽腸吻合口通常在胰腸吻合口下方約10cm，膽汁也可予沿胰管支撐引流管外壁引流至空腸遠端，可降低胰腸和膽腸吻合口附近的腸腔內壓，起到防止吻合口漏的作用。v膽腸引流管通常置于膽腸吻合口旁，是觀察有無膽瘺的重要窗口，但易發生堵塞，若引流不暢

5、，可用生理鹽水低壓沖洗引流管，沖洗壓力不宜太大，并予禁食、半臥位。8胰管支撐引流管、胰腸引流管的護理胰管支撐引流管、胰腸引流管的護理v胰管支撐引流管是預防胰瘺的重要環節，保持通暢，觀察引流液的顏色、性狀、量，一般引流出胰液外觀是無色透明，術后24h引流量約3050ml，禁食期間引流量約100400ml/d，進食后引流量可達300800ml/d。術后1-2周左右突然引流出較多淡黃色液體，病人自覺無腹痛、腹脹等，可考慮支撐管脫落滑至空腸，B超示無腹腔積液，可考慮拔除胰管。v胰腸引流管通常置于胰腸吻合口旁，是觀察有無胰瘺和胰腸吻合口出血的重要窗口。9腹腔雙套管的護理腹腔雙套管的護理v正確連接，妥善固

6、定v引流通暢，保證吸引v密切觀察，正確記錄v保護皮膚，預防感染v營養支持，拔管指征10空腸造瘺管的護理空腸造瘺管的護理v空腸造瘺起內減壓的作用，有利于減低吻合口的張力，防止吻合口瘺的發生，且可作為術后腸內營養的途徑。v一般術后第57天腸蠕動逐漸恢復，可予生理鹽水250ml造瘺管緩慢滴注（約40ml/h），滴注過程觀察患者有無腹痛、腹脹、惡心嘔吐等不適反應，若無，可逐漸加入腸內營養劑，借助營養泵、恒溫加熱器勻速、緩慢滴注。v一般經口半流質飲食后予拔管11并發癥的觀察與護理并發癥的觀察與護理v1、出血v2、胰漏v3、膽漏v4、腹腔感染12出血出血v 術后早期出血多發生在術后36h內，多由于凝血機制

7、障礙、創面滲血、血管結扎不牢滑脫造成。術后晚期出血多發生于212天，多為應激性潰瘍。v 臨床表現：引流管內流出血性液體、嘔血或便血，伴有血壓脈搏的變化。v 術后出血多為腹腔內出血和消化道出血，可觀察腹腔引流管、胃管引流液的情況，如果引流管內每小時引出50ml以上的血性液或脈壓差縮小，血壓下降等情況，應考慮有活動性出血的可能，應該及時報告醫生。v 迅速建立好靜脈通道，按醫囑予止血、輸液、輸血等處理。v 做好各項術前準備，必要時行手術治療。13胰瘺胰瘺v 胰瘺是嚴重的并發癥之一，多發生于術后的57天。v 臨床表現：病人在術后1周左右右上腹突然劇烈疼痛或持續性脹痛，繼而發熱或黃疸加重，腹腔引流增多，

8、查引流液淀粉酶明顯升高，若漏出液體彌漫腹腔，則可出現全腹肌緊張有壓痛及反跳痛等腹膜刺激征。v 胰瘺可致腹內感染和腹內腐蝕性出血，危害性大，是術后死亡的主要原因。因此術后應仔細觀察腹腔引流液的性質、量、色的變化，一旦引流液內排出白色液體，疑有胰漏可能的患者，立即做引流液淀粉酶測定，確診后持續負壓吸引，充分引流，使外溢的胰液不積留于腹腔，減少胰液的分泌，防止胰液積存或者腐蝕皮膚，每日用抗生素鹽水沖洗，漏口周圍用鋅氧油膏保護皮膚，應用善寧或者5-Fu等抑制胰液分泌。14膽瘺膽瘺v 膽瘺一般是發生在術后2-7天，發生原因大多是膽腸吻合口徑不一致，吻合口不嚴密或膽管游離過長缺血，壞死所致。通常情況下，只

9、要引流充分都可以逐漸愈合。v 膽瘺表現為腹腔引流管引出膽汁樣液或腹腔穿刺出膽汁樣液。v 一旦膽瘺發生應持續負壓吸引，保持引流管通暢，避免發生吻合口附近膽汁的淤積，并保持吻合口附近皮膚的無菌，防止逆行感染；注意觀察引出量。如果膽汁大量丟失，影響消化吸收，特別注意維持水電解質平衡，能量的補充。15腹腔感染腹腔感染v腹腔感染的發生多由胰瘺，膽瘺，腹腔出血等引流不暢引起。其處理及預防為主。護理要點：協助患者取半臥或間歇臥位以利引流，更換引流袋時嚴格無菌操作，保持傷口輔料干燥。16營養支持營養支持v 營養支持的方法 分兩個階段v 術后第37d為第一階段 此時吻合口未愈合，患者禁食，帶有胃管，經營養管輸入營養液行腸內營養。患者所需能量5075有腸內營養提供，5025由腸外營養補充。營養液濃度有稀漸稠，量由少到多，同時以氨基酸、脂肪乳的形式供給，給足量礦物質、維生素及微量元素。v 術后第714d為