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文檔簡介

1、企業安全生產標準化評審申請表企業安全生產標準化評審申請申請企業:申請行業：專業：申請性質：等級：申請日期：年nb國家安全生產監督管理總局制入基本情況表申請企業地址企業性質安全管理機構員工總數人專職安全管理人員人特和人作業員人固定資產萬元主營業務收入萬元倒班情況口有口沒有倒班人數及方式代表人電話傳真聯系人電話傳真1手機電子信箱.Ji本次申請初次評審延期一級口二級口三級本次申請前本專業曾經取得的標準化等級：口一級口二級口三級口無本次申請的專業外，已經取得的企業安全生產標準化專業、等級和時間：如果企業是某企業集團的成員單位，請注明企業集團名稱：如果已取得職業健康安全管理體系認證證書，請注明證書名稱和

2、發證機構：本企業安全生產標準化自評,小組姓名所在部門職務/職稱目話備注組長成員41主要成員:、企業重要信息表1 .企業概況:2 .近三年本企業重傷、死亡或其他重大生產安全事故和職業病的發生情況:3 .安全管理狀況（主要管理措施及主要績效）：4 .有無特殊危險區域或限制的情況:二、其他事項表1.企業是否同意遵守評審要求,并能提供評審所必需的真實信息?1 是否2 .企業在提交申請書時，應附以下文件資料:安全生產許可證復印件（未實施安全生產行政許可的行業不需提供）工商營業執照復印件安全生產標準化管理制度清單安全生產組織機構及安全管理人員名錄工廠平面布置圖重大危險源資料自評報告自評扣分項目匯總表評審需

3、要的其他材料3 .企業自評評分：4 .企業自評結論：法定代表人（簽名）：（申請企業蓋章）年月日5 .上級主管單位意見：負責人（簽名）：（主管單位蓋章）年后6 .安全生產監督管理部門意見：負責人（簽名）：（安全監管部門蓋章）44B申請材料填報說明(1)“申請企業”填寫申請企業名稱并加蓋申請企業章(2)“申請行業按本考評辦法第二條的行業分類填寫。“專業”按行業所屬專業填寫,有專業安全生產標準化標準的,按標準確定的專業填寫，如“冶金”行業中的“煉鋼”、“軋鋼”專業，“建材”行業中的“水泥”專業，“有色”行業中的“電解鋁”、“氧化鋁”專業等。(3) “申請性質”為“初次評審”或“延期”o“等級”為“一(4) “企業性質”按照營業執照登記的內容填寫(5) “本次申請的專業外，已經取得的企業安全生產標準化專業等級和時間”按“專業”、“等級”和證書頒發時間填寫已經取得的所有專業的最高等級，如“冶金煉鋼，一級，2010年3月5日"。(6) “企業概況”包括主營業務所屬行業、經營范圍、企業規模(包括職工人數、年產值、傷亡人數等)、發展過程、組織機構、主營業務產業概況、本企業規模(產量和業務收入)、在行業中所處地位、安全生產工作特點等

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