1、上消化道大量出血【疾病概論】上消化道出血（ upper gastrointestinal hemorrhage ）是臨床常見 嚴重的急癥。 上消化道出血指屈氏韌帶以上的食管、 胃、十二指腸、 胰腺、 膽道病變引起的出血；胃空腸吻合術后的空腸病變出血也屬此范圍。屈氏 韌帶以下的腸道出血稱為下消化道出血。上消化道大量出血是指在短期內 的失血量超 1000mL或循環血容量 20%。其主要臨床表現為嘔血和（或）黑 糞，常伴有血容量減少引起的急性周圍循環衰竭。病情嚴重者，如不及時 搶救，可危及生命。（一）病因及發病機制 上消化道疾病及全身性疾病均可引起上消化道大量出血。臨床上常見的有消化性潰瘍、食管胃底

2、靜脈曲張、急性胃黏膜損害和胃癌，少見的病 因有食管賁門黏膜撕裂綜合征、食道炎、胃炎、血液病、尿毒癥等。現歸 納列述如下：1上胃腸道疾病（ 1）食管疾病：食管炎（反流性食管炎、食管憩室炎） 、食管癌、食 管消化性潰瘍、食管賁門黏膜撕裂征、器械檢查或異物引起損傷、放射性 損傷、強酸和強堿引起化學性損傷。（2）胃、十二指腸及空腸疾病：消化性潰瘍、急慢性胃炎（包括藥 物性胃炎）、胃黏膜脫垂、胃癌、急性胃擴張、十二指腸炎、殘胃炎、殘 胃潰瘍或癌。空腸克隆病，胃腸吻合術后的空腸潰瘍和吻合口潰瘍。2門靜脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂出血、門脈高壓性胃病。 肝硬化最常見，此外有門靜脈炎或門靜脈血栓形成所致的

3、門靜脈阻塞、肝 靜脈阻塞（ Budd-Chiari 綜合征）。3上胃腸道鄰近器官或組織的疾病（1）膽道出血：膽管或膽囊結石、膽道蛔蟲病、膽囊或膽管癌、肝 癌、肝膿腫或肝血管病變破裂。（2）胰腺疾病累及十二指腸：胰腺膿腫、急性胰腺炎、胰腺癌等。（3）胸或腹主動脈瘤破入消化道。（4）縱隔腫瘤或膿腫破入食管。4全身性疾病（1）血液病：白血病、血小板減少性紫癜、彌散性血管內凝血及其 他凝血機制障礙、血友病等。（2）應激性潰瘍：嚴重感染、手術、創傷、休克、腎上腺糖皮質激 素治療及某些疾病引起的應激狀態，如腦血管意外、肺源性心臟病、急性 呼吸窘迫綜合征、重癥心力衰竭等。（3）其他：急性感染性疾病，如流行性

4、出血熱、鉤端螺旋體病；尿 毒癥；結締組織病如血管炎。（二）臨床表現 上消化道大量出血的臨床表現取決于出血病變的性質、部位、失血量 與速度，與患者的年齡、心腎功能等全身情況也有關系。1嘔血與黑糞 是上消化道出血的特征性表現。上消化道大量出血 之后，均有黑糞。 急性大量出血多數表現為嘔血。 出血部位在幽門以上時， 常有嘔血；但出血量小、速度慢也可僅有黑糞而無嘔血。幽門以下出血， 如出血量大且速度快，血液反流入胃內可有嘔血。出血后血液在胃內停留，經胃酸作用形成正鐵血紅素而呈咖啡色。如 出血速度快而出血量多，未經胃酸充分混合即嘔出，為鮮紅色或有血塊。 黑糞呈柏油樣，黏稠而發亮，與血紅蛋白含有的鐵經腸內

5、硫化物作用形成 硫化鐵有關。如出血量大、出血速度過快時，因在腸道停留時間短，糞便 可呈暗紅色或鮮紅色。2失血性周圍循環衰竭 上消化道大量出血由于循環血容量迅速減 少而導致急性周圍循環衰竭。在失血性周圍循環衰竭發展過程中，臨床上 可出現頭昏、心悸、惡心、口渴、黑矇或暈厥；皮膚由于血管收縮和血液 灌注不足而呈灰白、濕冷；按壓甲床后呈現蒼白，且經久不見恢復。靜脈 充盈差， 體表靜脈往往癟陷。 病人感到疲乏無力， 進一步可出現精神委靡、 煩躁不安，甚至反應遲鈍、意識模糊。血壓下降、脈壓變小、心率加快。 若處理不當，可導致死亡。休克未改善時尿量減少，若補充血容量后尿量 仍不增加甚至無尿者，應警惕并發急性

6、腎功能衰竭。3氮質血癥 可分為腸原性、腎性和腎前性氮質血癥 3 種。腸源性 氮質血癥指在大量上消化道出血后，血紅蛋白的分解產物在腸道被吸收， 以致血中尿素氮濃度升高。腎前性氮質血癥是由于失血性周圍循環衰竭造 成腎血流暫時性減少，腎小球濾過率和腎排泄功能降低，以致氮質儲留。 在糾正低血壓、休克后，血中尿素氮可迅速降至正常。腎性氮質血癥是由 于嚴重而持久的休克造成腎小管壞死（急性腎功能衰竭） ，或失血更加重 了原有腎病的腎臟損害。臨床上可出現少尿或無尿。腸源性氮質血癥一般 于一次出血后數小時血尿素氮開始上升， 2448小時達高峰， 34 天后 降至正常。若出血前腎功能正常且血容量已基本糾正，而尿量

7、仍少，則應 警惕發生腎功能衰竭。4發熱 大量出血后，多數病人在 24 小時內出現低熱。一般不超過 38.5 ，可持續 35 天。發熱機制尚不清楚，可能由于血容量減少、貧 血、周圍循環衰竭等因素導致體溫調節中樞的功能障礙。5血象 上消化道大量出血后，均有急性失血后貧血。但急性失血 的早期，血紅蛋白無變化，一般經 34 小時后，組織液滲入血管內，使 血液稀釋，才出現血紅蛋白的降低。貧血的程度取決于失血量、出血前有 無貧血基礎、出血后液體平衡狀況等因素。出血24 小時內網織紅細胞可增高，隨著出血停止， 網織紅細胞逐漸降至正常。 白細胞計數在出血后 2 5小時升高，可達（ 10 20）× 1

8、09/L ，出血停止后 23天恢復正常，出 血伴有脾功能亢進者白細胞計數可不升高。（三）輔助檢查1實驗室檢查 測定血紅蛋白、紅細胞、白細胞和血小板計數、網 織紅細胞、肝功能、腎功能、血尿素氮、大便隱血試驗等，對確定病因、 了解出血程度、出血是否停止有一定幫助。2內鏡檢查 出血后 24 48 小時內緊急內鏡檢查，可直接觀察出血 部位，明確出血的病因診斷，同時對出血灶進行止血治療。是上消化道出 血病因診斷的首選檢查方法。3X 線鋇餐檢查 目前主張檢查宜在出血停止且病情基本穩定數天后 進行。現多為胃鏡檢查所代替，故主要適用于有胃鏡檢查禁忌證和不愿進 行胃鏡檢查的患者。4血管造影 選擇性動脈造影如腹腔

9、動脈、腸系膜上動脈造影可幫 助確定出血部位，適用于內鏡及 X 線鋇劑檢查未能確診而又反復出血者。5放射性核素顯像 近年應用放射性核素顯像檢查法來發現活動性 出血的部位，其方法是靜脈注射 99m锝膠體后作腹部掃描，以探測標記物從 血管外溢的證據，可取得初步的定向作用。（四）治療要點 上消化道大量出血病情急、變化快、嚴重者可危及患者生命，應采取 積極措施進行搶救。抗休克、迅速補充血容量為首要的治療措施。1一般搶救措施 臥床休息，保持呼吸道通暢，避免嘔血時血液吸 入氣管引起窒息。2補充血容量 立即配血，開放靜脈輸液通道，盡快補充血容量。 可先輸平衡液、 葡萄糖鹽水、 右旋糖酐或其他血漿代用品， 盡早

10、輸入全血， 輸液開始宜快。改善急性失血性周圍循環衰竭的關鍵是輸足量全血，對肝 硬化患者宜用新鮮血。要注意避免輸血、輸液量過多、速度過快而引起急 性肺水腫。3止血措施（1）食管胃底靜脈曲張破裂大出血的止血措施：1）氣囊壓迫：用氣囊壓迫食管胃底曲張靜脈是一種有效的、暫時控 制出血的非手術治療方法。其止血效果肯定，但病人痛苦，并發癥較多， 其并發癥有：呼吸道阻塞和窒息；食管壁缺血、壞死、破裂；吸入性肺炎 等。最近幾年，對氣囊進行了改良，在管腔中央的孔道內，可以通過一根 細徑的纖維內鏡，這樣就可以直接觀察靜脈曲張出血及壓迫止血的情況。2）藥物治療：可選用的藥物有血管收縮劑和血管擴張劑 2 種：血 管加

11、壓素及其衍生物，常用藥物為垂體后葉素，劑量為0.2 0.4U/min 連續靜脈滴注，止血后每 12 小時減 0.1U/min 。可降低門脈壓力，但出血復 發率較高。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者、孕婦禁用。生長抑素及其 衍生物：近年用于治療食管胃底靜脈曲張出血。研究證明可明顯減少內臟 血流量，能減少門脈主干血流量 25%35%，常用量為首劑靜脈緩慢推注 100g，繼而每小時靜滴量為 25 50 g。3）內鏡治療：內鏡直視下注射硬化劑（如無水乙醇、魚肝油酸鈉等） 至曲張的靜脈，或用皮圈套扎曲張的靜脈，也可兩種方法同時使用，有較 好的止血效果，且可有效防止早期再出血，是目前治療食管胃底靜脈曲張 破裂

12、出血的重要手段。4）外科手術治療：采取非手術治療，如輸血、藥物止血、氣囊壓迫 止血、內鏡治療仍不能控制出血者，應作緊急靜脈曲張結扎術，或經頸靜脈肝內門體靜脈分流術。由嚴重肝硬化引起者亦可考慮肝移植術。（2）其他病因所致上消化道大出血的止血措施：在其他病因中以消 化性潰瘍所致出血最為常見。1）抑制胃酸分泌、保護胃黏膜： H2 受體拮抗劑如西咪替丁、雷尼替丁 等因抑制胃酸提高胃內 pH 的作用，從而減少 H+反彌散，促進止血，對消 化性潰瘍和急性胃黏膜損害出血的防治有良好作用。質子泵抑制劑奧美拉 唑，大量出血時可靜脈推注或滴注，每次 40mg，12小時 1 次。2）內鏡直視下止血：消化性潰瘍在內鏡

13、下見有活動性出血或暴露血 管的潰瘍應進行內鏡止血。有效的止血方法有激光、高頻電灼、微波及注 射療法，注射的藥物有 1×10-4 腎上腺素、生理鹽水、組織膠或硬化劑。其 他原因引起的出血，也可視情況選擇上述方法進行內鏡止血。3 ）手術治療：不同病因所致的上消化道大量出血的手術指征和 手術方式詳見有關章節。【護理評估】1病史（1）詳細詢問嘔血和（或）黑糞的誘因、發生的時間，嘔血的持續 時間、次數、量、顏色、有無混雜食物；黑糞的次數、量等。（2）出血病因的評估：引起上消化道大量出血的病因很多，其中常 見病因及其特點如下： 消化性潰瘍患者 80% 90%都有長期規律性上腹疼痛 史，并在飲食不

14、當、精神疲勞等誘因下并發出血，出血后疼痛減輕，急診 或早期胃內鏡檢查即可發現潰瘍出血灶。嘔出大量鮮紅色血而有慢性肝 炎、血吸蟲病、慢性酒精中毒等病史，伴有肝掌、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張、 脾大、腹水等體征時，以門脈高壓食管靜脈曲張破裂出血為最大可能。 45 歲以上慢性持續性糞便隱血試驗陽性，進行性貧血、體重減輕者應考慮胃 癌。有服用消炎止痛或腎上腺皮質激素類藥物史或嚴重創傷、手術、敗血 癥時，其出血以應激性潰瘍和急性胃黏膜病變為可能。（ 3）出血量的評估：上消化道出血量 >5mL/d 時，糞便隱血試驗可呈 現陽性反應。當出血量達 50 70mL以上，可表現為黑糞。一次出血后黑 糞持續時間取決

15、于患者排便次數，如每日排便一次，糞便色澤約 3 天后恢 復正常。胃內積血量達 250300mL時可引起嘔血；一次出血量在 400mL 以下時，由于輕度的血容量減少可很快被組織液及脾出血所補充，一般不 引起全身癥狀，超過 500mL，失血又較快時，患者可有頭昏、乏力、心動 過速和血壓偏低等表現，隨出血量增加，癥狀更加顯著，如超過1000mL，臨床即出現急性周圍循環衰竭的表現，嚴重者引起失血性休克。對于上消化道出血量的估計，主要根據血容量減少所致周圍循環衰竭 的臨床表現， 特別是對血壓、 脈搏的動態觀察。 根據病人的血紅細胞計數， 血紅蛋白及血細胞壓積測定，也可估計失血的程度。2身心狀況的評估（1

16、）生命體征：有無心率加快、心律不齊，脈搏細弱，血壓下降， 呼吸困難，發熱或體溫不升。應對血壓、脈搏做動態觀察，必要時作心電 監護。（2）精神和意識狀態：有無精神委靡，煩躁不安，嗜睡，表情淡漠， 意識模糊，甚至昏迷。（3）周圍循環狀況：觀察皮膚和甲床色澤，肢體溫暖或是濕冷，周 圍靜脈充盈情況以及尿量多少。（4）心理、社會資料的評估：評估病人出血后有無緊張、焦慮、恐 懼、悲觀等心理反應，尤其是慢性病或全身性疾病所致反復出血者，有無 對治療失去信心，不合作。評估患者及其家屬對疾病的認識程度、預后的 反應、應對能力，家庭及社會支持的程度。3輔助檢查 監測血象、血清電解質的變化，有無尿素氮增高，了解 纖

17、維內鏡、 X 線鋇餐造影的檢查結果，定期檢查大便隱血，以掌握病情的 動態變化。【護理診斷 / 問題】1 組織灌注量改變 - 與上消化道大量出血有關。2 恐懼 - 與消化道大量出血對健康及生命的威脅有關。 3有受傷的危險（誤吸、窒息、創傷） - 與嘔出血液反流入氣管、 三（四）腔管阻塞氣道或過度壓迫氣道，食管胃底黏膜長時間受壓有關。4活動無耐力 - 與上消化道出血導致貧血有關。5知識缺乏 - 缺乏預防上消化道出血的知識。【護理目標】1病人嘔血、便血的次數及出血量減少或停止；血容量不足得到糾 正，生命體征平穩。2病人情緒平穩，未因情緒緊張而加重出血。3病人呼吸道通暢，無誤吸、窒息、食管、胃底黏膜未

18、因受壓而受 到損傷。4病人獲得足夠休息，活動耐力逐漸增加，能敘述活動時保證安全 的要點。5病人能敘述上消化道出血的預防措施。【護理措施】（一）一般護理1休息與體位 大出血時病人應絕對臥床休息，采取平臥位，將下 肢略抬高，以保證腦部供血。嘔吐時頭偏向一側，避免誤吸，必要時用吸 引器清除氣道內分泌物、血液及嘔吐物，保證呼吸道通暢。2飲食護理 急性大出血伴惡心、嘔吐者應禁食。少量出血無嘔吐 者，可進溫涼、清淡流汁。出血停止后改為營養豐富、易消化、無刺激性 半流質、軟食，少量多餐，逐步過渡到正常飲食。（二）病情觀察 大出血時嚴密監測病人的生命體征和神志變化，并注意觀察皮膚顏色 及肢端溫度變化；如出現血

19、壓下降，脈搏細數，面色蒼白，出冷汗，皮膚 濕冷，四肢冰涼等提示機體微循環血液灌注不足；而皮膚逐漸轉暖，冷汗 停止則提示血液灌注好轉。 觀察并準確記錄嘔血和黑糞的量、 次數和性狀； 準確記錄出入水量。定期復查血象、血尿素氮等，以了解貧血程度，出血是否停止。繼續或再次出血的判斷：在病情觀察中出現下列跡象，提示有活動性 出血或再次出血：反復嘔血，甚至嘔吐物由咖啡色轉為鮮紅色；黑便次數 增多且糞質稀薄，色澤轉為暗紅色，伴腸鳴音亢進；周圍循環衰竭的表現 經補液、輸血未得到改善，或好轉以后又惡化，血壓波動，中心靜脈壓不 穩定；紅細胞計數、血細胞比容、血紅蛋白測定不斷下降，網織紅細胞計 數持續增高； 在補液

20、足夠、 尿量正常的情況下， 血尿素氮持續或再次增高； 門靜脈高壓的病人原有脾大，在出血后常暫時縮小，如不見脾恢復腫大也 提示出血未止。原發病的病情觀察：如肝硬化并發上消化道大量出血的病人，應注意 觀察有無并發感染、黃疸加重、肝性腦病等。（三）治療護理 立即配血、建立靜脈通道。配合醫生迅速、準確地實施補充血容量、 給予各種止血藥物等搶救措施，并觀察治療反應和不良反應。輸液開始宜 快，必要時測定中心靜脈壓來調整輸液量和速度，密切觀察輸液、輸液速 度，避免因輸液、輸血速度過多、過快而引起急性肺水腫。（四）三（四）腔氣囊管的應用及護理 對于肝硬化引起的食管胃底 靜脈曲張破裂出血者，可應用氣囊壓迫止血，

21、而熟練的操作和插管后的密 切觀察及細致護理是達到預期止血效果的關鍵。1插管前護理 向病人解釋操作的目的、過程、配合方法等，以減 輕病人的恐懼心理，更好地配合；仔細檢查三（四）腔管，確保食管引流 管、胃管、食管囊管、胃囊管通暢并做好標記，檢查兩氣囊無漏氣后抽盡 囊內氣體，備用。2插管護理 協助醫生為病人做鼻腔、咽喉部局麻，經鼻腔或口腔 插至胃內。插管至 65cm時抽取胃液，檢查管端確在胃內，并抽出胃內積 血。先向胃囊注氣 150 200mL，至囊內壓約 50mmHg并封閉管口，緩緩向 外牽引管道，使胃囊壓迫胃底部曲張靜脈。如單用胃囊壓迫已止血，則食 管囊不必充氣。否則繼續向食管囊注氣約 100m

22、L至囊內壓約 40mmHg并封 閉管口，使氣囊壓迫食管下段的曲張靜脈。 管外端以繃帶連接 0.5kg 沙袋， 經牽引架作持續牽引。3插管后護理 留置三（四）腔管期間，保持插管側鼻腔清潔濕潤， 每日向鼻腔內滴 3 次石臘，以保護鼻黏膜。定時測量氣囊內壓力，以防壓 力不足達不到止血目的，或壓力過高壓迫組織引起壞死。當胃囊充氣不足 或破裂時，食管囊可向上移動，阻塞于喉部而引起窒息，一旦發生應立即 抽出食管囊內氣體，拔除管道。對昏迷病人尤其要密切觀察有無突然發生 的呼吸困難或窒息表現。定時抽吸食管引流管和胃管，經胃管沖洗胃腔， 以清除積血，減少氨在腸道的吸收，以避免誘發肝性腦病。同時觀察出血 是否停止，并記錄引流液的性狀、顏色和量。放置氣囊管24 小時后應放氣數分鐘再注氣加壓，以免食管胃底黏膜受壓過久而致黏膜糜爛、缺血性 壞死。4拔管護理 出血停止后，放出囊內氣體，繼續觀察 24 小時，