1、關于醫療糾紛案例分析現在學習的是第一頁，共70頁案例一馬某訴某醫院醫療損害賠償糾紛案現在學習的是第二頁，共70頁案情簡介(一） 3月4日， 62歲男性患者馬某，因黃疸到某醫院住院治療，經超聲、CT等檢查后，初步診斷：梗阻性黃疸，肝內外膽管結石，膽總管胰頭段占位性病變，可疑膽管癌。 3月11日，患者家屬在手術同意書上簽名同意手術。手術同意書中，術前診斷未寫“胰頭占位性病變”；“擬行手術方式”為膽囊切除、膽總管探查、膽腸吻合術，備胰十二指腸切除術；“手術風險”中寫明，若術中診斷為胰十二指腸占位，需行胰十二指腸切除術。現在學習的是第三頁，共70頁案情簡介（二） 手術記錄載，術中于膽總管胰腺段觸及一1

2、1cm大小占位性病變，質硬，胰頭呈浸潤性炎癥改變；探查膽總管胰腺段見管腔呈增生性閉塞，決定行胰十二指腸切除術。 術后病理結果為，膽總管壁纖維增生，黏膜上皮增生，慢性炎細胞浸潤，胰腺間質有灶性炎細胞浸潤，未見腫瘤。 4月6日，患者出院，最后診斷為：梗阻性黃疸，繼發性膽總管結石，慢性胰腺炎并膽總管胰腺段纖維增生。現在學習的是第四頁，共70頁案情簡介（三） 患者以醫院誤診切除其重要器官構成醫療事故為由，向一審法院起訴請求巨額賠償（50萬元）。 患者起訴稱：在手術同意書中，術前診斷中無胰頭占位性病變，醫院也未與其講明要做胰十二指腸切除術，故醫院侵犯了其知情權。術后病理證實，無胰頭部癌變，醫院的誤診誤治

3、，將其胰頭、十二指腸、胃的一半錯誤切除，對其身體造成嚴重的損害。現在學習的是第五頁，共70頁案情簡介（四） 醫院辯稱：患者術前反復腹痛、持續高熱、全身皮膚發黃等，經過檢查認為是膽總管下端阻塞，對膽管癌只是懷疑，并沒有明確認定，為其所施行的手術是在有合乎醫療規范的手術指征的情況下作出的。胰頭部硬結位置較深，是否惡性必須經過病理的檢驗，但如該結節是惡性的，穿刺會造成擴散，這是有相關醫學理論支持的。醫院在當時作胰十二指腸切除是一種對其負責任的醫療行為，故請求法院駁回其的訴訟請求。現在學習的是第六頁，共70頁醫學會鑒定 分析意見：患者經各種檢查懷疑膽總管下段阻塞，膽管癌待排除，故具有明確手術指征；術中

4、發現膽總管下段閉塞，不能排除癌之可能，行胰十二指腸切除術具有充分理由；手術操作符合常規，圍手術期處理得當，無違規操作；存在的不足：醫方與患者家屬在術前、術中溝通不足。 鑒定結論：本病例不屬于醫療事故。現在學習的是第七頁，共70頁法院審判（一） 本案爭議的焦點醫院在為患者提供診療服務的過程中是否存在過失，即其是否已盡到其應盡的義務：診斷和治療方面謹慎的注意義務；充分的告知、說明義務。現在學習的是第八頁，共70頁醫院一次性賠償馬某15000元法院審判（二） 法院認為醫院在診斷和治療方面已盡到謹慎的注意義務，不存在過失！醫院在術前、術中均未盡到其應盡之告知、說明義務，侵犯了患者的知情權和選擇權。存在

5、過失！ 法院判決現在學習的是第九頁，共70頁案例點評現在學習的是第十頁，共70頁引言所謂“辯證法”，一方面是“從具體的事例發展到普遍的原則，并使潛在人們意識中的概念明確呈現出來”；另一方面又是“使一般的東西，通常是被認定的，已固定的，在意識中直接接受了的觀念或思想的規定瓦解”-德黑格爾哲學史講演錄現在學習的是第十一頁，共70頁知情同意 （informed consent）（國外） “任何人有權決定如何處理其身體”美 Cardozo ,1914年 informed consent 理論的建立。美國加利福尼亞州上訴法院,1957年 要求作為醫療的專門家醫師把病情與醫療方法對沒有專門知識，且懷有不安

6、的患者具體地加以說明。世界醫師聯盟總會,1964年美國1990年頒布的患者決定法，亦對知情同意權作出規定。現在學習的是第十二頁，共70頁知情同意 （informed consent）（我國）醫療機構實施手術、特殊檢查或特殊治療時，必須征得患者的同意，并應當取得其家屬或關系人的同意并簽字。醫療機構管理條例1994年醫療機構應當尊重患者對自己的病情、診斷、治療的知情權利；在實施手術、特殊檢查或特殊治療時，應當向患者作出必要的解釋；因實施保護性醫療措施不宜向患者說明的，應當將有關情況通知患者家屬。醫療機構管理條例實施細則1994年現在學習的是第十三頁，共70頁知情同意 （informed conse

7、nt）醫師應當如實向患者或家屬介紹病情，但應注意避免產生不良后果。執業醫師法1999年在醫療活動過程中，醫療機構及其醫務人員應當將患者的病情、醫療措施、醫療風險如實告知患者。醫療事故處理條例2002年現在學習的是第十四頁，共70頁知情同意 （informed consent）醫務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫務人員應當及時向患者說明醫療風險、替代醫療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫療機構應當承擔賠償責任。中華人民共和國侵權責任法2010年7月

8、1日即將實施現在學習的是第十五頁，共70頁知情同意權 Vs 告知說明義務本案例中醫院是否違反知情同意權？ 違反知情同意權與患者的醫療結局是否相關？ 醫院是否該承擔責任？現在學習的是第十六頁，共70頁醫院是否違反知情同意權？癌！占位性病變？現在學習的是第十七頁，共70頁醫院是否違反知情同意權？占位性病變癌癥手術方式的選擇？現在學習的是第十八頁，共70頁院方存在的不足“術前診斷”一項中未寫明“胰頭占位性病變、可疑膽管癌”這一診斷。術前未與患者充分溝通“占位性病變”與“癌”的界限。未對“胰十二指腸根治術”增加的風險作著重的說明，尤其未告知存在根治術后病理檢查可能為良性的風險，使患者喪失了在充分知情的

9、基礎上作出自主選擇的機會。現在學習的是第十九頁，共70頁院方是否該承擔責任？ 本案中，若醫方充分告知，患者可能選擇僅做膽囊切除、膽總管探查、膽腸吻合術，這種術式與胰十二指腸切除術的差額是胰頭、十二指腸、部分胃的切除、治療費用的部分增加和以后可能發生的并發癥，以及由此產生的精神痛苦。 。 但同時，也為患者排除了癌癥的可能性，打消了患者對于癌癥的顧慮，并取得了較好的療效，而且上述器官的切除對患者的身體機能并未造成較大的影響 。現在學習的是第二十頁，共70頁失去明確病因以及可能根治的機會不做手術做手術冒手術損傷、費用支出以及可能僅為良性病變的風險現在學習的是第二十一頁，共70頁是否本案例中，患者選擇

10、與否的幾率應相近。二審法院將賠償額酌定為15000元，與上述分析基本相符 。現在學習的是第二十二頁，共70頁知情同意權 Vs 告知說明義務履行告知說明義務的好處：有助于增強醫患之間的交流和理解有助于改善醫患關系鼓勵醫生慎重考慮他們的決定促進醫患之間的良好配合而使疾病的治療達到較好的效果現在學習的是第二十三頁，共70頁履行告知說明義務的幾點建議口說無憑，立字為據。預防“熟人賣爛鍋”現象。對診斷不明確者，應進行詳盡的溝通。疑難重癥病情的告知或手術簽名，盡量不采用格式化的知情同意書。進行重癥病人搶救時，病情的告知應及時更新。請花一點時間對出院的病人解釋出院醫囑。- 一個“絕對臥床休息”的悲劇現在學習

11、的是第二十四頁，共70頁案例二丘某訴某醫院醫療損害賠償糾紛案現在學習的是第二十五頁，共70頁 11月13日， 81歲女性患者丘某，因反復“左側腹痛1月余，加重1周”入住某醫院。 同年11月28日，行左鎖骨上淋巴活檢提示：彌漫大B細胞性淋巴瘤，高度惡性。后患者病情逐漸加重，出現消化道出血、肺部感染，予對癥、支持治療。 同年12月30日，患者出現雙下肢浮腫、少尿等腎功能衰竭癥狀。 同年12月31日下午2時30分，值班護士錯將“鈴蘭欣”當作“新福欣”加入病人的補液中，約20分鐘后被家屬發現而報告護士撤換藥物。案情簡介（一）現在學習的是第二十六頁，共70頁 次年1月2日，患者呈淺昏迷狀態，1月3日呈深

12、昏迷狀態，1月5日凌晨4時20分，被宣告臨床死亡。 死亡診斷為彌漫性大B型惡性淋巴瘤，并粘連性腸梗阻、多臟器衰竭。 患者死亡當日，患者家屬對患者的死因有異議，但不同意進行尸體解剖，在病歷中注明對12月31日用錯藥物事故保留追究權利。 隨后，原告要求某醫院作出解釋和賠償，某醫院書面答復，對吊錯針引起家屬的不安表示了歉意，同時認為本事件不構成醫療事故。案情簡介（二）現在學習的是第二十七頁，共70頁 原告起訴稱：12月28日，醫生查房時告知丘某病情穩定，但于同月29、30日下午滴注丁胺卡那霉素后即全身浮腫、排不出尿，腎功能嚴重損害，耳朵發聾。同月31日下午，護士竟然將相鄰病床使用的藥物“鈴蘭欣”滴注

13、在丘某身上，造成丘某病情急劇惡化，經搶救無效，于次年1月5日死亡。在醫院門診病歷、住院病案首頁、住院病歷、護理記錄上均顯示患者有“青霉素過敏”，“鈴蘭欣”是“青霉素過敏”患者禁用的藥物。 請求醫院賠償172157.83元。案情簡介（三）現在學習的是第二十八頁，共70頁時間長期醫囑臨時醫囑檢驗結果24小時尿量12月25日Bun:5.12mmol/LCr: 89umol/L12月26日新福欣1.5g，Bidiv12月28日1000ml12月29日丁卡，每日400mg1100ml29日17時20急查腎功能Bun:9.6mmol/L，Cr: 169umol/L（18時35）醫生未看結果12月30日50

14、0ml31日12時29分停丁卡，每日400mgBun：12.33mmol/L，Cr: 267 umol/L。105ml次年1月1日10ml案情簡介（四）現在學習的是第二十九頁，共70頁 分析意見：違反衛生部制定的醫院工作制度第二十八條第一款第二項規定，錯將“鈴蘭欣”當作“新福欣”加入病人的補液中，而且在病歷中未做如實記錄。患者出現腎功能損害是惡性淋巴瘤的自然發展結果，與使用“丁胺卡那霉素”無關(“丁卡”每天超過1.5g，療程超過10天者，易引起腎功能損害)。患者被錯用“鈴蘭欣”后并未出現過敏反應的癥狀與體征。醫方過失與患者的死亡無因果關系。 結論：兩者均認為，本病例不屬于醫療事故。醫方無責任。

15、省、市醫學會鑒定現在學習的是第三十頁，共70頁 本案爭議的焦點醫院對丘某使用藥物方面是否存在醫療過錯如果有醫療過錯，是否對丘某產生了損害結果。法院審判（一）現在學習的是第三十一頁，共70頁法院認為 在使用“丁胺卡那霉素”方面，違反診療常規，未盡必要、謹慎的注意義務 客觀上可能加重腎功能損害。法院審判（二）現在學習的是第三十二頁，共70頁法院認為 將“鈴蘭欣”當作“新福欣”輸入：違反醫院工作制度 客觀上可能加速病情惡化程度。法院審判（三）現在學習的是第三十三頁，共70頁 法院認為 丘某為高齡惡性腫瘤晚期患者，其自身疾病的自然轉歸是其死亡的主要因素，醫院的醫療過失為丘某死亡的次要因素。 法院判決

16、醫院承擔因其醫療過失致丘某的病情加重而產生或擴大的醫療費損失、陪護費損失和喪葬費損失的30%。 。 賠償相應程度的精神損害撫慰金。上述費用合計20973.6元法院審判（四）現在學習的是第三十四頁，共70頁案例點評現在學習的是第三十五頁，共70頁醫療過錯的審查和認定過錯注意義務的違反通俗的說，該這么做，沒有這么做；不該這么做，又這么做了。現在學習的是第三十六頁，共70頁醫療過錯的審查和認定 在使用“丁胺卡那霉素”方面對丘某使用“丁胺卡那霉素”時應盡高度注意義務，密切監測腎功能變化，預防可能產生的不良后果。 及時了解急查腎功能檢驗結果 及時停用“丁卡”現在學習的是第三十七頁，共70頁醫療過錯的審查

17、和認定 在將“鈴蘭欣”當作“新福欣”注射方面 “鈴蘭欣”為對青霉素類抗生素過敏者禁用藥物，在丘某的住院病案首頁、住院病歷首頁、護理病歷首頁中均記載丘某的過敏藥物包括青霉素；現在學習的是第三十八頁，共70頁因果關系的認定：過失是否產生了損害結果？患者在使用“丁胺卡那霉素”之前腎功能的重要指標血尿素氮、血肌酐尚屬正常，而在使用“丁卡”后腎功能的上述重要指標出現明顯異常，患者的尿量亦逐步由正常變化為少尿、甚至無尿；在錯滴“鈴蘭欣”后，丘某的血壓明顯持續下降，醫院當時亦采取了相關搶救措施；醫院對丘某在使用藥物方面的過失，客觀上可能加重丘某腎功能的損害及加速病情的惡化，以致相對減少了丘某延長生命的可能性

18、，與最終發生的死亡結果，存在法律上的相當因果關系。現在學習的是第三十九頁，共70頁疑問1：為什么醫療專家與法學專家對因果關系 的認定結論不一致？必然因果關系說（醫學專家）Vs相當因果關系說(法學專家)現在學習的是第四十頁，共70頁必然因果關系說（醫學專家）只有當行為人的行為與損害結果之間具有內在的、本質的、必然的聯系時，才能認定行為與結果之間具有因果關系。現在學習的是第四十一頁，共70頁必然因果關系說（醫學專家）喝酒可能導致過敏，吃蝦也可能導致過敏，某人喝酒吃蝦后出現過敏癥狀，究竟是酒還是蝦導致他的過敏？現在學習的是第四十二頁，共70頁只有在排除喝酒不是過敏因素，才可以認定吃蝦跟過敏之間存在因

19、果關系。必然因果關系說（醫學專家）哥，您都是久經酒場的人了，俺啥時候害過你了？嗯，有道理！該死的蝦，你可把哥給害慘了！現在學習的是第四十三頁，共70頁相當因果關系說（法學專家） “一個可能性的判斷過程” 簡單推論：如果可能性的判斷顯示A很有可能導致B的發生，而在存在A的情況下確實有B的發生，那么人們會比較有理由相信A就是導致B發生的原因現在學習的是第四十四頁，共70頁相當因果關系說（法學專家）喝酒可能導致過敏，吃蝦也可能導致過敏，某人喝酒吃蝦后出現過敏癥狀，但他只到法院起訴了蝦，我們認為蝦跟過敏之間存在因果關系。現在學習的是第四十五頁，共70頁相當因果關系說（法學專家）起訴起訴蝦有罪酒也有罪判

20、決判決現在學習的是第四十六頁，共70頁疑問2：鑒定不是醫療事故醫院還要賠錢 ？醫療事故鑒定結論不是定案的當然依據是否采信醫療事故鑒定結論，需要法官對其三性，即合法性、客觀性和關聯性，進行嚴格審查。鑒定結論為證據的一種，必須查證屬實，必須經過庭審質證，才能作為認定事實的根據。中華人民共和國民事訴訟法第63條、第64條現在學習的是第四十七頁，共70頁醫療事故與民事賠償的關系“公民、法人由于過錯侵害國家的、集體的財產，侵害他人財產、人身的，應當承擔民事責任。”-民法通則第一百零六條第二款疑問2：鑒定不是醫療事故醫院還要賠錢 ？現在學習的是第四十八頁，共70頁疑問2：鑒定不是醫療事故醫院還要賠錢 ？醫

21、療事故與民事賠償的關系是否構成醫療事故，不是認定醫療損害賠償責任的必要條件。對于鑒定機構認為不構成醫療事故，但經審理能夠認定醫療機構確實存在民事過錯、符合民事侵權構成要件的，人民法院應當根據民法通則第106條第2款等法律關于過錯責任的規定，確定醫療機構應當承擔的民事責任。最高人民法院就審理醫療糾紛案件的法律適用問題答記者問現在學習的是第四十九頁，共70頁執行核心制度是醫療安全的保障違反核心制度本次行為未造成不良后果，不影響病情的轉歸為下次同樣的醫療行為留下醫療安全隱患導致醫療損害構成醫療事故或過失現在學習的是第五十頁，共70頁 醫療糾紛的防范醫療過程中嚴格執行醫療核心制度、嚴格遵守診療常規是防

22、范醫療糾紛的最好措施。 醫療糾紛的處理未鑒定為醫療事故不等于不承擔賠償責任 轉變觀念，妥善處理小結現在學習的是第五十一頁，共70頁案例三李某訴某眼科醫院醫療損害賠償糾紛案現在學習的是第五十二頁，共70頁 12月24日，李某于某眼科醫院就診，醫生診斷李某眼部有腫瘤，需手術治療。 12月26日李某入住該院，當日首次病程記錄寫明：CT提示左眼球后腫物。 12月27日李某在該院做胸片檢查，當天胸片檢查報告書寫明：李某右上肺病變不排除肺Ca，肺門未見增大，余肺正常，建議行胸部CT檢查。 12月29日上午8：30，該院醫生為李某行左眼眶內腫物切除術。案情簡介（一）現在學習的是第五十三頁，共70頁 12月3

23、1日，李某的病理圖文報告寫明：李某的左眼腫物為左眼眶轉移癌，請臨床進一步檢查。 同日，醫生在李某的病歷上寫明：今天下午病理室電告，患者眼眶腫物病理活檢是惡性腫瘤轉移可能性大，取胸部X光片發現左肺有病灶疑似肺癌，即決定介紹作頭胸腹CT檢查。 次年1月5日出院，轉外院治療。外院資料示手術后腦內多發轉移。 次年12月30日，李某因腦衰、呼衰合并感染，右上肺中分化腺癌并眼眶、腦轉移死亡。案情簡介（二）現在學習的是第五十四頁，共70頁 原告起訴稱醫院違反如下醫療常規：術前未看患者患有肺癌的胸片和胸片報告。術前沒有遵照胸片報告建議對患者做胸部CT檢查。術前未對患者做眼部影像檢查，包括X光、CT、B超等，僅

24、憑肉眼觀察就做眼部手術。術前診斷書被告寫明是眼部腫瘤，沒有告訴患者家屬患者可能患肺癌。術中沒有進行病變組織快速切片檢查。術前沒有為患者做病變組織穿刺活檢。患者沒有手術適應證。案情簡介（三）現在學習的是第五十五頁，共70頁 原告稱：手術給患者造成嚴重的后果，右眼失明、面部改變、遭受不必要的痛苦和損害、手術加快腫瘤擴散風險、導致患者身體素質及生活質量下降、增加了肺癌治療難度和治療眼部的費用。 訴訟請求書面賠禮道歉。賠償醫療費17000元、傷殘賠償金24000元賠償后續治療費用50000元（外院治療費共70多萬元）。賠償家屬誤工費總共10000元，交通費500元。賠償精神損害賠償撫慰金50000元。

25、案情簡介（四）現在學習的是第五十六頁，共70頁 分析意見醫方在術前未對胸部x光拍片結果詳細追查，在此狀態下，也未向患者及家屬在術前談話時提及此結果，違反了病人知情權及一般術前常規。手術與日后腦死亡無必然聯系。至于視力喪失，因腫物已侵犯視神經及顱內，即使非手術治療，結果也將是視力功能喪失，手術本身作為其正常并發癥，造成了視功能加速喪失。廣州市醫學會鑒定現在學習的是第五十七頁，共70頁 分析意見根據文獻顯示，肺部腫瘤眼部轉移的發生率小于1，而眼部腫瘤大多為獨立存在，即單純有肺部拍片結果，并不能在術前肯定眶部腫瘤為肺部轉移，但患方不知情是不對的。醫方有過失，但醫方過失行為與人身損害后果無因果關系。

26、鑒定結論：不構成醫療事故。廣州市醫學會鑒定現在學習的是第五十八頁，共70頁因對部份病歷的真偽產生爭議，廣東省醫學會函復法院，載明：關于對李某醫案進行再次醫療事故技術鑒定問題，我會己按法定程序組織召開了鑒定會，并進行了鑒定。根據醫療事故技術鑒定暫行辦法第三十四條“醫療事故技術鑒定書應當根據鑒定結論作出，其文稿由專家鑒定組組長簽發”的規定，因該醫案鑒定組組長不愿在文稿上簽字，故該醫案的鑒定書無法牽發。廣東省醫學會鑒定現在學習的是第五十九頁，共70頁 本案爭議焦點醫院判斷李某的眼部腫物為腫瘤并施行切除手術有無過錯。法院審判（一）現在學習的是第六十頁，共70頁 法院認為醫生術前疏忽大意，未看胸片檢查結果，即切除李某眼部的轉移癌存在過錯。醫方術前未對胸部x光結果詳細追查，在術前談話時也未向患者及家屬提及此結果，違反了病人知情權及一般術前常規。法院審判（二）現在學習的是第六十一頁，共70頁 法院判決判決被告依法賠償原告醫療費120