1、護理個案分享護理個案分享腦出血的護理個案分享A wonderful serenity has taken possession of my entire soul, like these sweet mornings of spring which I enjoy with my whole heart. 0101病史護理介紹0202評估措施結局0303反思問題不足0404病史護理討論病史護理介紹病史護理介紹A wonderful serenity has taken possession of my entire soul, like these sweet mornings of spri

2、ng which I enjoy with my whole heart. 病史護理介紹患者于4小時前，無明顯誘因突發意識障礙， 呼之不應伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物，后癥狀進行性加重，無肢體抽搐、口角抽搐,大小便失禁。急診送往我院，查頭顱CT提示“1、腦干腦出血。2、雙側基底節區、放射冠區多發腔隙性梗塞灶。3、腦萎縮。4、腦白質脫髓鞘樣變。”病史護理姓名：陳xx 性 別：女 年齡：64歲 入院時間： 20XX.XX 由急診收入我科 主訴：突發意識障礙4小時。病史護理介紹生命體征T:36.2HR：101次/分 R：21次/分 Bp:176/104mmHg循環系統心律齊、各瓣膜 未聞及病理性雜

3、音神經功能GCS評分：3分；雙瞳2mm，等大等圓對光反射靈敏；肌力：左上肢I級，左下肢II級呼吸功能雙肺呼吸音清晰雙肺未聞及干濕性羅音及胸膜摩擦音入院護理評估病史護理介紹營養狀態NRS2002評分為 3 分BMI19.22皮膚黏膜無破損，壓瘡風險評分23分DVT評估AUTAR深靜脈血栓風險評分：15分ADL評分0分,重度依賴精神狀態昏迷入院護理評估病史護理介紹病人情況：GCS為3分，瞳孔等大等圓對光反射靈敏。左上肢I級，左下肢II級，右側I級。入院后嘔吐兩次Bp：176/104mmHg,血鉀：3.1mmol/L,處理：予止血、脫水、補鉀等對癥治療，予靜脈滴注,滴速3ml/h。禁食。病人情況：G

4、CS為7分瞳孔等大等圓，肌力：左側II級，右側I級。Bp：149-151/98-100mmHg,處理：持續控制血壓。予停留胃管, GCS為10分肌力：左側III級，右上肢II級，右下肢I級。血壓為132-142/92-98mmHg予暫停硝酸甘油。T:38.7予尼美舒利0.1g胃管注入及物理降溫后復測體溫為37.0。病史護理介紹項目日期白細胞*109/L血紅蛋白g/L紅細胞總數*109/L總蛋白g/L白蛋白g/LK+mmol/LNa+mmol/L正常范圍4-10110-1503.5-5.360-8534-543.5-5.3135-1452015-1-1914.891264.2878.943.63

5、.11452015-1-203.6143.02015-1-213.4143.22015-1-233.6141.92015-1-273.6139.32015-1-288.951123.79提示存在感染及電解質紊亂評估措施結局評估措施結局A wonderful serenity has taken possession of my entire soul, like these sweet mornings of spring which I enjoy with my whole heart. 評估措施結局入院時急需解決的問題意識障礙,潛在并發癥：腦疝,清理呼吸道無效,排尿型態改變尿潴留誤吸的風

6、險,DVT風險潛在問題,長期目標有皮膚完整性受損的危險,營養失調低于機體需要量,廢用性肌萎縮危險,自理能力缺陷,軀體移動障,知識缺乏評估措施結局時間依據護理問題護理措施結局評價19/11. GCS評分3分，四肢肌力I級-II級； 2.CT顯示為腦干出血，出血量為5ml潛在并發癥：再出血，腦疝1.病情觀察：Q1h觀察患者的神志瞳孔、心率、呼吸、血壓的變化，監測有無顱高壓的表現：頭痛，噴射性嘔吐。2.遵醫囑予甘露醇脫水、止血等處理；3.控制血壓：硝酸甘油、硝苯地平降壓,患者血壓穩定在132-142/92-98mmHg。4.避免誘發腦疝：保持大便通暢，臥床休息，保持病人舒適,環境安靜。5.搖高床頭1

7、5-30促進頸靜脈回流1.患者GCS評分由3分-7分-10分-12分-14分2. 29/1MRI顯示腦干水腫較前吸收，但仍腫脹；無再出血；評估措施結局時間依據護理問題護理措施結局評價19/11.左上肢I級，左下肢II級，右側I級2Barthel指數評分由01.軀體移動障礙2.廢用性肌萎縮1.入院第一天給予良肢位擺放 ，防止下肢屈曲攣縮和足下垂2.入院第二天生命體征平穩后與肢體被動為主，主動功能鍛煉為輔，手指操及足趾訓練3第三天輔以抗阻力運動及被動/主動上肢運動3-4次/天、被動/主動下肢運動3-4次/天、10次/次。4.鼓勵支持：28/1請康復科會診行床邊肢體功能鍛煉29/1坐位訓練鼓勵患者左

8、手做力所能及的日常生活活動：洗臉、梳頭等。1.左側肢體肌力IV級，右上肢II級，右下肢III級。2Barthel指數評分由0分20分，可坐，勉強洗臉評估措施結局時間依據護理問題護理措施結局評價19/1患者左面癱，患者左側面癱、流涎、吞咽啟動延遲、音質嘶啞、洼田飲水V吞咽障礙：與疾病有關1.顏面部按摩2.口腔操、鼓腮、3.請康復科會診指導家屬購買凝固粉：每日用凝固粉訓練患者的吞咽功能床邊吞咽功能訓練（腹式呼吸、有效咳嗽、推撐運動、唇舌練習、咽部電刺激）1. 患者能配合吞咽功能訓練評估措施結局時間護理問題解決程度10月19至30日意識障礙患者GCS評分由3分改善為14分有誤吸的風險患者未發生誤吸，

9、但未拔除胃管排便型態改變-便秘已解決排尿異常-與泌尿系感染有仍留置尿管有營養失調的風險血紅蛋白及白蛋白正常，但仍有風險自理能力缺陷、移動障礙ADL評分由0分-25分，患者的左上肢I級，左下肢II級，右側I級改善為左側肢體肌力IV級，右側肢體肌力II級。有皮膚完整性受損患者未發生壓瘡焦慮患者基本配合治療，間中情緒不好疼痛疼痛為6分反思問題不足反思問題不足A wonderful serenity has taken possession of my entire soul, like these sweet mornings of spring which I enjoy with my whol

10、e heart. 反思問題不足困惑與不足困難困難拔尿管困難的干預不到位管理管理對患者的疼痛管理不及時理解理解理解患者病痛的急切心理病史護理討論病史護理討論A wonderful serenity has taken possession of my entire soul, like these sweet mornings of spring which I enjoy with my whole heart. 病史護理討論病史護理討論主要討論病史的護理經驗及相關內容主要討論病史的護理經驗及相關過程內容主要討論病史的護理經驗及相關內容主要討論病史的護理經驗及相關過程內容主要討論病史的護理經驗及相關內容主要討論病史的護理經驗及相