1、山東省護理文書書寫基本要求和格式依據(jù)依據(jù)關于印發(fā)關于印發(fā)(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201011號號)關于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知關于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)衛(wèi)醫(yī)政發(fā)20107號號)關于推行表格式護理文書的通知關于推行表格式護理文書的通知簡化護理文書書寫簡化護理文書書寫，促進護士貼近患者促進護士貼近患者。指導思想指導思想簡化不必要的書寫，簡單明了，重點突出簡化不必要的書寫，簡單明了，重點突出護士有更多的時間和精力為患者服務護士有更多的時間和精力為患者服務保證患者安全，落實護理核心制度保證患者安全，落實護理核心制度保持標準的連續(xù)性保持標準的連續(xù)性護士需要填寫或書寫的護理文書體溫單醫(yī)囑單手術記

2、錄單危重患者記錄護理日夜交接班報告體溫單體溫單（一）（一）體溫單的書寫要求體溫單的書寫要求1.體溫單的眉欄項目、日期及頁數(shù)均用藍黑、碳素墨水筆填寫。各眉欄項目應填寫齊全，字跡清晰，均使用正楷字體書寫。數(shù)字特殊說明外，均使用阿拉伯數(shù)字表示，不書寫計量單位。2.在體溫單4042之間的相應格內(nèi)用紅色筆縱式填寫入院、分娩、手術、轉(zhuǎn)入、出院、死亡等項目。除手術不寫具體時間外，其余均按24小時制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫，死亡時間應當以“死亡于x時x分”的方式表述。請假，轉(zhuǎn)出不寫。3.體溫單的每頁第1日應填寫年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。如在本頁當中跨越月或年度，則應填寫月、日或年、月

3、、日。4.體溫單34以下各欄目，用藍黑、碳素墨水筆填寫。5.住院天數(shù)：自入院當日開始計數(shù)，直至出院。6.手術后日數(shù)連續(xù)填寫14天，如在14天內(nèi)又做手術，則第二次手術日數(shù)作為分子，第一次手術日數(shù)作為分母填寫。例：第一手術1天又做第二次手術即寫1（2），1/2，2/3，3/410/11，連續(xù)寫至末次手術的第14天。7.患者因做特殊檢查或其他原因而未測量體溫、脈搏、呼吸時，應補試并填入體溫單相應欄內(nèi)。患者如特殊情況必須外出者，須經(jīng)醫(yī)師批準書寫醫(yī)囑并記錄在交接班報告上。其外出時間，護士不測試和繪制體溫、脈搏、呼吸，返院后的體溫、脈搏與外出前不相連。8.體溫在35（含35）以下者，可在35橫線下用藍黑或

4、碳素墨水筆寫上“不升”兩字，不與下次測試的體溫、脈搏相連。（二）體溫、脈搏、呼吸、大便等的紀錄（二）體溫、脈搏、呼吸、大便等的紀錄1.體溫的紀錄體溫的紀錄（1）體溫曲線用藍色筆或碳素墨水筆繪制，以“X”表示腋溫，以“”表示肛溫，以“”表示口溫。（）降溫30分鐘后測量的體溫是以紅圈“”表示，再用紅色筆畫虛線連接降溫前體溫，下次所試體溫應與降溫前體溫相連（3）如患者高熱經(jīng)多次采取降溫措施后仍持續(xù)不降，受體溫單記錄空間的限制，需將體溫單變化情況記錄在體溫記錄本中。（4）體溫驟然上升（1.5以上）或體溫突然下降（2以上）者要進行復試，在體溫右上角用紅筆劃復試標號“”。（5）常規(guī)體溫每日15:00測試1

5、次。當日手術患者7:00、19:00各加試1次，手術后3天內(nèi)每天常規(guī)測試2次（7:00、15:00）。新入院病人，即時測量體溫一次，記錄在相應的時間欄內(nèi)。（6）發(fā)熱患者（體溫37）每4小時測試1次。如患者體溫在38以下者，23:00和3:00酌情免試。體溫正常后連測3次，在改常規(guī)測試2 脈搏的記錄（1）脈搏以紅點“”表示，連接曲線用紅筆繪制。（2）脈搏如與體溫相遇時，在體溫標志外畫一紅圈。如“”（3）短絀脈的測試為二人同時進行，一人用聽診器聽心率，一人測脈搏。心率以紅圈“”表示，脈搏以紅點“”表示，并以紅線分別將“” 與“”連接。在心率和脈搏兩曲線之間用紅色筆畫斜線構成圖像。3 呼吸的記錄（1

6、）呼吸的繪制以數(shù)字表示，相鄰的兩次呼吸數(shù)用藍黑或碳素黑水筆，上下錯開填寫在“呼吸數(shù)”項的相應時間縱列內(nèi)，第一次呼吸應當記錄在上方。（2）使用呼吸機患者的呼吸以表示，在“呼吸數(shù)”項的相應時間縱列內(nèi)上下錯開用黑筆畫，不寫次數(shù)。4大便的紀錄1） 應在15：00測試體溫時詢問患者24小時內(nèi)的大便次數(shù)，并用藍黑或碳素墨水筆填寫。2）大便失禁者，用”*”表示，用”表示人工肛門。3）三天之內(nèi)無大便者，結(jié)合臨床酌情處理。處理后大便次數(shù)紀錄于體溫單內(nèi)。4）灌腸一次后大便一次。應在當日大便次數(shù)欄內(nèi)寫1/E，大便兩次2/E，無大便寫0/E,11/E表示自行排便一次灌腸后又排便一次。（三）其他內(nèi)容紀錄1.出量（尿量

7、痰量 引流量 嘔吐量）入量紀錄按醫(yī)囑及病情需要，用藍黑或碳素墨水如實填寫24小時總量。2.血壓，體重的記錄血壓，體重應當按醫(yī)囑或護理常規(guī)測量并用藍黑或碳素墨水筆記錄，每周至少一次。入院當天應有血壓，體重的記錄。手術當日在術前常規(guī)測試血壓一次，并記錄與體溫單相應欄內(nèi)，如為下肢血壓應當標注，入院時或住院期間因病情不能測量體溫時，分別用“平車”或“臥床”表示。病重（病危）患者護理記錄病重（病危）患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄病重（病危）患者護理記錄1.用藍黑或碳素墨水筆紀錄，規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。2.書寫應

8、當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯文的癥狀，體征，疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制紀錄。3.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚，可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮 粘 涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。4.病重（病危）患者護理記錄應當根據(jù)相應專科的護理特點書寫。5.眉欄內(nèi)容包括患者姓名 性別 年齡 科別 住院病歷號（或病案號） 床位 頁碼 記錄日期和時間。6.詳細記錄出入量1）食物含水量和每次飲水量應及時準確記錄實入量。2）輸液及輸血：逐步卻記錄相應時間液體 血液輸入量。3）出量：包括尿量 嘔吐量 大便 各

9、種引流量等，除記錄液量外，還需將顏色 性質(zhì)記錄與病情欄內(nèi)。4）根據(jù)排班情況每班小結(jié)出入量，大夜班護士每24小時總結(jié)一次（7：00），并記錄在體溫單的相應欄內(nèi)，各班24小時總結(jié)的出入量需用紅雙線標識。7.詳細記錄體溫，脈搏，呼吸，血壓等生命體征，記錄時間應具體到分鐘。（一般情況下至少每4小時記錄1次，其中體溫若無特殊變化時至少每日測量4次。）8.病情欄內(nèi)客觀記錄患者病情觀察，護理措施和效果等。記錄時間應當具體到分鐘。手術患者還應記錄麻醉方式，手術名稱，患者返回病室時間，傷口情況，引流情況等。9.護士簽名欄內(nèi)護士簽全名。10.根據(jù)患者情況決定記錄頻次，病情變化隨時記錄，病情穩(wěn)定后每班至少記錄1次。

10、醫(yī)囑的處理要求1.醫(yī)囑有醫(yī)師直接書寫在醫(yī)囑單上或輸入微機，護士不得轉(zhuǎn)抄轉(zhuǎn)錄。2.長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名，科別，住院病例號（或病案號），頁碼，起始日期和時間，長期醫(yī)囑內(nèi)容，停止日期和時間，醫(yī)師簽名，護士簽名。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間，臨時醫(yī)囑內(nèi)容，醫(yī)師簽名，執(zhí)行時間，執(zhí)行者簽名等。3.醫(yī)囑內(nèi)容及起，停止時間應當由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應當準確，清楚，每項醫(yī)囑應當只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色筆標注“取消”字樣并簽名。4.一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑，因搶救急危患者需要下達口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應當即刻補記醫(yī)囑。

11、病程記錄中的手術清點記錄1.用藍黑，碳素墨水筆填寫，字跡清楚，整齊，不漏項。2.眉欄內(nèi)容包括患者姓名，住院病歷號（或病案號）手術日期，手術名稱等。3.物品的清點要求與記錄1）手術開始前，器械護士和巡回護士須清點，核對手術包中各種器械及敷料的名稱，數(shù)量，并逐項準確填寫。2）手術中追加的器械，敷料應及時記錄。3）手術中需交接班時，器械護士和巡回護士要共同交接手術進展及該臺手術所用器械，敷料清點情況，并由巡回護士如實記錄。4）手術結(jié)束前，器械護士和巡回護士共同清點臺上，臺下的器械，敷料，確認數(shù)量核對無誤，告知醫(yī)師。5）清點時，如發(fā)現(xiàn)器械。敷料的數(shù)量與術前不符，護士應當及時要求手術醫(yī)師共同查找，如手術

12、醫(yī)師拒絕，護士應記錄清楚，并由醫(yī)師簽名。4.器械護士和巡回護士在清點記錄單上簽全名。5.術畢，巡回護士在清點記錄單放于患者病歷中，一同送回病房。護士日夜交接班報告（外加）護理日夜交接班報告用于記錄護士值班期間病房情況及患者的病情動態(tài)，以便于接班護士全面掌握和了解病房和患者情況、注意事項和應有的準備工作。1.白班用藍黑，碳素墨水填寫，夜間用紅色筆填寫。內(nèi)容全面，真實，簡明扼要，重點突出。2.眉欄項目:包括當日住院患者總數(shù)、出院、入院、手術、分娩、病危、病重、搶救、死亡等患者數(shù)。3.書寫順序：出科（出院，轉(zhuǎn)出，死亡），入科（入院，轉(zhuǎn)入），病重（病危），當日手術患者及特殊治療檢查，外出請假及其他又特

13、殊情況的患者。4.書寫內(nèi)容1）出科患者：記錄床號，姓名，診斷，轉(zhuǎn)歸。2）入科患者及轉(zhuǎn)入患者：紀錄床號，姓名，診斷及重點交接內(nèi)容。其重點內(nèi)容為主要病情，護理要點（管道情況，皮膚完整性，異常心理及其護理安全隱患等）后續(xù)治療及觀察。3）病重（病危）患者：記錄床號、姓名、診斷、病情變化等記錄在病重（病危）患者護理記錄單上。4）手術患者：記錄手術名稱，回病房的時間，當班實施的護理措施，術后觀察要點及延續(xù)的治療等。5）病情變化患者：記錄本班主要病情變化，護理措施及下一班次護理觀察要點和后續(xù)治療。6）次日手術的患者：記錄術前準備，交待下一班次觀察要點及相關術前準備情況等。7）特殊治療的患者：記錄所做治療的名稱，護理觀察要點及注意事項。