1、膽囊炎膽囊炎 人民醫院人民醫院 膽囊的解剖膽囊的解剖n膽囊體部向前上彎曲變窄形成膽囊頸，頸上部呈囊性膨大，稱為Hartmann袋，常是膽囊結石滯留的部位。膽囊管由膽囊頸延伸形成，成銳角與肝總管匯合成膽總管。解剖概要解剖概要一、膽囊一、膽囊 位于肝右葉臟面下方的膽囊窩內，呈梨形 長約712cm，寬34cm，前后徑約3cm 容量3550ml 膽囊分：膽囊底 膽囊體 膽囊頸 應用解剖應用解剖n1. 膽道系統習慣上分肝內部分和膽道系統習慣上分肝內部分和肝外部分肝外部分:Glisson鞘鞘 2. 肝總管肝總管 3. 膽總管膽總管 4. 膽囊三角（膽囊三角（Calot三角區）三角區） 5. 血供：膽總管的

2、血液供應主要來自血供：膽總管的血液供應主要來自胃十二指腸動脈、肝總動脈和肝右動脈。胃十二指腸動脈、肝總動脈和肝右動脈。膽囊動脈多來自肝右動脈，少數可來自膽囊動脈多來自肝右動脈，少數可來自肝固有動脈、肝左動脈、胃十二指腸動肝固有動脈、肝左動脈、胃十二指腸動脈。脈。 6.Hartmann袋（囊）袋（囊） 7.Heister瓣：內壁粘膜形成皺壁，瓣：內壁粘膜形成皺壁， 調節膽汁進出膽囊。調節膽汁進出膽囊。 （acute cholecystitis）急性膽囊炎急性膽囊炎 acute cholecystitisn急性膽囊炎是最常見的急腹癥之一急性膽囊炎是最常見的急腹癥之一n發病率僅次于急性闌尾炎，居急腹

3、發病率僅次于急性闌尾炎，居急腹癥第二位癥第二位n其中膽囊結石所致約占其中膽囊結石所致約占92%96% n又稱急性結石性膽囊炎又稱急性結石性膽囊炎一、病因一、病因 1. 膽囊管梗阻膽囊管梗阻2. 細菌侵入細菌侵入3. 創傷創傷4. 膽囊內存在胰液、胃液、濃縮膽膽囊內存在胰液、胃液、濃縮膽汁引起急性炎癥。汁引起急性炎癥。二、二、 病理病理 分型分型 1. 急性單純性膽囊炎急性單純性膽囊炎2. 急性化膿性膽囊炎急性化膿性膽囊炎3. 急性壞疽性膽囊炎急性壞疽性膽囊炎4. 膽囊穿孔膽囊穿孔n膽囊腫大、粘膜水腫；膽囊腫大、粘膜水腫；n囊壁增厚、血管擴張；囊壁增厚、血管擴張；n血供障礙、膽囊壞死；血供障礙、

4、膽囊壞死；n囊壁纖維組織化、萎縮。囊壁纖維組織化、萎縮。二、二、 病理病理二、二、 病理病理膽囊腫大膽囊腫大粘膜水腫粘膜水腫囊壁增厚囊壁增厚血管擴張血管擴張血供障礙血供障礙膽囊壞死膽囊壞死囊壁囊壁纖維化纖維化 萎縮。萎縮。三、三、 臨床表現臨床表現n1. 見肥胖、中年以上、經產婦；見肥胖、中年以上、經產婦；n2. 右上腹絞痛，放散痛右上腹絞痛，放散痛 ；n3. 惡心、嘔吐、厭食；惡心、嘔吐、厭食； n4. 右上腹壓痛、反跳痛和肌緊張；右上腹壓痛、反跳痛和肌緊張；n5. Murphy氏征陽性氏征陽性 ；n6. 體溫升高，有腹膜炎存在；體溫升高，有腹膜炎存在；n7.血白細胞升高血白細胞升高 ； n

5、8. BUS； 實驗室檢查實驗室檢查n血清轉氨酶血清轉氨酶n白細胞白細胞n堿性磷酸酶堿性磷酸酶n血清膽紅素血清膽紅素n淀粉酶淀粉酶四、四、 特殊檢查：特殊檢查：n1、 超聲檢查超聲檢查n2 、放射學檢查：腹部平片、口、放射學檢查：腹部平片、口服膽囊造影劑、靜脈膽囊造影。服膽囊造影劑、靜脈膽囊造影。 3、經皮肝穿刺膽管造影、經皮肝穿刺膽管造影（percutaneous transhepatic cholangiography，PTC） 4、內鏡逆行胰膽管造影、內鏡逆行胰膽管造影（copic retrograde cholangio pancreatography，ERCP) 5、CT 6、MRI

6、7、術中、術后膽管造影、術中、術后膽管造影8、核素掃描撿查核素掃描撿查9、膽道鏡撿查膽道鏡撿查10、十二指腸引流十二指腸引流 五、五、 鑒別診斷鑒別診斷 1、 急性闌尾炎急性闌尾炎2、 右腎輸尿管結石右腎輸尿管結石3、 胃十二指腸潰瘍穿孔胃十二指腸潰瘍穿孔4、 急性胰腺炎急性胰腺炎5、 肝膿腫肝膿腫6、 右側肺炎、胸膜炎右側肺炎、胸膜炎六、六、 治療治療n1. 非手術治療：非手術治療：n2. 手術治療：手術治療：發病發病72小時之內者非手術治療小時之內者非手術治療無效者無效者n3. 手術方法：膽囊切除術，膽手術方法：膽囊切除術，膽囊造瘺術。囊造瘺術。 課堂小結：課堂小結： 急性膽囊炎是常見的急

7、腹癥急性膽囊炎是常見的急腹癥之一，發病率僅次于急性闌尾之一，發病率僅次于急性闌尾炎，其中大部分為結石所致。炎，其中大部分為結石所致。典型的急性膽囊炎有右上腹絞典型的急性膽囊炎有右上腹絞痛，放散至右肩或右背部，痛，放散至右肩或右背部，Murphy氏征陽性。氏征陽性。Xray、B-us、化驗檢查等有診斷價值。、化驗檢查等有診斷價值。 慢性膽囊炎慢性膽囊炎chronic cholecystitis 慢性膽囊炎是急性膽囊炎反慢性膽囊炎是急性膽囊炎反復發作的結果，復發作的結果，90%的病人合的病人合并膽囊結石。并膽囊結石。臨床表現：臨床表現： 病史不典型，反復膽絞痛病史不典型，反復膽絞痛病史，厭油脂飲食

8、，消化不病史，厭油脂飲食，消化不良等癥狀。右上腹和肩背部良等癥狀。右上腹和肩背部隱痛。隱痛。診斷：診斷： B超，超， 口服膽囊造影劑口服膽囊造影劑 靜脈膽囊造影靜脈膽囊造影 上消化道造影，胃鏡等。上消化道造影，胃鏡等。治療：治療： 伴有膽結石行膽囊切除術，對伴有膽結石行膽囊切除術，對未伴結石、癥狀較輕，影像學檢未伴結石、癥狀較輕，影像學檢查膽囊無明顯萎縮并具一定功能查膽囊無明顯萎縮并具一定功能者，可先行非手術治療：包括限者，可先行非手術治療：包括限制脂類飲食，服用去氧膽酸、消制脂類飲食，服用去氧膽酸、消炎利膽藥等中西醫結合治療。炎利膽藥等中西醫結合治療。 急性梗阻性化膿性膽管炎急性梗阻性化膿性

9、膽管炎 （acute obstructive suppurative cholangitis,AOSC） 急性膽管炎和急性膽管炎和AOSC是同一疾是同一疾病的不同階段，病的不同階段， AOST為急性重癥型膽管炎為急性重癥型膽管炎(acute cholangitis of severe type,ACST)。一、一、 病因病因n 膽管結石（膽管結石（80%），）， 膽道蛔蟲（膽道蛔蟲（20%） 膽管狹窄膽管狹窄 膽管手術膽管手術 膽總管探查膽總管探查 膽管壺腹腫瘤膽管壺腹腫瘤 硬化性膽管炎硬化性膽管炎 T管造影管造影 PTC二、病理二、病理n膽管完全梗阻和膽管內化膿性感染；膽管完全梗阻和膽管內化

10、膿性感染；n肝內、肝外膽管梗阻；肝內、肝外膽管梗阻；n梗阻造成膽汁中細菌繁殖導致炎癥梗阻造成膽汁中細菌繁殖導致炎癥n膽管擴張、管壁增厚、充血水腫、炎膽管擴張、管壁增厚、充血水腫、炎細胞浸潤、粘膜上皮糜爛脫落形成潰細胞浸潤、粘膜上皮糜爛脫落形成潰瘍。瘍。n肝充血腫大，肝細胞腫脹、變性、肝充血腫大，肝細胞腫脹、變性、炎細胞浸潤。炎細胞浸潤。n大量細菌和毒素可經肝靜脈進入體大量細菌和毒素可經肝靜脈進入體循環，引起全身化膿性感染和多臟循環，引起全身化膿性感染和多臟器功能損害。器功能損害。n膽血反流、細菌可在外周血中出現。膽血反流、細菌可在外周血中出現。n1.96Kpa(20cmH2O)時，就有發時，就

11、有發生膽血反流的可能。生膽血反流的可能。三、三、 臨床表現臨床表現n1、膽道疾病及手術史；、膽道疾病及手術史；n2、發病急，病情進展快，有膽道感染癥狀，、發病急，病情進展快，有膽道感染癥狀，典型癥狀典型癥狀Charcot三聯征三聯征（腹痛、寒戰、（腹痛、寒戰、高熱、黃疸）；高熱、黃疸）；n3、可出現休克、中樞神經系統受抑制表、可出現休克、中樞神經系統受抑制表現，現，Reynolds五聯征五聯征（痛、燒、黃、休（痛、燒、黃、休克、神經系統癥狀）；克、神經系統癥狀）；n4、右上腹壓痛；、右上腹壓痛；三、三、 臨床表現臨床表現n5、腹膜刺激征；、腹膜刺激征；n6、膽囊腫大；、膽囊腫大；n7、白細胞升

12、高、血小板降低、白細胞升高、血小板降低、 凝血酶原時間延長；凝血酶原時間延長；n8、肝功變化、腎功損害、低氧血癥、肝功變化、腎功損害、低氧血癥、 脫水酸中毒；脫水酸中毒；n9、B超檢查：肝內、外膽管擴張超檢查：肝內、外膽管擴張n10、CT四、四、 診斷診斷n根據典型臨床表現：根據典型臨床表現： 五聯征五聯征 實驗室及影像學檢查實驗室及影像學檢查 體溫、脈搏體溫、脈搏 白細胞白細胞 五、五、 治療治療n1、緊急手術解除膽道梗阻并引、緊急手術解除膽道梗阻并引流，及早而有效地降低膽管內壓流，及早而有效地降低膽管內壓力。臨床實踐證實，減壓排膿后，力。臨床實踐證實，減壓排膿后，病人情況很快好轉。病人情況

13、很快好轉。2、非手術治療：、非手術治療： 擴容（恢復血容量）；擴容（恢復血容量）； 糾酸、糾正水電解質紊亂；糾酸、糾正水電解質紊亂； 抗生素；抗生素； 對癥治療（降溫、鎮靜、吸對癥治療（降溫、鎮靜、吸氧）。氧）。3、手術治療、手術治療 ：PTCDENAD（經內鏡鼻膽管引流術）（經內鏡鼻膽管引流術）膽總管探查術，膽總管探查術，膽總管減壓膽總管減壓T管引流術。管引流術。nPTCD手術指征手術指征急性膽囊炎急性膽囊炎急性壞疽性膽囊炎急性壞疽性膽囊炎壞疽伴膽囊穿孔壞疽伴膽囊穿孔非手術治療非手術治療12天無效天無效手術時機：手術時機： 發作發作72小時之內小時之內術后護理：術后護理：T型管觀察，型管觀察

14、，T型管保留時間，型管保留時間，T型管拔除時規則等。型管拔除時規則等。 4、 中西醫結合治療中西醫結合治療1. 柴胡湯加減：清熱解毒，柴胡湯加減：清熱解毒，理氣活血，通理攻下。理氣活血，通理攻下。 柴胡、柴胡、黃芩、茵陳、金錢草、廣木黃芩、茵陳、金錢草、廣木香、赤芍、大黃、芒硝、甘香、赤芍、大黃、芒硝、甘草、法夏，各草、法夏，各30克。克。2. 管飼：管飼：33%硫酸鎂硫酸鎂60ml/首次，首次，20ml/次次3次次/d 或肌注或肌注10-20ml，3次次/d。3. 阿托品阿托品0.5mg肌肉注射肌肉注射3次次/d以持續擴張括約肌。以持續擴張括約肌。立即吸入亞硝酸異戊脂立即吸入亞硝酸異戊脂0.

15、2ml，當胃液由白色變為含黃色膽汁，當胃液由白色變為含黃色膽汁，說明引流成功。說明引流成功。 尸檢病例報告：尸檢病例報告：1978年川醫孟憲欽報道：膽沙石血年川醫孟憲欽報道：膽沙石血癥，尸檢發現膽道結石梗阻而并發癥，尸檢發現膽道結石梗阻而并發AOSC( acute obstructive suppurative cholangitis ),由于膽由于膽道內高壓膽沙隨血循環或淋巴進入門道內高壓膽沙隨血循環或淋巴進入門V、肝、肝V、下腔、下腔V、右心、再入肺動靜、右心、再入肺動靜脈，導致肺梗塞死亡。脈，導致肺梗塞死亡。 進入肺靜脈的膽沙可能是進入肺靜脈的膽沙可能是經過肺毛細血管，肺動靜脈短經過肺毛

16、細血管，肺動靜脈短路或肺動靜脈瘺路或肺動靜脈瘺P途徑而來，途徑而來，并可進入大循環而到全身。并可進入大循環而到全身。 尸檢病例報告：尸檢病例報告：川醫手術確診川醫手術確診1000例例AOSC近一半無近一半無休克也無意識障礙。對該院休克也無意識障礙。對該院AOSC死死亡尸檢亡尸檢61例報道，肝膿腫例報道，肝膿腫52例占例占85.2%，其中多個膿腫占，其中多個膿腫占84.6%破破潰占潰占90.4%，而術前確診僅，而術前確診僅7例，都例，都在術中見到多發性膿腫，說明肝膿腫在術中見到多發性膿腫，說明肝膿腫多見并且預后較惡劣。多見并且預后較惡劣。膽道蛔蟲癥：膽道蛔蟲癥：n膽道蛔蟲癥：膽道蛔蟲竄膽道蛔蟲癥

17、：膽道蛔蟲竄入膽道內所導致的一系列入膽道內所導致的一系列臨床癥狀及肝膽系統的一臨床癥狀及肝膽系統的一系列病理變化。系列病理變化。（一）、（一）、病因病因 n 蛔蟲是最為常見的腸道寄生蟲蛔蟲是最為常見的腸道寄生蟲之一，一般大多寄生在小腸中段，之一，一般大多寄生在小腸中段，當消化道功能紊亂、驅蟲不當、當消化道功能紊亂、驅蟲不當、胃酸過低及胃酸過低及Oddis括約肌功能失括約肌功能失調等情況改變了腸道的內環境，調等情況改變了腸道的內環境，加之蛔蟲喜堿厭酸且有鉆孔的習加之蛔蟲喜堿厭酸且有鉆孔的習性，因此容易造成蛔蟲上升鉆入性，因此容易造成蛔蟲上升鉆入膽道。膽道。（二）、（二）、病理病理n蛔蟲鉆入膽道時

18、，可引起蛔蟲鉆入膽道時，可引起Oddis括約括約肌的強烈痙攣，出現上腹部的劇烈絞肌的強烈痙攣，出現上腹部的劇烈絞痛。蛔蟲在膽管內停留一段時間后，痛。蛔蟲在膽管內停留一段時間后，便會死亡并逐漸解體，最后成為碎片便會死亡并逐漸解體，最后成為碎片隨膽汁排出或作為異物形成膽管內結隨膽汁排出或作為異物形成膽管內結石的核心。石的核心。n 較多嚴重的并發癥，膽道的梗阻及較多嚴重的并發癥，膽道的梗阻及感染。如化膿性膽管炎、肝膿腫、膽感染。如化膿性膽管炎、肝膿腫、膽管結石、膽道出血等，還可并發急性管結石、膽道出血等，還可并發急性胰腺炎等。胰腺炎等。（三）、（三）、臨床表現及診斷臨床表現及診斷n 膽道蛔蟲主要多見

19、于兒童及青少年，膽道蛔蟲主要多見于兒童及青少年，可分為兩期：可分為兩期：n1、無膽道感染期：突然發作，上腹、無膽道感染期：突然發作，上腹的劇烈絞痛，劍突下為主，的劇烈絞痛，劍突下為主， 呈呈“鉆頂鉆頂樣痛樣痛”，使病人劇痛難忍，坐臥不寧，使病人劇痛難忍，坐臥不寧，當發作時可出現惡心、嘔吐，有時還當發作時可出現惡心、嘔吐，有時還可吐出蛔蟲。疼痛發作時應用解痙藥可吐出蛔蟲。疼痛發作時應用解痙藥物往往可得到緩解。物往往可得到緩解。n2、膽道感染期：發病后、膽道感染期：發病后48小時以上小時以上如未能得到緩解時，病人會出現右上如未能得到緩解時，病人會出現右上腹持續性疼痛，并有一定程度的腹肌腹持續性疼痛

20、，并有一定程度的腹肌緊張及腹部壓痛。同時還伴有不同程緊張及腹部壓痛。同時還伴有不同程度的畏寒、發熱、黃疸等癥狀，體溫度的畏寒、發熱、黃疸等癥狀，體溫的高低及黃疸的深淺根據膽道感染的的高低及黃疸的深淺根據膽道感染的個體有所差異。個體有所差異。（四）、（四）、影像檢查影像檢查n 膽道造影可見膽道內有蛔蟲影，膽道造影可見膽道內有蛔蟲影，B超檢查可見膽管有輕度或中度擴張，超檢查可見膽管有輕度或中度擴張，到晚期還可見膽管壁有一定程度的到晚期還可見膽管壁有一定程度的增厚，膽管內可見蛔蟲影，表現為增厚，膽管內可見蛔蟲影，表現為兩條平行的回聲江帶。如蛔蟲未死，兩條平行的回聲江帶。如蛔蟲未死，還可見到蛔蟲的蠕動、回縮及卷曲還可見到蛔蟲的蠕動、回縮及卷曲等變化。等變化。（五）、（五）、治療治療 1、保守治療：、保守治療：n解痙止痛；阿托品、解痙止痛；阿托品、654-2、普魯笨、普魯笨辛等解痙止