1、編輯課件1尿毒癥病人的護理常規尿毒癥病人的護理常規消化內科張文椏消化內科張文椏Page 2編輯課件2一、尿毒癥的定義一、尿毒癥的定義 尿毒癥：是指急性或慢性腎功能不全發展到嚴重階段時，由于代謝物蓄積和水、電解質和酸堿平衡紊亂以致內分泌功能失調而引起機體出現的一系列自體中毒癥狀稱之為尿毒癥。 Page 3編輯課件3尿毒癥的原因尿毒癥的原因 1腎性:大多數是因腎臟本身疾病由于治療的不及時進展而來，其中主要以慢性腎炎還有慢性腎盂腎炎以及腎小動脈硬化癥引起的比較常見。 2腎后性： 只要是因尿路結石、腫瘤、前列腺肥大、尿道狹窄等導致梗阻等導致梗阻、使尿路流通不暢、排尿困難造成腎功能不全而引起，這是外科腎

2、臟較常見的尿毒癥原因。 3腎前性:常見腎臟以及尿路以外的原因所引起的。Page 4編輯課件4二、尿毒癥的發病機制二、尿毒癥的發病機制 尿毒癥是腎臟組織幾乎全部纖維化，導致腎臟功能喪失的結果。腎臟纖維化是在腎臟損傷早期啟動的，所以凡是腎臟疾病都要引起高度重視，及時規范治療，防止尿毒癥危重癥的發生。腎臟纖維化是一種病理生理改變，是腎臟的功能由健康到損傷，再到損壞，直至功能喪失的漸進過程。 尿毒癥隱蔽性極高，前期癥狀容易被人忽視，故而有“隱形殺手”的稱號。現如今，尿毒癥病發率極高，又有著“第二癌癥”之稱。在我國，尿毒癥的發病率每年每百萬人口中新發生的尿毒癥病員約近百名，其中大多數為青壯年，嚴重影響了

3、人們的健康和生命安全。日常生活中，有不少腎病患者腎功能減退已進入尿毒癥期而不自知，從而未能得到合理的及時的治療。有些人，自覺身體“一向健康”，一旦發病，醫生告訴他已是尿毒癥時，自己愕然，不敢相信，不肯接受這一客觀事實。 中國科學院腎病檢測研究所認為患尿毒癥的主要原因是腎病，隨著腎病患者腎功能的衰竭，患者的體力也會隨著衰退，所有腎病最終都會演變成尿毒癥，尿毒癥的治療大家也許會想到用透析的方法治療，但是這種方法有很大的副作用，一般女性在做過透析后就沒有生育能力了。在尿毒癥病期，除水、電解質、酸堿平衡紊亂、出血傾向、高血壓等進一步加重外，還可出現各器官系統功能障礙以及物質代謝障礙所引起的臨床表現，P

4、age 5編輯課件5三、腎臟的解剖圖三、腎臟的解剖圖Page 6編輯課件6四、尿毒癥患者各系統的主要癥狀四、尿毒癥患者各系統的主要癥狀 1、神經系統 神經系統的癥狀是尿毒癥的主要癥狀。在尿毒癥早期，患者往往有頭昏、頭痛、乏力、理解力及記憶力減退等癥狀。隨著病情的加重可出現煩躁不安、肌肉顫動、抽搐；最后可發展到表情淡漠、嗜睡和昏迷。這些癥狀的發生與下列因素有關：某些毒性物質的蓄積可能引起神經細胞變性；電解質和酸堿平衡紊亂；腎性高血壓所致的腦血管痙攣，缺氧和毛細血管通透性增高，可引起腦神經細胞變性和腦水腫。 2、消化系統 尿毒癥患者消化系統的最早癥狀是食欲不振或消化不良，很多患者會以為這個是胃病的

5、癥狀；病情加重時可出現厭食，惡心、嘔吐或腹瀉。這些癥狀的發生可能與腸道內細菌的尿素酶將尿素分解為氨，氨剌激胃腸道粘膜引起炎癥和多發性淺表性小潰瘍等有關。患者常并發胃腸道出血。此外惡心、嘔吐也與中樞神經系統的功能障礙有關。 Page 7編輯課件73、心血管系統、呼吸系統、心血管系統、呼吸系統 心血管系統 尿毒癥患者由于腎性高血壓、酸中毒、高鉀血癥、鈉水潴留、貧血及毒性物質等的作用，可發生心力衰竭，心律失常和心肌受損等。由于尿素（可能還有尿酸）的剌激作用，還可發生無菌性心包炎，患者有心前區疼痛，體檢時聞及心包摩擦音。嚴重時心包腔中有纖維素及血性滲出物出現。 呼吸系統 酸中毒時患者呼吸慢而深，嚴重時

6、可見到酸中毒的特殊性Kussmaul呼吸（庫斯莫爾呼吸，又稱酸中毒大呼吸)。患者呼出的氣體有尿味，這是由于細菌分解唾液中的尿素形成氨的緣故。嚴重患者可出現肺水腫，纖維素性胸膜炎或肺鈣化等病變，肺水腫與心力衰竭、低蛋白血癥、鈉水潴留等因素的作用有關。纖維素性胸膜炎是尿素剌激引起的炎癥；肺鈣化是磷酸鈣在肺組織內沉積所致。 Page 8編輯課件84、皮膚、皮膚 皮膚瘙癢是尿毒癥患者常見的癥狀，可能是毒性產物對皮膚感受器的刺激引起的；有人則認為與繼發性甲狀旁腺功能亢進有關，因為切除甲狀旁腺后，能立即解除這一痛苦的癥狀。此外，患者皮膚干燥、脫屑并呈黃褐色。皮膚顏色的改變，以前認為是尿色素增多之故，但用吸

7、收分光光度計檢查，證明皮膚色素主要為黑色素。在皮膚暴露部位，輕微挫傷即可引起皮膚淤斑。由于人體汗液中含有較高濃度的尿素，因此在汗腺開口處有尿素的白色結晶，稱為尿素霜。Page 9編輯課件95、物質代謝障礙、物質代謝障礙 （1）糖耐量降低 尿毒癥患者對糖的耐量降低，其葡萄糖耐量曲線與輕度糖尿病患者相似，但這種變化對外源性胰島素不敏感。造成糖耐量降低的機制可能為：胰島素分泌減少；尿毒癥時由于生長激素的分泌基礎水平增高，故拮抗胰島素的作用加強；胰島素與靶細胞受體結合障礙，使胰島素的作用有所減弱；有關肝糖原合成酶的活性降低而致肝糖原合成障礙。 （2）負氮平衡 負氮平衡可造成病人消瘦、惡病質和低白蛋白血

8、癥。低白蛋白血癥是引起腎性水腫的重要原因之一。引起負氮平衡的因素有：病人攝入蛋白質受限制或因厭食、惡心和嘔吐而致蛋白質攝入減少；某些物質如甲基胍可使組織蛋白分解代謝加強；合并感染時可導致蛋白分解增強；因出血而致蛋白丟失；隨尿丟失一定量的蛋白質等。 （3）高脂血癥尿毒癥病人主要由于肝臟合成甘油三酯所需的脂蛋白（前-脂蛋白）增多，故甘油三酯的生成增加；同時還可能因脂蛋白脂肪酶（lipoprotein lipase）活性降低而引起甘油三酯的清除率降低，故易形成高甘油三酯血癥。此種改變可能與甲基胍的蓄積有關。 Page 10編輯課件10五、尿毒癥的早期癥狀五、尿毒癥的早期癥狀貧血是尿毒癥病人必有的癥狀

9、。貧血的原因：貧血是尿毒癥病人必有的癥狀。貧血的原因： 腎病患后紅細胞生成素減少。腎病患后紅細胞生成素減少。 潴留的代謝產物（如甲基胍、胍基琥珀酸等）抑制紅細胞的成熟并潴留的代謝產物（如甲基胍、胍基琥珀酸等）抑制紅細胞的成熟并損害紅細胞膜，使其壽命縮短。損害紅細胞膜，使其壽命縮短。 血液中存在毒性物質（如紅細胞生成素抑制因子）抑制了紅細胞生血液中存在毒性物質（如紅細胞生成素抑制因子）抑制了紅細胞生成素的活性。成素的活性。 尿毒癥時的厭食、腹瀉以及容易出血等會造成缺鐵、葉酸缺乏和蛋尿毒癥時的厭食、腹瀉以及容易出血等會造成缺鐵、葉酸缺乏和蛋白質不足，尿中蛋白的丟失（特別是運鐵蛋白的丟失），也是造成

10、貧白質不足，尿中蛋白的丟失（特別是運鐵蛋白的丟失），也是造成貧血的一個原因。血的一個原因。 由于貧血的原因是多方面的，故不易糾正，對一般治療的反應很差。由于貧血的原因是多方面的，故不易糾正，對一般治療的反應很差。除貧血外尚有容易出血，如皮下瘀斑、鼻衄、牙齦出血、黑便等；這除貧血外尚有容易出血，如皮下瘀斑、鼻衄、牙齦出血、黑便等；這是因為尿毒癥時，血小板功能較差，容易被破壞，加上酸中毒時毛細是因為尿毒癥時，血小板功能較差，容易被破壞，加上酸中毒時毛細血管脆性增加等原因所致。血管脆性增加等原因所致。 Page 11編輯課件11六、尿毒癥晚期癥狀六、尿毒癥晚期癥狀 精神、神經系統表現精神萎靡、疲乏、

11、頭暈、頭痛、記憶力減退、失眠，可有四肢發麻、手足灼痛和皮膚癢感，甚至下肢癢痛難忍，須經常移動。晚期可出現嗜睡、煩躁、譫語、肌肉顫動甚至抽搐、驚厥、昏迷。 尿毒癥病人均有不同程度的代謝紊亂。由于營養不良，蛋白質合成減少，加上尿中丟失蛋白質，故患者多有明顯的低蛋白血癥和消瘦，血中的必需氨基酸水平降低，而非必需氨基酸則大都升高。尿毒癥時糖耐量降低，表明組織對碳水化合物的利用受到抑制，空腹時血中胰島素較正常人高，給常規劑量的外源性胰島素多不使血糖下降。血中胰島素、高血糖素、生長激素、甲狀旁腺素、腎上腺皮質激素、胃泌素等大都升高。此外，尿毒癥病人常有高脂血癥，特另，是甘油三酯的升高會加重動脈硬化。高脂血

12、癥乃是脂肪代謝紊亂的結果。 Page 12編輯課件12七、尿毒癥患者的飲食調理七、尿毒癥患者的飲食調理 1、低鹽飲食：慢性腎炎多數是由急性腎炎引起。當臨床癥狀出現血尿、蛋白尿、浮腫、高血壓時，飲食中應忌多食鹽。因鹽吃多了，鈉就要增多，使人體組織中電解質濃度增高，而鈉濃度增高時，則是形成水腫的重要原因。鈉可滯留水分，因此，腎病患者必須忌鹽。有水腫且尿量少時，除服藥外，可選擇一些具有利水適用的食物。如冬瓜主治小腹水脹，利小便、止渴。冬瓜皮煎湯代茶利水消腫作用更好。絲瓜有涼血解毒、利尿消腫的功用。 2、進食鮮魚及大豆類制品，以補充蛋白質的不足：腎病患者不斷從尿中流失蛋白質，因而必須從食物中補充。一般

13、血漿蛋白低于正常的可增加魚、蛋等高蛋白食物。但當血中非蛋白氮增高時，則須選食低蛋白食物。如喝一些魚湯，因魚的蛋白質70%在肉中。食用魚湯不僅能補充營養，且可利水消腫。當需要補充蛋白質時，可選用鮮鯉魚煮湯。因鯉魚有“下水氣，利小便”的功用，且富含蛋白質、鈣、磷及維生素A、B等。另外，可吃些富含蛋白質的豆腐、豆漿等豆類制品。 Page 13編輯課件13八、尿毒癥患者飲食注意點：八、尿毒癥患者飲食注意點： 1、食物要易于消化和含有充足的維生素，特別是維生素 B、 C、 D。要避免粗糙食物對消化道的機械性損傷而導致消化道出血。氮質血癥期胃口尚好的患者，熱量不應少于每公斤體重35卡，但到尿毒癥期只能視患

14、者的胃口而定。如果患者尿量不少，水腫不明顯，一般不要限制飲水量。 2、尿毒癥患者容易發生脫水和低鈉血癥，特別是長期食欲不振，嘔吐和腹瀉的患者更是如此。一旦發生，要及時補充。但要注意尿毒癥患者對水、鈉耐受差的特點，補充不能過量，以免引起高鈉血癥或水中毒。 3、尿毒癥患者的血鉀一般偏低，使用利尿劑以后極易發生低血鉀癥，這時可多吃一些新鮮水果和氯化鉀。尿毒癥患者血鈣常常偏低，可多吃一些含鈣量高的食物，如魚、蝦、肉骨頭湯等。 Page 14編輯課件14九、尿毒癥對代謝的影響九、尿毒癥對代謝的影響 糖代謝紊亂：尿毒癥患者血糖輕度升高，這種升高與糖尿病發病機制不同，糖尿病是胰島素絕對或相對分泌不足，而尿毒

15、癥患者的高血糖主要是細胞對胰島素敏感性降低。正常人口服一定量的葡萄糖，血清胰島素也相應增高；如果是糖尿病患者，這種增高更明顯，這說明需要比正常人更多胰島素使細胞利用葡萄糖。據報道，尿毒癥患者內源性胰島素分泌正常，攝入的外源性胰島素在體內維持的水平高于正常人，由于胰島素在尿毒癥患者血中可保持較長的時間，慢性糖尿病患者，一旦出現尿毒癥后，胰島素用量可以減少。 蛋白質代謝障礙：蛋白質代謝產生含氮廢物，由于排不出體外，在體內蓄積，血尿素氮增高。因此，在尿毒癥治療中，一般均限制蛋白質的攝入量，患者營養不良，接受長期血液透析的患者，蛋白質攝入量的限制可以稍放寬些，尿毒癥患者血清氨基酸的含量異常，一些人血清

16、某些氨基酸濃度可高于正常人的23倍。另一方面，血清必需氨基酸的含量可能低于正常人，必需氨基酸的缺乏，對于重建自體組織可能受到很大影響。 脂肪代謝異常：尿毒癥對脂肪代謝的影響尚未進行過多的研究，已知多數透析患者，血中甘油三脂和游離脂肪酸水平增高，血膽固醇和磷脂一般正常。 Page 15編輯課件15十、尿毒癥對心血管系統的影響十、尿毒癥對心血管系統的影響 尿毒癥心包炎：尿毒癥患者出現心包炎，常常為臨終前的征兆，自從有了透析療法，患者得以長期存在。然而，在透析不夠充分或嚴重營養不良情況下，也可發生心包炎。PABICO報告：透析治療較好的患者，偶爾也可以并發病毒性心包炎，它與腺病毒感染有關。尿毒癥患者

17、免疫功能低下，個別患者免疫功能缺陷，更易發生腺病毒感染。透析患者應用抗凝劑，可以誘發心包出血，心包內液體蓄積，稱心包填塞，可以壓迫心臟而造成嚴重后果。 尿毒癥性心肌炎：是比較少見的，臨床表現：心臟極度擴大，嚴重心衰。這種心肌炎常常發生在有嚴重營養不良的患者，但也不能簡單地把特殊維生素和營養缺乏與心肌病的病理改變聯系在一起，也可能還有其他的原因有待探討。 心律失常：通常與鉀的失衡有關。飲食不慎，外科手術或嚴重感染引起的突然高血鉀可導致心律紊亂，血鉀的改變對已用洋地黃的患者更危險，急驟的血鉀降低也可引起心律失常。 Page 16編輯課件16十一、患者尿量的改變十一、患者尿量的改變 急性腎衰竭少尿期

18、24小時尿量少于400ml，尿中可能有少量蛋白質，尿液重量克分子滲透壓濃度一般為280300毫升當量/kg。尿鈉含量常常大于40毫升當量/L，正常尿中尿素濃度約為血清尿素濃度的1215倍，而尿毒癥時只有23倍。 慢性腎衰竭尿毒癥期尿量可以很少，也可以正常，甚至增加。尿中有無蛋白質主要取決于原發病。尿液重量克分子滲透壓濃度可以很低，尿鈉濃度可為4090毫升當量/L，尿中尿素濃度常常是血清尿素濃度的10倍以下。慢性腎衰竭進入終末期，尿中蛋白質含量可以很少，尿量很少，甚至無尿。 Page 17編輯課件17十二、實驗室檢查十二、實驗室檢查 （1）尿常規：尿比重下降或固定，尿蛋白陽性，有不同程度血尿和管

19、型。 （2）血常規：血紅蛋白和紅細胞計數減少，紅細胞壓積和網織紅細胞計數減少，部分病人血三系細胞減少。 （3）生化檢查、核醫學（ECT) 美國腎病醫學質量指導：GFR90ml/min以上，腎功能正常；GFR9060ml/min，腎功能輕度下降；GFR6030ml/min，腎功能中度下降；GFR3015ml/min，腎功能重度下降；GFR15ml/min以下，腎衰竭。 國內慢性腎衰竭分期：GFR5080ml/min，血尿素氮、肌酐正常，為腎功能不全代償期；GFR5025ml/min，血肌酐186442mol/L，尿素氮超過7.1mmol/L，為腎功能不全失代償期；GFR2510ml/min，血肌

20、酐451707mol/L，尿素氮17.928.6mmol/L為腎功能衰竭期； GFR小于10ml/min，血肌酐高于707mol/L，尿素氮28.6mmol/L以上，為腎功能衰竭尿毒癥期。腎功能衰竭時，常伴有低鈣高磷血癥、代謝性酸中毒等。 Page 18編輯課件184、影象學檢查B超示雙腎體積縮小，腎皮質回聲增強；核素腎動態顯象示腎小球濾過率下降及腎臟排泄功能障礙；核素骨掃描示腎性骨營養不良征；胸部X線可見肺淤血或肺水腫、心胸比例增大或心包積液、胸腔積液等。5、腎活檢腎穿刺活檢可能有助于早期慢性腎功能不全原發病的診斷。6、腎功能測定腎小球濾過率、內生肌酐清除率降低。酚紅排泄試驗及尿濃縮稀釋試驗

21、均減退。純水清除率測定異常。核素腎圖，腎掃描及閃爍照相亦有助于了解腎功能。 Page 19編輯課件19十三、尿毒癥透析十三、尿毒癥透析 透析是一種能快速消除體內毒素的最直接辦法，在體內產生大量毒素危及生命時，可立即清除毒素，使身體內環境達到基本平衡，使生命能夠得到維持，也就給下一步治療帶來時機。 有些患者在接受血液透析治療后，認為透析可以把體內各種有害及多余的物質清除掉，因而放松了飲食限制，其實這是一種錯誤的認識。進行維持性血透的慢性腎功能衰竭患者，往往少尿甚至無尿，因此，對水分的攝入必須加以限制，否則會導致浮腫;高血壓及心力衰竭等并發癥。維持性血透患者每天進水量以多少為好，應根據患者的具體情

22、況而定。原則上是量出為入，保持平衡。出量包括尿量、吐瀉量、不顯性失水量(400600ral/24h)及透析脫水量。入量包括每日飲水量、食物中的含水量及體內新陳代謝產生的內生水量的總和。判斷體內水液平衡最簡單的方法是測量體重，透析患者應每日稱體重，要求透析期間體重增加保持在l一1.5kg以內，短時間內體重的改變都是體內水液變化的結果。 一般來說，每周透析一次的患者，每天飲水量為lOOml加上24小時的尿量之和，無尿患者每日飲水量不超過lOOml;每周透析2次的患者，每天飲水量為300ml加上24h尿量之和，無尿患者飲水量不超過300ml;每周透析3次者，每天飲水量為500ml加上尿量，無尿患者每

23、日飲水量不超過500ml。透析患者不能依靠增加超濾來改善日常的進水量，因為在血透中大量快速的超濾水分會引起血壓下降、痙攣、頭痛等各種癥狀，且慢性水負荷過重可增加心血管負荷，后果是不良的。至于食鹽的管理，平時應避免各種高鹽食品，如咸魚、咸蛋、咸肉、咸菜、醬類及各種腌制品，在尿少、浮腫、血壓增高時，應控制鹽的攝入量，代用鹽也不可以濫用。每周透析3次的患者，每日鹽的攝入量為4g左右，每周透析2次的患者每日鹽的攝入量為3g左右。 長期接受透析的患者，能否提高生活質量，很重要的一點是能否管理好水、鹽的攝入。慢性腎功能不全的患者，尤其是少尿時，血鉀往往偏高，嚴重的高鉀血癥往往會危及患者的生命安全，因此，必

24、須嚴格限制鉀的攝入。每日尿量達1000ml者可排出1g鉀;每日尿量在500ml者最多可排出06g鉀。即使每周透析3次者，每日鉀攝入量仍應限制在06g左右。除此之外，由于每次透析時可使體內丟失一部分蛋白質，血透患者還應注意蛋白質的攝入量，蛋白質攝入過多也會加重氮質血癥，一般以每日每kg體重115g左右為好，并應選擇一定數量的高生物蛋白食物和牛奶、雞蛋等，注意脂肪及熱量的補充。 Page 20編輯課件20十四、尿毒癥病人的護理十四、尿毒癥病人的護理 1.病情觀察：（1）對生命體征的觀察按危重病護理要求四小時測一次體溫、脈搏、呼吸和血壓。在此觀察過程中，不僅要測量數據，還應注意從變化的生命體征中推測

25、可能出現的病癥，例如：體溫升高是否有感染存在。降溫時大量出汗不僅可加重水電解質平衡失調而且還可出現虛脫或休克。呼吸變深，呼氣中有尿臭味是酸中毒的表現。夜間突然發作的憋氣、咳嗽、粉紅色泡沫痰、不能平臥是出現急性左心衰的表現等等。通過對生命體征的觀察及早發現病情變化。采取相應的措施。以減輕病痛對病人的折磨。 （ 2 ）對其他病狀、體征的觀察 注意觀察患者的意識改變，有無嗜睡、瞻望或昏迷等癥狀出現，以此來判斷精神是否異常；觀察嘔吐和排泄物的量和性質，判斷有無消化道出血癥狀；觀察有無低血鉀造成的肌無力、腸脹氣及高血鉀造成的心律失常等電解質紊亂的表現；從舌質、皮膚及黏膜、血RT觀察貧血的進展，觀察有無出

26、血點、出血瘢等出血傾向；觀察有無心力衰竭及胸悶不適，心前區痛與心包摩擦音；觀察有元口渴、腔黏膜干燥，乏力及尿量減少等失水情況。觀察中還應了解各種藥物的毒副作用，注意藥物的蓄積中毒。 ( 3).觀察體重、液體出入量，特別是尿量的變化，為治療提供重要的依據。Page 21編輯課件21尿毒癥患者的護理尿毒癥患者的護理 4.心理護理：由于疾病長期的折磨，多數病人情緒低沉狀。壓抑感較重。護理人員要以高尚的道德情操體貼和關心病人，多跟他們談心，給予心理支持和精神鼓勵，使其處于最佳心理狀態，富有戰勝疾病的信心。 5.生活護理：令患者臥床休息以減輕腎臟負擔。對于重癥病人應有專人護理。對有煩躁不安驚厥患者要給予

27、保護性措施。由于貧血、心力衰竭、電解質紊亂。腎性骨營養不良等導致的患者體力虛弱。凡事依賴他人并易激怒。除應給予需要的生活照顧外，還應注意語言和藹。切忌語言不慎而激怒病人。做好飲食護理并認真執行飲食治療方案，是尿毒癥患者治療成功與否的重要措施之一。一般講，要給予患者充足的熱量，可不限制脂肪和糖的攝入，以防止體內蛋白質分解，維持氮質平衡。給予低鹽、低蛋白飲食，蛋白質是高生物價的雞蛋、牛奶等動物蛋白忌食含大量非必要氨基酸的植物蛋白(如：核桃、花生、瓜子等堅果和苦杏仁等)。力戒暴食大量的蛋白質，并注意將一日允許攝入的蛋白質依次頓服。避免優質蛋白不能被充分利用而造成蛋白質相對攝入不足。但應注意水果和蔬菜中含蛋白質的量。還應給予大量維生素。主食應限制谷類的攝入。給予高熱量，低蛋白的麥淀粉、玉米淀粉、藕粉等。在給予尿素癥患者高熱量、高維生素、低蛋白飲食的同時，通常限制含磷高