1、第一節第一節 概概 述述一、周圍神經解剖要點 分為腦神經、脊神經和自主神經，遍及全身皮膚、粘膜、肌肉、骨關節、血管及內臟等。 周圍神經是神經元的細胞突起，又稱神 經纖維，由軸突、髓鞘和施萬鞘組成。 二、周圍神經損傷的定義二、周圍神經損傷的定義是指周圍神經干或其分支受到外界直接或間接力量作用而發生的損傷。 損傷后的典型表現：運動障礙、感覺障礙和自主神經功能障礙。常見的周圍神經損傷有：臂叢神經損傷、尺神經損傷、橈神經損傷、正中神經損傷、脛神經損傷、腓總神經損傷等。 三、神經損傷的原因可由外傷、感染、壓迫、缺血、腫瘤和營養代謝障礙等多種原因引起。大多可以分為兩大類。一是解剖因素，二是損傷因素。 (一

2、)解剖因素周圍神經在解剖學通道中，有一段或一點受某些堅韌的、狹窄的組織結構壓迫或肢體在活動過程中，神經不斷遭受磨擦而致神經損傷。 如斜角肌間隙狹窄壓迫臂叢神經、正中神經在腕管受壓、腫瘤壓迫等。 (二)損傷因素外力直接或間接導致的神經損傷。主要有神經摩擦傷、切割傷、擠壓傷、醫源性神經損傷、電擊傷、放射性傷、火器傷及缺血性神經損傷等。 第二節第二節 臨床特點臨床特點一、神經損傷的臨床表現(一)運動功能障礙 (二)感覺功能障礙 癱瘓、主動運動消失癱瘓、主動運動消失肌肉萎縮、出現畸形肌肉萎縮、出現畸形局部麻木、刺痛局部麻木、刺痛感覺過敏、感覺減感覺過敏、感覺減退退(三)疼痛 (四)皮膚營養性改變 (五

3、)血管功能障礙 (六)骨質疏松 灼性、刺激性神經痛，幻覺痛灼性、刺激性神經痛，幻覺痛無汗、光澤消失無汗、光澤消失粗糙、皮膚破損粗糙、皮膚破損血管的收縮及舒張能力減血管的收縮及舒張能力減弱弱最常見于周圍神經最常見于周圍神經的高位完全性損傷的高位完全性損傷三、神經損傷的分類(一)神經功能障礙神經暫時失去傳導障礙，神經纖維不發生退行性變。 臨床表現運動功能明顯而無肌萎縮，痛覺遲鈍而不消失。 數日或數周內功能可自行恢復，不留后遺癥。 (二)軸突斷裂(axonotmesis)軸突斷裂致遠端的軸突和髓鞘發生變性，神經內膜管完整，軸突可沿施萬鞘管長入末梢。 臨床表現為該神經分布區運動、感覺功能喪失，肌萎縮和

4、神經營養性改變，多能自行恢復。 (三)神經斷裂 神經完全離斷，神經功能完全喪失，需手術修復，方能恢復功能。 第三節第三節 康復評定康復評定一、運動功能的評定 (一)運動功能的評定望診肢體周徑測試肌力和關節活動范圍評定（二）運動功能恢復的評定 周圍神經損傷后的運動功能恢復等級 恢恢 復復 等等 級級 評評 定定 標標 準準 0 0級（級（M0M0） 肌肉無收縮肌肉無收縮 1 1級（級（M1M1） 近端肌肉可見收縮近端肌肉可見收縮 2 2級（級（M2M2） 近、遠端肌肉均可見收縮近、遠端肌肉均可見收縮 3 3級（級（M3M3） 所有重要肌肉能抗阻力收縮所有重要肌肉能抗阻力收縮 4 4級（級（M4M

5、4）能進行所有運動，包括獨立的或能進行所有運動，包括獨立的或協同的協同的 5 5級（級（M5M5） 完全正常完全正常 二、感覺功能評定(一)感覺功能評定 包括觸覺、痛覺、溫度覺、壓覺、兩點辨別覺、皮膚定位覺、皮膚圖形辨別覺、實體覺、運動覺、位置覺、扣擊試驗（Tinel征）等。 (二)感覺功能恢復評定 周圍神經損傷后的感覺功能恢復等級恢恢 復復 等等 級級 評評 定定 標標 準準 0級（級（S0） 感覺無恢復感覺無恢復 1級（級（S1）支配區皮膚深感覺恢復支配區皮膚深感覺恢復 2級（級（S2） 支配區淺感覺和觸覺部分恢復支配區淺感覺和觸覺部分恢復 3級（級（S3） 皮膚痛覺和觸覺恢復，且感覺過皮

6、膚痛覺和觸覺恢復，且感覺過敏消失敏消失 4級（級（S3+） 感覺達到感覺達到S3水平外，二點辨別覺水平外，二點辨別覺部分恢復部分恢復 5級（級（S4）完全恢復完全恢復 三、電生理評定三、電生理評定( (一一) )強度一時間曲線檢查強度一時間曲線檢查 通過時值測定和曲線描記判斷肌肉為通過時值測定和曲線描記判斷肌肉為完全失神支配、部分失神經支配及正常神完全失神支配、部分失神經支配及正常神經支配。經支配。(二)肌電圖檢查 通過針極肌電圖檢查，可判斷神經受損的程度是神經失用或軸突斷離或神經斷離。評估標準：1.輕度失神經支配 肌電圖可見自發電活動，運動單位電位波幅、時限基本正常，募集相為混合至干擾相，神

7、經傳導速度正常，波幅可下降。 2.中度失神經支配 肌電圖出現較多自發電活動，募集相為單純至混合相，神經傳導速度下降不超過20，波幅下降不超過50。3.重度失神經支配 肌電圖出現大量自發電活動，僅見單個運動單位電位，運動單位電位波幅可增高，時限可增寬。4.完全失神經支配 肌電圖出現大量自發電活動，無運動單位電位出現，電刺激神經干相應肌肉測不到復合肌肉動作電位。(三)神經傳導速度的測定利用肌電圖測定神經在單位時間內傳導 神經沖動的距離。 可判斷神經損傷部位，神經再生及恢復的情況。 (四)體感誘發電位檢查 刺激從周圍神經上行到脊髓、腦干和大腦皮層感覺區時在頭皮記錄的電位，具有靈敏度高、對病變進行定量

8、估計、對傳導通路進行定位測定、重復性好等優點。 (五)直流感應電檢查法 通常在神經受損后1520天可獲得陽性結果。 觀察指標有：興奮閾值，收縮形態和積極性反應等。四、ADL能力評定周圍神經損傷后會不同程度地出現ADL能力困難 ADL評定對了解病人的能力，制訂康復計劃，評價治療效果，安排重返家庭或就業都十分重要。第四節 康復治療1.短期目標 早期康復目標主要是及早消除炎癥、水腫，促進神經再生，防止肢體發生攣縮畸形?；謴推诳祻湍繕耸谴龠M神經再生，恢復神經的正常功能，矯正畸形。 2.長期目標 使病人最大限度地恢復原有的功能，恢復正常的日常生活和社會活動，重返工作崗位或從事力所能及的工作，提高病人的生

9、活質量。 一、早期的康復(一)運動療法 1.主動運動 神經病損程度較輕，在早期也可進行主動運動。 2.保持功能位 大多數情況下應保持在功能位 3.被動運動 主要作用為保持和增加關節動度，防止肌肉攣縮變形。被動運動時應注意 只在無痛范圍內進行 在關節正?；顒臃秶鷥冗M行 運動速度要慢 周圍神經和肌腱縫合術后要在充分固定后進行 ( (二二) )理療理療溫熱療法溫熱療法 激光療法激光療法 水療法水療法( (三三) )矯形器治療矯形器治療早期夾板的目的是防止攣縮等畸形發生早期夾板的目的是防止攣縮等畸形發生恢復期夾板的目的是矯正畸形和助動恢復期夾板的目的是矯正畸形和助動二、恢復期的康復急性期炎癥水腫消退后

10、，即進入恢復期。此期康復的重點在于促進神經再生、保持肌肉質量、增強肌力和促進感覺功能恢復。 三、預防并發癥三、預防并發癥( (一一) )腫脹腫脹 由病損后循環障礙、組織液滲出增多所致，由病損后循環障礙、組織液滲出增多所致，是創傷后必然出現的組織反應。是創傷后必然出現的組織反應。1.抬高患肢 2.向心性按摩和被動運動 3.氣壓療法4.熱療5.高頻透熱療法6.低中頻電療7.其它:彈力繃帶壓迫等(二)攣縮 重點在于預防，可采用下述方法治療： 1.1.被動運動和牽伸手法被動運動和牽伸手法 2.2.器械鍛煉和牽引器械鍛煉和牽引 3.主動運動 用體操棒、肋木、肩肘關節旋轉器或徒手體操等。 4.矯形器5.關

11、節松動術 6.物理治療 溫熱療法、直流電碘離子或透明質酸酶導入等。( (三三) )繼發性外傷繼發性外傷 感覺喪失的骨突部位感覺喪失的骨突部位，如腕部、腓骨小頭、，如腕部、腓骨小頭、外踝、足跟部位等，更易與矯形器、鞋子發生外踝、足跟部位等，更易與矯形器、鞋子發生慢性磨損。慢性磨損。 治療包括對創面的局部處理和對病人的全治療包括對創面的局部處理和對病人的全身情況綜合治療。身情況綜合治療。1局部治療 （1）清創、換藥，防止傷口感染（2）紫外線療法（3）He-Ne激光、半導體激光、TDP照射 （4）低頻電療法（5）直流電堿性成纖維細胞生長因子（bFGF）導入 （6）溫水浴2.全身綜合治療 改善營養狀況

12、，促進神經再生，治療水腫，控制糖尿病等。第五節 周圍神經損傷各論一、臂叢神經損傷(一)概述臂叢分為根、干、股、束、支五部分，終末形成腋、肌皮、橈、正中、尺神經。 (二)臨床特點 臂叢上部損傷：表現為整個上肢下垂，上臂內收，不能外展外旋，前臂內收伸直，不能旋前旋后或彎曲，肩胛、上臂和前臂外側有一狹長的感覺障礙區。 臂叢下部損傷:表現為手部小肌肉全部萎縮而呈爪形，手部尺側及前臂內側有感覺缺失，有時出現霍納氏綜合征。根據損傷的部位可分為根性損傷、干性損傷、束性損傷和全臂叢損傷四類。(三)康復治療 1減輕局部炎癥水腫，促進神經再生 2止痛治療 3感覺重建 4增強肌力5防治軟組織攣縮和關節僵硬。6心理治

13、療7作業治療和職業治療。8手術治療 若保守治療3個月而無效，可考慮手術治療。 二、腓總神經損傷(一)概述1.走行腓淺神經腓深神經2.2.原因原因 在下肢神經損傷中最多見。在下肢神經損傷中最多見?？梢娍梢娪陔韫切☆^或腓骨頸骨折、小腿石于腓骨小頭或腓骨頸骨折、小腿石膏固定太緊、腘窩后方切割傷、脛膏固定太緊、腘窩后方切割傷、脛腓關節后脫位等情況。腓關節后脫位等情況。(二)臨床特點 1.運動障礙(1)足下垂，走路呈跨越步態(2)踝關節不能背伸及外翻，足趾不能背伸(3)脛前及小腿外側肌肉萎縮2.感覺障礙 小腿外側及足背皮膚感覺減退或缺失.(三)康復治療 可用足托或穿矯形鞋使踝保持在90位。 物理治療：促

14、進神經再生。運動治療、神經肌肉電刺激：增強足和足趾背伸肌力。 對不能恢復者，可行肌腱移植術和功能性電刺激。三、脛神經損傷(一)概述1.走行2.原因(二)臨床特點 1.運動障礙 小腿后側肌群麻痹，小腿消瘦。跟腱反射消失，出現足跖屈，內收，內翻，外展障礙。2.2.感覺障礙感覺障礙 小腿后側、足背外側、跟外側和足小腿后側、足背外側、跟外側和足底感覺障礙底感覺障礙 出現足底壓瘡或神經性潰瘍出現足底壓瘡或神經性潰瘍(三)康復治療 重點是預防足畸形：小腿矯形器或穿矯正鞋 重視感覺障礙的康復和病人教育控制灼性疼痛癥狀：可采用TENS、HVPC或經絡導平治療、中頻電療、超聲波治療、封閉，如無效可進行脊髓電刺激治療。 坐骨神經坐骨神經 梨狀肌下孔梨狀肌下孔 臀大肌深方臀大肌深方 坐骨結節與坐骨結節與大轉子大轉子 股二頭肌深面股二頭肌深面腘窩腘窩 脛神經、腓總神經脛神經、腓總神經坐骨神經坐骨神經腓總神經腓總神經脛神經脛神經梨梨狀狀肌肌四、坐骨神經損傷四、坐骨神經損傷( (一一) )概概 述述1.1.走行走行2.2.原因原因 腰椎間盤突出、脊椎骨折脫位等可壓迫損傷腰椎間盤突出、脊椎骨折脫位等可壓迫損傷坐骨神經根。坐骨神經根。 臀部肌肉注射部位不當、髖關節脫位、股骨臀部肌肉注射部位不當、髖關節脫位、股骨干骨折、骶骨及髂骨骨折等可損傷坐骨神經干。干骨折、骶骨及髂骨骨折等可損