1、二二、危重危重病人支持病人支持性護理性護理一、危重一、危重病人的病病人的病情觀察評情觀察評估估學習的內容學習的內容重點重點什么是危重病人什么是危重病人 生命體征不穩定，病情變化快，兩個以上生命體征不穩定，病情變化快，兩個以上的器官系統功能不穩定，減退或衰竭病情的器官系統功能不穩定，減退或衰竭病情發展可能會危及到病人生命。發展可能會危及到病人生命。 例如：例如： 大失血的病人大失血的病人 大手術后的病人大手術后的病人 心血管疾病的病人心血管疾病的病人一、危重病人一、危重病人的病情觀察評估的病情觀察評估 嘔吐嘔吐與排泄與排泄表情表情與面容與面容皮膚皮膚與黏膜與黏膜姿勢姿勢與體位與體位飲食飲食與營養

2、與營養（一）一般情一）一般情況況生命體征的觀察 體溫的觀察體溫的觀察 根據發熱程度的高低，發熱可分為低熱、根據發熱程度的高低，發熱可分為低熱、中度熱、高熱、超高熱。中度熱、高熱、超高熱。 低熱不超過低熱不超過3838，中度熱，中度熱38-3938-39之間，之間，高熱高熱39-4039-40，超高熱體溫達，超高熱體溫達4040上上。 觀察脈搏頻率、節觀察脈搏頻率、節律、和強弱。律、和強弱。 正常成人正常成人60-10060-100次次分。分。 如脈搏少于如脈搏少于6060次次分或多于分或多于140140次次分，分，出現間歇脈出現間歇脈，脈搏脈搏短絀，說明病情變短絀，說明病情變化。化。脈搏的觀察

3、脈搏的觀察 呼吸的觀察呼吸的觀察 呼吸的頻率、節律、呼吸的頻率、節律、深淺度，呼吸的聲深淺度，呼吸的聲音以及有無呼吸困音以及有無呼吸困難、呼吸道梗阻等。難、呼吸道梗阻等。 正常呼吸為正常呼吸為16-2016-20次次分分 吸氣一呼氣之比為吸氣一呼氣之比為1:1.5-1:2.1:1.5-1:2. 成人每分鐘超過成人每分鐘超過2424次次分分，稱為呼吸過速，常見稱為呼吸過速，常見高高熱、缺氧、疼痛、甲狀熱、缺氧、疼痛、甲狀腺功能亢進等。腺功能亢進等。 呼吸頻率低于呼吸頻率低于12 12次次分分，稱為呼吸過緩，多見于稱為呼吸過緩，多見于顱內壓增高，常見于巴顱內壓增高，常見于巴比妥類藥物中毒。比妥類藥

4、物中毒。 頻率異常頻率異常 血壓觀察血壓觀察 （非藥物情況下）成人收縮壓（非藥物情況下）成人收縮壓140mmHg140mmHg和或舒張壓和或舒張壓 90mmHg 90mmHg，稱為高血壓，血壓稱為高血壓，血壓低于低于909060mmHg60mmHg稱稱為低血壓，常見大量失血、休克、為低血壓，常見大量失血、休克、急性心力衰竭等。急性心力衰竭等。三、神志的觀察三、神志的觀察 正常神志清醒，對答如流，正常神志清醒，對答如流，遵囑動作。但是在出現遵囑動作。但是在出現肝昏肝昏迷，腦出血，大面積腦梗塞，迷，腦出血，大面積腦梗塞，腦炎腦炎等均可引起不同程度的意等均可引起不同程度的意識障礙。識障礙。臨床上將意

5、識障礙分為臨床上將意識障礙分為意識模糊意識模糊 譫譫 妄妄 嗜嗜 睡睡 昏昏 睡睡 昏昏 迷迷 1 1意識模糊意識模糊 是輕度的意識障礙，表現為對自己和周是輕度的意識障礙，表現為對自己和周圍環境漠不關心，答話簡短遲鈍，表情淡圍環境漠不關心，答話簡短遲鈍，表情淡 漠，對時間地點人物的定向力完全或部分發漠，對時間地點人物的定向力完全或部分發生障礙。注意觀察意識變化及病人的安全，生障礙。注意觀察意識變化及病人的安全，保持休息環境的安靜，供給足夠的營養和水保持休息環境的安靜，供給足夠的營養和水分分。 2譫妄譫妄 是意識模糊伴知覺障礙和意識喪是意識模糊伴知覺障礙和意識喪失，表現為語無倫次、幻想、幻聽、失

6、，表現為語無倫次、幻想、幻聽、定向力喪失，躁動不安等，注意床旁定向力喪失，躁動不安等，注意床旁要設床檔，防止墜床摔傷。要設床檔，防止墜床摔傷。3 3嗜睡嗜睡 病理性的持續睡眠，能被輕度刺激和語言病理性的持續睡眠，能被輕度刺激和語言喚醒，醒后能正確答話及配合體格檢查，但刺喚醒，醒后能正確答話及配合體格檢查，但刺激停止后又復入睡，注意觀察嗜睡性質，發作激停止后又復入睡，注意觀察嗜睡性質，發作時間，次數及夜間睡眠情況。時間，次數及夜間睡眠情況。 4 昏睡昏睡 是中度意識障礙，病人處于深睡狀態，是中度意識障礙，病人處于深睡狀態，需強烈刺激或反復高聲呼喚才能覺醒，醒后需強烈刺激或反復高聲呼喚才能覺醒，醒

7、后缺乏表情，答語含糊不清，答非所問很快入缺乏表情，答語含糊不清，答非所問很快入睡，注意血壓、脈搏、呼吸、意識變化，防睡，注意血壓、脈搏、呼吸、意識變化，防止墜床跌傷。止墜床跌傷。5 5 昏迷昏迷 高度意識障礙，按其程度劃分為高度意識障礙，按其程度劃分為 淺昏迷淺昏迷 隨意運動喪失，對周圍事情及聲光刺隨意運動喪失，對周圍事情及聲光刺激均無反應，但對強烈的刺激如壓迫框上切跡可出激均無反應，但對強烈的刺激如壓迫框上切跡可出現痛苦表情，角膜、瞳孔、吞咽、咳嗽等反射均存現痛苦表情，角膜、瞳孔、吞咽、咳嗽等反射均存在。呼吸、血壓、脈搏一般無明顯改變，二便潴留在。呼吸、血壓、脈搏一般無明顯改變，二便潴留或失

8、禁，注意觀察意識狀態，監測生命體征，維持或失禁，注意觀察意識狀態，監測生命體征，維持營養，保持呼吸道大小便通暢。營養，保持呼吸道大小便通暢。 深昏迷深昏迷 意識完全喪失，對任何強烈刺激均無反應，腱意識完全喪失，對任何強烈刺激均無反應，腱反射、吞咽、咳嗽、瞳孔等反射均喪失，四肢肌肉反射、吞咽、咳嗽、瞳孔等反射均喪失，四肢肌肉松軟、大小便失禁、生命體征亦出現不同程度的障松軟、大小便失禁、生命體征亦出現不同程度的障礙，呼吸不規則，有暫停或嘆息樣呼吸，血壓下礙，呼吸不規則，有暫停或嘆息樣呼吸，血壓下降，注意生命體征的觀察、監護、對昏迷氣管切開降，注意生命體征的觀察、監護、對昏迷氣管切開者應保持呼吸道通

9、暢，糾正酸堿和水電解質紊亂，者應保持呼吸道通暢，糾正酸堿和水電解質紊亂，防止各種并發癥的發生，維持熱量供應，鼻飼流質防止各種并發癥的發生，維持熱量供應，鼻飼流質飲食。飲食。 正常直徑正常直徑2-5mm2-5mm，雙側等大，雙側等大等圓，對光反射靈敏。等圓，對光反射靈敏。瞳孔縮小指的是直徑小于瞳孔縮小指的是直徑小于2mm2mm，如果瞳孔直徑如果瞳孔直徑小于小于1mm1mm。稱為針。稱為針尖樣瞳孔，尖樣瞳孔，見于有機磷農藥、氯見于有機磷農藥、氯丙嗪、嗎啡等中毒。丙嗪、嗎啡等中毒。 瞳孔直徑大于瞳孔直徑大于5mm5mm散大固定，散大固定，提示心跳停止。提示心跳停止。雙側瞳孔散大，雙側瞳孔散大，見于顱

10、腦損傷，顛茄類藥物中毒見于顱腦損傷，顛茄類藥物中毒及瀕死狀態；及瀕死狀態； 一側瞳孔擴大，一側瞳孔擴大，提示同側顱內病變，如顱內血腫提示同側顱內病變，如顱內血腫或腫或腫瘤。 瞳孔的觀察瞳孔的觀察病情觀察與記錄病情觀察與記錄保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢2確保病人安全確保病人安全3 35 5二、危重病人支持性護理二、危重病人支持性護理4 4提供心理護理提供心理護理加強臨床護理加強臨床護理（一（一) )觀察病情與記錄觀察病情與記錄 根據需要嚴密觀察并記錄，內容根據需要嚴密觀察并記錄，內容主要有生命體征，意識，瞳孔的主要有生命體征，意識，瞳孔的變化，變化，（二（二) )保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢 保

11、持病人有效地深呼吸或輕拍背保持病人有效地深呼吸或輕拍背部，以助痰液咳出，昏迷病人應頭部，以助痰液咳出，昏迷病人應頭偏向一側，用吸引器吸出痰液，定偏向一側，用吸引器吸出痰液，定時進行霧化吸入預防肺不張、墜積時進行霧化吸入預防肺不張、墜積性肺炎等并發癥。性肺炎等并發癥。（三（三) )保持病人的安全保持病人的安全 對昏迷、譫妄病人因注意安全，需對昏迷、譫妄病人因注意安全，需要用床檔或保護用具，對于牙關緊要用床檔或保護用具，對于牙關緊閉者可用開口器，舌墊保護舌不被閉者可用開口器，舌墊保護舌不被咬傷。咬傷。注意眼、口、注意眼、口、鼻及皮膚的護鼻及皮膚的護理理補充營養及水分補充營養及水分維持排泄功能維持排

12、泄功能維持肢體功能維持肢體功能保持各種導保持各種導管通暢管通暢（四）加強臨床護理（四）加強臨床護理 危重病人眼、口、鼻常出現分泌物，危重病人眼、口、鼻常出現分泌物，應及時用濕棉球或紗布擦拭。眼瞼應及時用濕棉球或紗布擦拭。眼瞼不能自行閉合者易發生角膜干燥，不能自行閉合者易發生角膜干燥，導致結膜炎或并發角膜潰瘍，可涂導致結膜炎或并發角膜潰瘍，可涂抗生素眼膏、覆蓋凡士林紗布保護。抗生素眼膏、覆蓋凡士林紗布保護。做好口腔護理，每日做好口腔護理，每日2 23 3次。注意次。注意保持床褥、內衣整潔、舒適，保持床褥、內衣整潔、舒適，每每2小小時翻身拍背一次，時翻身拍背一次，防止壓瘡的發生。防止壓瘡的發生。1

13、. 1.注意眼、口、鼻及皮膚的護理注意眼、口、鼻及皮膚的護理 2. 2.補充營養及水分補充營養及水分 應設法增進病人的食欲，應設法增進病人的食欲，幫助自理缺陷的病人進食。幫助自理缺陷的病人進食。對不能進食者，給予鼻飼或對不能進食者，給予鼻飼或胃腸外營養。對液體不足的胃腸外營養。對液體不足的病人，應補充足夠的水分。病人，應補充足夠的水分。3.3.維持排泄功能維持排泄功能 保持二便通暢，尿潴留或保持二便通暢，尿潴留或尿失禁者，可采取相應措施，尿失禁者，可采取相應措施，必要時實施留置導尿。便秘必要時實施留置導尿。便秘者可酌情給予緩瀉藥物或灌者可酌情給予緩瀉藥物或灌腸；大便失禁者要保持床褥腸；大便失禁

14、者要保持床褥整潔，做好皮膚護理。整潔，做好皮膚護理。 4. 4.保持各種導管通暢保持各種導管通暢 危重病人身上常安置多危重病人身上常安置多種導管，如輸液管、輸血種導管，如輸液管、輸血管、吸氧管、導尿管、術管、吸氧管、導尿管、術后引流管等，要妥善固定，后引流管等，要妥善固定，安全放置，防止導管扭曲、安全放置，防止導管扭曲、受壓、堵塞、脫落，確保受壓、堵塞、脫落，確保通暢。通暢。 5. 5.維持肢體功能維持肢體功能 要保持關節功能位，病要保持關節功能位，病情允許者，可協助病人做情允許者，可協助病人做肢體被動活動、按摩，每肢體被動活動、按摩，每日日2 23 3次，以促進血液循次，以促進血液循環，增加

15、肌肉張力，預防環，增加肌肉張力，預防肌肉萎縮或靜脈血栓形成。肌肉萎縮或靜脈血栓形成。 47 47床，謝夏初，男，床，謝夏初，男，6767歲，因突發意識障礙歲，因突發意識障礙3 3小時小時平車入院。查：平車入院。查：T37T37、 P76P76次次/ /分、分、R20R20次次/ /分分BP170/110mnHgBP170/110mnHg，雙側瞳孔等大等圓，對光反射存在，雙側瞳孔等大等圓，對光反射存在，壓眶上神經有痛苦表情。壓眶上神經有痛苦表情。請判斷病人處于何種意識狀態？請判斷病人處于何種意識狀態？ 案例分析案例分析 次晨病人出現次晨病人出現P60P60次次/min,R14/min,R14次次/min BP210/120mnHg,/min BP210/12