1、缺血性卒中的治療進展缺血性卒中治療的基本原則 治療應針對缺血性卒中的病理生理變化，實行個體化原則。缺血性卒中的臨床分型 從臨床實用角度來看，近年來較推崇英國Bamford提出的Oxfordshire Community Stroke Project (OCSP) 分類法，即在頭顱CT或MRI尚未顯示病灶之前，依據神經功能缺失最嚴重時的臨床表現進行分型，以此來指導治療和評估預后。缺血性卒中的臨床分型1，Total anterior circulation infarction(TACI)也稱完全型MCA綜合征。 臨床上主要表現為三聯征：A、大腦高級神經功能障礙，如意識障礙、失語、尿便失禁等；B、

2、同向偏盲；C、偏側面部及上、下肢感覺、運動障礙。 部位：MCA主干近端或ICA虹吸部梗塞，引起大面積梗死。缺血性卒中的臨床分型2，Partional anterior circulation infarction (PACI)，也稱部分性MCA綜合征。 臨床上表現為上述三聯征之二，即或有 高級神經功能障礙，或有感覺、運動功能障礙。 部位：MCA主干遠端和各級分支或ACA分支閉塞，導致中、小梗死灶。缺血性卒中的臨床分型3，Posterior circulation infarction (POCI),為后循環梗塞綜合征。 臨床主要表現為：A、同側顱神經和對側感覺、運動障礙；B、雙側感覺、運動障礙

3、； C、雙眼協同運動障礙及小腦功能障礙。 部位：椎基底動脈及其分支閉塞。缺血性卒中的臨床分型4、Lacunar cerebral infarction (LACI)主要表現為腔隙綜合征，如純運動型輕癱、純感覺性卒中、構音障礙手笨拙綜合征、共濟失調性輕癱等。 部位：基底節和腦干小動脈閉塞。缺血性卒中的臨床分型OCSP的發生率國內外統計不同：國內 LACI 60% PACI 20% POCI 15% TACI 10%國外 LACI 25% PACI 34% POCI 24% TACI 17%缺血性卒中的治療原則按病情的進展和演變來確定治療方針1、進展性卒中：指發病6小時后，病情仍在進展者。約占全部

4、病例的40。 原因：A、梗塞面積擴大，側支循環不良； B、腦水腫；C、其他，如高溫、高血糖、 感染、電解質紊亂等。 治療：溶栓、降纖、抗凝、腦保護劑等。缺血性卒中的治療原則2、穩定型卒中：指頸動脈系統閉塞發病超過24小時，椎基底動脈系統閉塞發病超過72小時而病情穩定、無進展者。 治療：以抗血小板聚集劑為主，溶栓、降纖無意義，心源性栓塞可用抗凝治療， 腦保護劑可選用。缺血性卒中的治療原則3、好轉型卒中：發病后24小時內病情即已好轉者，包括過去診斷的TIA在內。 治療：以二級預防為主，如服抗血小板聚集劑。腦保護劑也可應用。缺血性卒中的治療原則按不同時間分期來確定治療方針1、超早期：指發病6小時之內

5、，此時半暗帶還存在，為治療的最關鍵時期。 治療：溶栓、降纖、抗凝、抗血小板聚集劑、血液稀釋療法、腦保護劑等。缺血性卒中的治療原則2、早期：指發病后672小時，此時半暗帶已消失。 治療：溶栓已無意義。降纖可試用，但時間不宜過長。抗凝也可試用，但效果不一定。抗血小板聚集劑可用。腦保護劑應在此時用。缺血性卒中的治療原則3、急性期后期：指發病后72小時到1周，此期主要控制感染和其他并發癥。 治療：以抗血小板聚集劑為主。溶栓、降纖意義不大。抗凝可試用，但效果不肯定。腦保護劑應在此期用。缺血性卒中的治療原則4、恢復期：指發病1周以后，此期病情穩定，肢體功能逐步恢復。 治療：以抗血小板聚集劑為主。腦保護劑也

6、重要。應積極配合康復治療。循證醫學的原則1、至少有一個基于多個設計良好的隨機對照研究(RCT)所作的系統綜述(有Meta分析)2、至少有一個設計合理的RCT3、設計合理的非隨機研究，如單組治療前后對比的研究、隊列研究或病例對照研究4、一個以上單位進行的設計兩良好的非實驗性研究5、權威觀點、臨床經驗、描述性研究或專家委員會報告循證醫學的原則上述原則1、2的結果可以直接引用，原則3、4、5的結果不能直接引用。循證醫學的原則按Meta分析，以1為中位數，1無效。根據缺血性卒中治療的資料所做的Meta分析，有四項治療的結果200mg/dl或10mmol/L時應使用胰島素，但要防止發 生低血糖。4，控制

7、體溫在正常水平，體溫38 C應給 予物理或藥物降溫。5，有吞咽困難患者應在病后23天插胃管， 以維持營養和避免吸入性肺炎。缺血性卒中的治療措施6，盡量用生理鹽水來維持水和電解質平衡。7，缺血性卒中的急性期，為了保證腦的灌 注壓，原則上不主張降血壓治療，在發 病后第一個24小時，維持血壓在較高水 平尤其重要。 控制血壓的原則大致如下： * 既往有高血壓的患者血壓維持在160-180/ 100-105mmHg水平；既往無高血壓的患 者，血壓維持在130-150/90-100mmHg水平。缺血性卒中的治療措施* 血壓在180-200/90-105mmHg水平時，不用藥嚴密觀察。* 血壓高于200/1

8、05mmHg時，可給予降壓藥 ，藥物以ACEI和受體阻滯劑為主。* 血壓高于220/120mmHg時，可選用卡托普利(開博通)6.25-12.5mg,或拉貝洛爾(柳胺芐心定)5-20mgi.v.。舒張壓高于140mmHg也可慎重靜滴硝普鈉或硝酸甘油。缺血性卒中的治療措施8，降顱壓：有顱壓增高癥狀者采取下述措施：* 控制液體入量，原則上維持每日300-500ml液體負平衡，保持輕度脫水狀態。* 滲透性脫水，20%甘露醇或10%甘油果糖靜滴，劑量視癥狀輕重酌定。* 嚴重高顱壓，有發生腦疝可能者應急做減壓手術。缺血性卒中的治療措施三、特殊治療1，溶栓治療 評價：褒貶不一，多數認為有效，利益/風險比1

9、。 動脈與靜脈溶栓比較，意見不一。大多數以靜脈溶栓為主。 部位：MCA或VBA主干溶栓效果好，深穿支效果差。Rudiger認為CT所見低密度灶小于MCA供血區1/3者效果好，大于1/3者不好。缺血性卒中的治療措施 藥物：rtPA,UK,rSK. 劑量：rtPA0.9mg/Kg,靜滴。UK100萬- 150萬，靜滴。rSK50-60萬，靜滴，國外不用。 溶栓流程：CT排除出血。MRA示ICA遠端或MCA近端閉塞、VBA閉塞，宜動脈溶栓；如示MCA分支閉塞或正常，宜靜脈溶栓。MRI的PWIDWI，示半暗帶存在，可溶栓；如PWI=DWI,示半暗帶已消失，則不宜溶栓。缺血性卒中的治療措施2，降纖治療

10、共三項報道。 巴曲酶(東菱克栓酶)治療急性腦梗死的臨床試驗結果表明療效肯定，比較安全。 降纖酶(國產)治療急性腦梗死的臨床試驗的療效不肯定，但對降纖維蛋白元有效。 Ancrod是馬來西亞蛇毒制劑，對急性腦梗死的治療有效，但出血也增加。缺血性卒中的治療措施3，抗凝治療 評價不一，其風險/利益比未定。 肝素治療急性腦梗死20000例研究表明，兩周內卒中復發率低于對照組，但出血增加。 低分子肝素為肝素的降解產物，Kay(1995)報告在發病48小時內應用有效，但Bijestervela等報告1000例臨床觀察無效。 現主要用于預防缺血性卒中的復發和心源性栓塞。缺血性卒中的治療措施4，抗血小板聚集治療

11、 評價肯定，認為有效。藥物有阿司匹林、噻氯吡啶(Ticlopidine)和氯吡格雷(Clopidogrel)。 一項國際研究報告阿司匹林可降低腦卒中死亡危險15，降低心腦梗死30。 中國卒中研究組用阿司匹林160mg/d觀察2000例，結果可降低死亡率14，降低復發率1.6%。 缺血性卒中的治療措施 噻氯吡啶，又名抵克力得(Ticlid)，為噻吩吡啶的衍化物，抑制二磷酸腺苷(ADP)誘發的血小板聚集作用。劑量250mg/d。其療效優于阿司匹林，但有較嚴重的副反應。 氯吡格雷，又名波力維(Plavix)，為噻氯吡啶的第二代產品，臨床治療有效，但也要注意副反應。缺血性卒中的治療措施四、其他治療 主

12、要指各種腦保護劑的使用。腦保護劑包括鈣拮抗劑、自由基清除劑、興奮性氨基酸抑制劑、腦代謝改善劑、中藥等。 銀杏葉提取物(金納多)、尼莫地平、依舒佳林(舒腦寧)、都可喜、丹參、葛根素等可以歸入腦保護劑這一組藥品。缺血性卒中的治療措施 依舒佳林的化學成分為甲磺酸二氫麥角堿。 其主要藥理作用為： 1，-腎上腺素能受體阻滯作用，可擴張腦血管，增加腦血流量，改善腦循環。 2，抑制磷酸二酯酶、ATP酶和腺苷酸環化酶，促進腦細胞對葡萄糖和氧的利用，改善腦代謝。缺血性卒中的治療措施 3，改善RBC的變形性，改善血液流變性，抑制紅細胞和血小板的聚集。 臨床上主要用于缺血性卒中的恢復期，腦供血不足導致的頭暈、眩暈，

13、血管性癡呆，肢端動脈痙攣，血管性頭痛等。 謝謝缺血性卒中的臨床分型3，Posterior circulation infarction (POCI),為后循環梗塞綜合征。 臨床主要表現為：A、同側顱神經和對側感覺、運動障礙；B、雙側感覺、運動障礙； C、雙眼協同運動障礙及小腦功能障礙。 部位：椎基底動脈及其分支閉塞。缺血性卒中的治療原則3、急性期后期：指發病后72小時到1周，此期主要控制感染和其他并發癥。 治療：以抗血小板聚集劑為主。溶栓、降纖意義不大。抗凝可試用，但效果不肯定。腦保護劑應在此期用。循證醫學的原則1、至少有一個基于多個設計良好的隨機對照研究(RCT)所作的系統綜述(有Meta分

14、析)2、至少有一個設計合理的RCT3、設計合理的非隨機研究，如單組治療前后對比的研究、隊列研究或病例對照研究4、一個以上單位進行的設計兩良好的非實驗性研究5、權威觀點、臨床經驗、描述性研究或專家委員會報告缺血性卒中的治療措施6，盡量用生理鹽水來維持水和電解質平衡。7，缺血性卒中的急性期，為了保證腦的灌 注壓，原則上不主張降血壓治療，在發 病后第一個24小時，維持血壓在較高水 平尤其重要。 控制血壓的原則大致如下： * 既往有高血壓的患者血壓維持在160-180/ 100-105mmHg水平；既往無高血壓的患 者，血壓維持在130-150/90-100mmHg水平。缺血性卒中的治療措施8，降顱壓：有顱壓增高癥狀者采取下述措施：* 控制液體入量，原則上維持每日30