1、老年人肺部感染診斷與治療 至今，無論發(fā)達還是發(fā)展中國家，肺炎在全世界范圍內(nèi)仍是老年人感染性疾病中導(dǎo)致死亡的首位病因。今后社會老齡化進程加速，如何預(yù)防、診治和提高老年肺炎的預(yù)后是我們在新世紀醫(yī)學(xué)工作中所面臨的挑戰(zhàn)。老年人肺部感染 危害大 美國 20億美元/年 上海 85年 3 114元 93年 10 000元肺炎的病因?qū)W感染因素：細菌、病毒 、真菌、支原體、立克次體、衣原體、原蟲。理化因素：類脂性肺炎、毒氣、毒物、放射。免疫及變態(tài)反應(yīng)因素：過敏性肺炎、風(fēng)濕性疾病。 細菌侵入肺臟途徑： 口咽部污染分泌物的誤吸。 空氣中細菌的吸入。 細菌血行性播散。 臨近組織直接侵入肺臟。老年人呼吸系統(tǒng)防御機制改變

2、一呼吸系統(tǒng)生理結(jié)構(gòu)和功能改變 生理結(jié)構(gòu)改變： 肺臟彈性回縮力下降 胸壁順應(yīng)性下降 呼吸肌肌力下降桶狀胸胸骨、肋骨脫鈣、疏松， 呼吸肌老化胸廓胸廓彈性下降 呼吸肌力下降呼吸效率下降膈肌退行性變膈收縮幅度下降 肺通氣功能下降（肺活量、深吸氣量、最大通氣量）膈 肌呼吸道呼吸道鼻粘膜變薄腺體萎縮、分泌減少氣道整體防御功能下降咽粘膜、淋巴組織萎縮咽腔變大喉粘膜變薄喉上皮角化甲狀軟骨骨化發(fā)音洪亮程度下降胸膜腔胸膜腔胸膜腔粘連胸腔容積可變 率下降胸膜增厚氣管、支氣管氣管、支氣管各層組織退變、萎縮彈性下降氣管、支氣管腔略擴大杯狀細胞數(shù)增多分泌亢進粘液儲留管腔變窄氣流阻力增加小氣道萎陷、閉合呼氣性呼吸困難 用

3、力 呼 氣 量 下 降 用 力 呼 氣 流 速 減 慢 氣 道 阻 力 升 高 閉 合 氣 量 增 高通 氣 功 能 減 退 氧 和 二 氧 化 碳 分 壓 隨 年 齡 而 改 變 呼 吸 膜 厚 度 增加 有 效 呼 吸 面 積 減少 肺 通 氣 與 血 流 量 的 比 值(V/Q) 失 調(diào) 肺肺 換換 氣氣 功功 能能 下下 降降 功能改變：呼吸調(diào)節(jié)差，呼吸中樞對低氧和高碳酸血癥反應(yīng)遲鈍，重要臨床癥狀如呼吸困難、氣短、咳嗽出現(xiàn)延遲，影響老年人肺炎的診斷和嚴重程度評估。二. 免疫力改變 老年人抗原遞呈細胞（巨噬、樹突狀細胞）仍維持正常的加工遞呈抗原給T淋巴細胞的功能。巨噬、中性粒細胞的趨化、

4、粘附和吞噬能力受年齡影響也不大。但體液免疫功能下降，表現(xiàn)為與特異性抗原有高親和力的抗體產(chǎn)生效率下降。外周血中T淋巴細胞比例不隨年齡發(fā)生明顯變化，CD4+和CD8+數(shù)目無明顯變化，但T淋巴細胞介導(dǎo)的細胞免疫應(yīng)答比年輕人低。三. 吸入性問題 聲門的保護性反射在預(yù)防下呼吸道感染中起重要作用。Kikuchi等研究指出患有肺炎的老年人誤吸率達到71%，而無肺炎的老年人誤吸率為10%。有神經(jīng)系統(tǒng)功能不全患者誤吸問題更突出。四.上氣道的細菌定植 老年人上氣道易定植菌（腸桿菌科、綠膿桿菌）和（金葡菌）約12%養(yǎng)老院老年人上氣道會定植金葡菌。健康人如口腔清理功能（唾液流率和吞咽功能）完整，則90%G-菌可在口咽

5、部被清除?；疾…h(huán)境分類（一）社區(qū)獲得性肺炎 (community-acquired pneumonia CAP) 定義：是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)的炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。（二）醫(yī)院獲得性肺炎 (hospital-acquired pneumonia HAP)定義：指患者入院時不存在、也不處于潛伏期，而入院48小時后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎。（三）養(yǎng)老院內(nèi)發(fā)生的肺炎(nursing home-acquired pneumonia NHAP)CAP和NHAP的病原微生物譜 CAP (%) NHAP(%) CAP(%) NHAP(%) 肺炎鏈球菌 558

6、 430 嗜肺軍團菌 015 01流感嗜血桿菌 214 02 衣原體 028 018 金黃色葡萄球菌 07 04 支原體 113 1卡他莫拉菌 04 23 流感病毒A 132 04綠膿桿菌 15 04 副流感病毒 04 1 大腸桿菌 17 02 診 斷 根據(jù)感染的癥狀和體征，結(jié)合胸部X X線改變，診斷肺炎 一般不難，困難的問題是病原菌的確定。老年肺炎臨床特點 臨床表現(xiàn)常不典型： 常缺乏發(fā)熱、胸痛、咳嗽、咯痰等典型癥狀。 往往表現(xiàn)為，意識狀態(tài)下降、不適、嗜睡、食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉、低熱，甚至精神錯亂，大小便失禁。 最早出現(xiàn)的癥狀常為呼吸加快、心動過速等 易于與基礎(chǔ)疾病的表現(xiàn)相混淆，因此容易

7、漏診、誤診、誤治。輔助檢查 痰菌檢查：是選擇抗生素的主要依據(jù)，老年人排痰能力減弱，留痰困難，除痰培養(yǎng)外，尚需作痰直接涂片，若鱗狀上皮細胞25/低倍鏡，則痰培養(yǎng)結(jié)果可信度較高。 其它 可采用血清學(xué)或PCR方法檢測軍團菌、支原體、衣原體及病毒等病原體。病原學(xué)檢查困難 人體喉以上呼吸道黏膜表面及其分泌物含有眾多的微生物-“正常菌群” 包括21屬、200種以上，部分細菌濃度甚高 唾液含菌量約為108109/ml 老年、重癥或住院病人上呼吸道細菌定植明顯增加 正常菌群中某些污染菌營養(yǎng)要求低、生長迅速影響痰液中致病菌的分離輔助檢查 外周血白細胞：1/3老年肺炎病人計數(shù)無明顯升高，但可表現(xiàn)為核左移或中性粒細

8、胞內(nèi)出現(xiàn)中毒顆粒。 胸部X線：缺乏診斷的特異性。 痰液檢查：是發(fā)現(xiàn)老年肺炎肺部異常最有效輔助診斷方法。輔助檢查 對重癥病例、疑難或抗感染治療失敗的病例以及免疫抑制宿主肺部感染，應(yīng)積極采用可避免口咽部定植污染的下呼吸道標本直接采樣技術(shù)： 經(jīng)皮肺穿刺培養(yǎng)和開胸肺活檢、 環(huán)甲膜穿刺經(jīng)氣管吸引、 經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引或防污染標本毛刷采樣、 經(jīng)纖維支氣管鏡防污染BAL等鑒別診斷肺結(jié)核 尤其是干酪性肺炎，臨床上表現(xiàn)為高熱、咳嗽、乏力及全身中毒癥狀，X線顯示肺部大片浸潤影，易與大葉性肺炎混淆。 但干酪性肺炎全身中毒癥狀更重，X線陰影密度高，且不均勻，抗炎治療無效?？赏ㄟ^PPD、痰查結(jié)核桿菌或痰結(jié)核桿

9、菌培養(yǎng)等，以明確診斷。鑒別診斷 當兩肺滿布濕性羅音時，需與左心衰相鑒別。發(fā)生左心衰者一般有相應(yīng)心臟疾病史，老年人以冠心病多見，兩肺羅音隨體位而變化，往往經(jīng)利尿治療有效； 肺性腦病者出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀時，應(yīng)與精神病、腦血管病相鑒別； 有胸痛、氣急、咳嗽、咯血者，應(yīng)與肺栓塞鑒別。鑒別診斷肺癌 中央型肺癌合并阻塞性肺炎時往往誤診為一般肺炎。 這類肺炎往往吸收不完全，易在同一肺段或肺葉反復(fù)發(fā)作，并易發(fā)生肺不張。 胸部CT可發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的葉支氣管阻塞，并可能有縱隔淋巴結(jié)腫大、胸水等。 痰找腫瘤細胞可陽性，纖支鏡檢查可發(fā)現(xiàn)新生物，活檢陽性。治 療 呼吸治療（吸氧和機械通氣） 抗菌治療 痰液引流 免疫治療（肺炎球

10、菌疫苗、流感疫苗） 支持治療HAP經(jīng)驗性抗生素選擇謝謝！ 至今，無論發(fā)達還是發(fā)展中國家，肺炎在全世界范圍內(nèi)仍是老年人感染性疾病中導(dǎo)致死亡的首位病因。今后社會老齡化進程加速，如何預(yù)防、診治和提高老年肺炎的預(yù)后是我們在新世紀醫(yī)學(xué)工作中所面臨的挑戰(zhàn)。肺炎的病因?qū)W感染因素：細菌、病毒 、真菌、支原體、立克次體、衣原體、原蟲。理化因素：類脂性肺炎、毒氣、毒物、放射。免疫及變態(tài)反應(yīng)因素：過敏性肺炎、風(fēng)濕性疾病。 三. 吸入性問題 聲門的保護性反射在預(yù)防下呼吸道感染中起重要作用。Kikuchi等研究指出患有肺炎的老年人誤吸率達到71%，而無肺炎的老年人誤吸率為10%。有神經(jīng)系統(tǒng)功能不全患者誤吸問題更突出。輔助檢查 外周血白細胞：1/3老年肺炎病人計數(shù)無明顯升高，但可表現(xiàn)為核左移或中性粒細胞內(nèi)出現(xiàn)中毒顆粒。 胸部X線：缺乏診斷的特異性。