1、2022-4-9老年人的界定時序年齡，生物學年齡，社會心理學年齡 發展中國家60歲以上為老年人，發達國家65歲以上為老年人。 我國目前劃分老年人的通用標準：45-59歲老年前期，60-89歲為老年，90歲以上為長壽WHO新的年齡劃分標準：44歲以下為青年，45-59歲為中年，60-74歲為準老年，或稱老年前期，75-89歲為老年，90歲以上為長壽。2022-4-92022-4-9老年人肺炎 老年人肺炎是指65歲以上人群所患的肺實質炎癥，包括呼吸道終末氣道、肺泡、肺間質的炎癥。 肺炎死亡者中，老年人約占80%。 往往是另一種致死疾病的晚期合并癥2022-4-919882002年美國老年肺炎住院率

2、呈增加趨勢Fry AM, et al. JAMA, 2005;194:271219882002年美國65歲及以上因肺炎住院比例2022-4-91988-2002年65歲以上老年人因肺炎住院率Fry AM, et al. JAMA, 2005;194:2712高齡增加老年人因肺炎住院比例高齡增加老年人因肺炎住院比例老年人肺炎特點老年人肺炎特點 感染重、進展快，易發生重癥肺炎。 多發生在原發基礎疾病之上，可表現為原發基礎疾病癥狀加重，呼吸系統體征、癥狀不典型。如表現為心動過速、嘔吐、意識障礙等。 混合感染多見，如細菌+病毒，細菌+真菌等，病原菌以革蘭氏陰性桿菌占優勢。 耐藥菌較多，病程較長，可延續

3、1-2個月炎癥才能吸收。2022-4-9發病機制l免疫功能下降 l粘膜清除功能減退 l隱性支氣管吸入增加 l上氣道、口腔情況，用藥情況 2022-4-9年齡對肺的影響-肺功能 通氣/灌注: 生理性死腔增加。而其血液灌注量卻無改變。通氣-灌注間的不平衡致大多數病人PaO2的減少。 肺總彌散能力與年齡相關的下降主要地由于肺泡膜彌散能力的喪失,在40歲之后變得最為顯著。 年齡似能減弱化學感受器的功能。對碳酸過多的通氣反應減少41%。在老年人中對缺氧及碳酸過多減少通氣性反應與肺的機械性能是無關的。 患慢性肺部疾病折磨的老年人,減少了通氣功能的機械能力和神經驅動呼吸的能力。最不能抗拒急性缺氧癥或碳酸過多

4、。2022-4-9 老年肺炎多發生于基礎疾病之上 原發肺炎的臨床表現可不典型 常首先出現消化系統和神經系統癥狀 起病隱襲,病情進展快 病變吸收緩慢 較易誤診和漏診老年肺炎的臨床表現2022-4-9老年人肺炎常見的基礎病-多病例組病例組對照組對照組P值值OR值值慢性支氣管炎慢性支氣管炎 2090.0193.75支氣管哮喘支氣管哮喘 730.2202.33既往肺結核病史既往肺結核病史 32170.0122.67既往肺炎住院史既往肺炎住院史 2630.000612.50充血性心力衰竭充血性心力衰竭 960.3721.75腦血管病腦血管病 980.7971.143惡性腫瘤惡性腫瘤 590.1440.5

5、0齲齒或牙周疾病齲齒或牙周疾病 28260.7391.118蒲純,孫鐵英等.中華老年醫學志.2007(26)l2:918-9212022-4-9165例尸檢確診老年肺炎老年人肺炎常見的基礎病- -多基礎病基礎病例數（例數（%）冠心病 113例 (68.5%)老年癡呆82例 (49.7%) 神經系統疾病75例 (45.5%) 腦血管疾病16例 (9.7%)帕金森氏病14例 (8.5%)糖尿病71例 (43%)惡性腫瘤50例 (30.3%)孫鐵英等：中華醫學雜志孫鐵英等：中華醫學雜志 2008;88 (5):302-306COPD 47例 (28.5%)腎功能不全39例 (23.6%) 2022-

6、4-9臨床表現常不典型l癥狀不典型-缺乏肺炎特征性表現1 咳嗽、咯痰、發熱、寒戰、胸痛等-代之以神經及消化系統非特異癥狀1澹妄、意識狀態下降、嗜睡、食欲不振、惡心、腹痛、腹瀉、尿失禁、淡漠、虛弱等l體征不典型可因脫水，淺快呼吸、痰鳴音等呼吸道傳導音干擾而改變，通常缺乏肺實變體征2l實驗室檢查老年肺炎患者可無白細胞升高，但低氧血癥、菌血癥較青年人多見21.Riquelme R, Torres A, Ebiary M, et al. Am J Respir Crit Care Med,1997,156:1908-19142. 孫鐵英，蒲純.中華老年多器官疾病雜志,2005;1(4):76-7820

7、22-4-9老年肺炎起病隱匿l“在老年人中，肺炎可以是潛在的，它的發生可以沒有寒顫，咳嗽、咳痰，可以很輕微，物理檢查體征可以不明確或易變，其臨床表現和嚴重程度也不成比例”1 Berkl在有些情況下，老年肺炎患者的惟一表現可能是“難以解釋的慢性基礎疾病的急性加重”，例如充血性心力衰竭或COPD的惡化。l呼吸急促、心動過速可以是老年肺炎患者的早期表現21.BerkS L.B. JAm Geriatr Soc,1993,42:683-685 .2. Riquelme R, Torres A, Ebiary M, et al. Am J Respir Crit Care Med,1997,156:19

8、08-19142022-4-9發熱92例(55.7%)體溫3875例(45.5%)呼吸道膿性分泌物109例(66.0%)肺部濕羅音81例(49.1%)WBC升高78 (47.2%)N(%)升高97例(58.7%)廣譜抗生素 102例 61.8%胸部X線肺炎53例(32.1%)165例老年肺炎的臨床表現-不典型孫鐵英等：中華醫學雜志 2008;88 (5):302-3062022-4-9老年肺炎的特殊危險因素吸入老年肺炎多合并吸入因素 60%以上存在誤吸通常不伴有任何癥狀一旦口咽部寄殖的細菌（主要是厭氧菌）進入下呼吸道是引起老年肺炎的重要危險因素 治療老年肺炎時應對老年患者進行吞咽障礙的篩選，及

9、早發現有無存在著誤吸的可能 NAKAGAWA, T ,etal. Journal of Internal Medicine. 2000 February ;247(2):255-2592022-4-9發熱 25例(75%)膿性分泌物 25例羅音 25例WBC升高 13例(39%)胸腔積液 尸檢 10例(30%) 臨床 5例(15%)痰致病菌陽性 27例(81%)痰培養陰性 6例(18%) 165165例尸檢確診老年肺炎33例吸入性肺炎臨床特點孫鐵英等：中華醫學雜志孫鐵英等：中華醫學雜志 2008;88 (5):302-3062022-4-9導致吸入性肺炎的危險因素 神經源性功能異常 吞咽困難和

10、咳嗽反射減弱 鼻咽部氣道塌陷 意識障礙 醉酒 全麻 腦卒中 昏迷 局部解剖異常 上呼吸道結構異常 OSAHS 食道病變 食管-呼吸道瘺 口腔定植菌的負荷量大 機體免疫狀況低下 天然抵抗力下降 纖毛清除功能下降2022-4-9上呼吸道解剖及常見定植菌 草綠色鏈球菌 化膿性鏈球菌 肺炎鏈球菌 葡萄球菌(包括金葡菌) 微球菌屬 奈瑟球菌屬 卡他莫拉菌 嗜血桿菌屬 乳酸桿菌屬 棒狀桿菌屬 專性厭氧菌 念珠菌屬Johanson WG, Dever LL. Chpt 119, Fishmans Pulmonary disease and Disorders. 1998, pp1884下鼻甲下鼻甲扁桃體扁桃

11、體蝶竇蝶竇咽鼓管口咽鼓管口會厭軟骨會厭軟骨環狀軟骨環狀軟骨咽鼓管園枕咽鼓管園枕軟腭軟腭/懸雍垂懸雍垂2022-4-9膈肌膈肌氣管氣管主動脈弓主動脈弓胃胃食管食管環咽肌環咽肌(上食道括約肌上食道括約肌)下咽括約肌下咽括約肌 氣管、食道和胃2022-4-9 誤吸是指液體、異物、口咽分泌物或胃內容物被吸入到呼吸道的過程 老年人在睡眠或意識障礙時也可能發生口咽分泌物的隱性誤吸 正常人在睡眠中有45的可能發生誤吸 有意識障礙的患者在睡眠中有70的可能發生誤吸誤誤 吸吸2022-4-9吞咽動作吞咽動作2022-4-9吞咽動作吞咽動作2022-4-9吞咽動作吞咽動作2022-4-9吞咽動作吞咽動作2022-

12、4-9吞咽動作吞咽動作2022-4-9吞咽動作吞咽動作2022-4-9吞咽動作吞咽動作2022-4-9吞咽動作吞咽動作2022-4-9中風后吸入性肺炎2022-4-9病原體病原體 30歲歲 3150歲歲 5170歲歲 71歲歲（116例例) (151例例) (193例例) (150例例)2 值值P值值肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌 13.8 8.6 10.9 8.72.4870.476流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌 15.5 8.6 11.4 2 .016.0610.001肺炎克雷伯桿肺炎克雷伯桿菌菌 0.0 5.3 7.8 9.311.4440.010金黃色葡萄球金黃色葡萄球菌菌 7.8 4.0 1.6 2

13、.1 8.5300.036卡他莫拉菌卡他莫拉菌 0.9 1.3 1.0 2.00.8440.839大腸桿菌大腸桿菌 0.9 0.7 2.1 2.12.5350.469肺炎支原體肺炎支原體 32.8 27.8 13.5 13.326.0750.000肺炎衣原體肺炎衣原體 6.0 4.6 6.2 9.32.8850.410嗜肺軍團菌嗜肺軍團菌 3.5 4.6 5.2 6.71.4890.685劉又寧 等.中華結核和呼吸雜志2006年1月第29卷第1期年齡對610例CAP病原體分布的影響2022-4-9老年CAP非典型病原體增多 過去非典型病原體主要見于青壯年CAP，20世紀90年代中后期在老年人中

14、呈漸進性增高1 循證醫學表明：非典型病原體在老年人并不比青壯年少 老年人免疫力相對低下，比年輕患者更易出現軍團菌肺炎，且容易發展為重癥肺炎 須入住ICU的CAP患者中，軍團菌是重要的病原菌，其中老年人病死率高21 Marston BJ，et al Arch Intern Med，1997， 157：170917l8 2 Niederman MS, et al Am J Respir Crit Care Med. 2001 Jun;163(7):1730-54 2022-4-9衣原體感染率隨年齡增加而增加衣原體感染率（例/10,000人年）P0.001老年人與年輕人比，衣原體肺炎的感染的發生率高

15、老年人與年輕人比，衣原體肺炎的感染的發生率高5 5倍倍Gutierrez F. J Infect. 2006, 53:166-74200,430例CAP患者2022-4-9嗜肺軍團菌在老年CAP中感染率更高軍團菌感染率（例/10,000人年）嗜軍團菌肺炎的發生率隨著年齡增加增加，其中在男性高出嗜軍團菌肺炎的發生率隨著年齡增加增加，其中在男性高出1010倍倍P0.001Gutierrez F. J Infect. 2006, 53:166-74200,430例CAP患者2022-4-9吸入性肺炎以混合感染為主常合并厭氧菌感染Ali A. El-Solh et al. Am J Respir Cr

16、it Care Med Vol 167. pp 16501654, 2003病原菌比例病原菌比例 (%)2022-4-9醫院內肺炎病原2022-4-9 老年肺炎的治療 2022-4-9老年人藥代動力學特點（一） 藥物吸收減少 胃腸粘膜萎縮 消化道蠕動減弱 血流及細胞減少 胃酸分泌減少 腸道血運減少汪復. 2004，實用抗感染治療學療效降低療效降低2022-4-9老年人藥代動力學特點（二）藥物在體內分布不均 1.隨著增齡，體內水分和肌肉逐漸減少，脂肪增多，親脂性藥物在脂肪中蓄積，半衰期延長。 2.血漿蛋白隨年齡增高而降低，藥物結合血漿蛋白減少，游離藥物濃度相對增高。汪復. 2004，實用抗感染治

17、療學2022-4-9老年人藥代動力學特點（三） 藥物在體內代謝減慢 肝臟微粒體細胞色素P450酶的生成與活性隨增齡而降低，使藥物在血液及組織中濃度增加，半衰期延長。汪復. 2004，實用抗感染治療學2022-4-9老年人藥代動力學特點（四） 藥物在體內排泄減慢 腎小球濾過率、腎血流量隨增齡而減少 排泄減慢 飲水量少藥物排泄少。 攝入蛋白質少尿呈堿性，堿性藥物 （如茶鹼、止酸藥、氯化鉀）再吸收增加 藥物蓄積，半衰期延長 血藥濃度增高。汪復. 2004，實用抗感染治療學2022-4-9老年人用藥原則 嚴格掌握用藥適應征 合理掌握藥物劑量 老年人感染宜用殺菌劑，療程要充足 盡量避免采用毒副作用強的藥

18、物,如氨基糖苷類、萬古霉素等 重視藥物相互作用，預防不良反應 盡量減少藥物品種同時應用2022-4-9初始治療應考慮的因素l患者特點：根據感染部位，感染嚴重程度，醫生對疾病惡化及死亡危險性的評估選擇經驗性治療方案。l當地細菌藥敏和流行病學資料：根據藥敏結果選擇能夠覆蓋所有致病菌的經驗性治療方案。l起始抗生素治療的劑量及療程：選擇對感染部位組織穿透性較好且具有很好耐受性的抗生素進行早期經驗性治療。l聯合治療和單藥治療：開始選擇的抗生素應能充分覆蓋所有可能的致病菌，避免耐藥性的發生，必要時聯合用藥以起到協同作用。2022-4-9老年CAP抗菌治療原則l根據患者免疫狀態、基礎疾病、臨床表現等全面評估

19、，進行嚴重程度分級l有無吸入因素l是否存在特殊病原菌感染的危險因l合并多種基礎疾病l營養不良l近期用過抗生素l免疫抑制性疾病l對藥物的耐受性l 主要是肺炎鏈球菌，其主要是肺炎鏈球菌，其次是革蘭陰性腸桿菌、金次是革蘭陰性腸桿菌、金黃色葡萄球菌及流感嗜血黃色葡萄球菌及流感嗜血桿菌等桿菌等l 重度肺炎多合并嗜肺軍重度肺炎多合并嗜肺軍團菌團菌l 有吸入因素時常合并厭有吸入因素時常合并厭氧菌氧菌l 特殊病原菌特殊病原菌lPRSPPRSPl腸桿菌腸桿菌l綠膿桿菌綠膿桿菌l 覆蓋主要致病原覆蓋主要致病原l二代頭孢菌素二代頭孢菌素/內酰內酰胺類（或胺類（或內酰胺酶抑內酰胺酶抑制劑）制劑）/ /單用或聯合大單用

20、或聯合大環內酯環內酯l新喹諾酮（如莫西沙星）新喹諾酮（如莫西沙星）l 重癥肺炎要覆蓋軍團菌，重癥肺炎要覆蓋軍團菌，有吸入因素時覆蓋厭氧菌，有吸入因素時覆蓋厭氧菌，我國我國CAPCAP治療指南推薦使用治療指南推薦使用新喹諾酮（如莫西沙星）新喹諾酮（如莫西沙星）患者狀況患者狀況老年老年CAP致病原體致病原體抗生素應用原則抗生素應用原則2022-4-9門診病人的治療門診病人的治療1、前前3個月中未使用過抗生素：個月中未使用過抗生素： 大環內酯類大環內酯類 多西環素多西環素2、有合并癥；免疫抑制狀態或使用免疫抑制藥物；或前、有合并癥；免疫抑制狀態或使用免疫抑制藥物；或前3個月內用過抗生素：個月內用過抗

21、生素： 呼吸氟喹諾酮類（莫西沙星呼吸氟喹諾酮類（莫西沙星、吉米沙星或左氧氟沙星吉米沙星或左氧氟沙星750mg） 內酰胺類聯合大環內酯類內酰胺類聯合大環內酯類3、在對大環內酯類藥物具有高耐藥性（、在對大環內酯類藥物具有高耐藥性（MIC16ug/mL）的肺鏈感染率（）的肺鏈感染率（25%）的地區，對于沒有合并癥的病人，可考慮的地區，對于沒有合并癥的病人，可考慮使用以上第使用以上第2點中所列舉的可選藥物點中所列舉的可選藥物住院非住院非ICU病人的治療病人的治療呼吸氟喹諾酮類呼吸氟喹諾酮類內酰胺類聯合大環內酯類內酰胺類聯合大環內酯類內酰胺類聯合阿奇霉素（內酰胺類聯合阿奇霉素（級證據）或聯合級證據）或聯

22、合呼吸氟喹諾酮類呼吸氟喹諾酮類IDSA/ATS指南推薦指南推薦CAP治療治療2022-4-92006中國CAP指南對于老年人或有基礎疾病患者 呼吸喹諾酮類如莫西沙星 二代頭孢菌素單用或聯合大環內酯類 -內酰胺類-內酰胺酶抑制劑單用或聯合大環內酯類2022-4-9為什么CAP指南將莫西沙星作為老年肺炎經驗治療的選擇 抗菌譜廣，抗菌活性強 抗菌譜廣（ G+，G-，厭氧菌、非典型病原體），對多藥耐藥的肺鏈依然有效 穿透力強，呼吸道組織濃度高，快速殺菌 莫西沙星2小時內可殺滅99.9%的肺鏈 雙靶位作用，延緩耐藥發生 肝腎雙通道代謝，腎功能不全者無需調整劑量 400mg，每日一次，安全方便什么叫無反應

23、性肺炎 美國感染病學會/美國胸科學會（IDSA/ATS)將無反應性肺炎定義為：在接受抗感染治療的情況下，患者沒有獲得顯著改善的一種臨床情況。 原因有：1、感染性因素40%，致病病原體為耐藥菌、少見病原體等。2、非感染性因素 15%，如新生物、肺水腫、閉塞性支氣管炎伴機化 等 3、原因不明者45%。2022-4-9小結 老年人常患各種基礎疾病，肺部感染機會增多 老年肺部感染的臨床表現常不典型 老年患者的用藥有其自身的特點 新一代氟喹諾酮類藥物是治療老年肺部感染患者較為理想的藥物2022-4-919882002年美國老年肺炎住院率呈增加趨勢Fry AM, et al. JAMA, 2005;194:271219882002年美國65歲及以上因肺炎住院比例2022-4-9老年肺炎起病隱匿l“在老年人中，肺炎可以是潛在的，它的發生可以沒有寒顫，咳嗽、咳痰，可以很輕微，物理檢查體征可以不明確或易變，其臨床表現和嚴重程度也不成比例”1 Berkl在有些情況下，老年肺炎患者的惟一表現可能是“難以解釋的慢性基礎疾病的急性加重”，例如充血性心力衰竭或COPD的惡化。l呼吸急促、心動過速可以是老年肺炎患者的早期表現21.BerkS L.B. JAm Geriatr Soc,1993,42:683-685 .2. Riquel