1、鼠鼠 疫疫Plague西安交通大學(xué)西安交通大學(xué) 趙英仁趙英仁鼠鼠 疫疫n是鼠疫耶爾森菌引起的烈性傳染病。是鼠疫耶爾森菌引起的烈性傳染病。n傳染性強，病死率高，屬國際檢疫傳傳染性強，病死率高，屬國際檢疫傳染病和我國法定的甲類傳染病。染病和我國法定的甲類傳染病。n我國近十年人間鼠疫病例數(shù)逐年增多，我國近十年人間鼠疫病例數(shù)逐年增多，以腺鼠疫為主，需引起高度重視。以腺鼠疫為主，需引起高度重視。 【病原學(xué)病原學(xué)】 鼠疫耶爾森菌鼠疫耶爾森菌（一）形態(tài)（一）形態(tài)n 屬腸桿菌科，耶爾森氏菌屬腸桿菌科，耶爾森氏菌屬，革蘭染色陰性。屬，革蘭染色陰性。n 外觀為兩端鈍圓，兩極濃外觀為兩端鈍圓，兩極濃染的橢圓形小桿菌

2、。長約染的橢圓形小桿菌。長約11.5m，寬約，寬約0.50.7m，有莢膜，無鞭毛、，有莢膜，無鞭毛、無芽胞。無芽胞。【病原學(xué)病原學(xué)】（二）培養(yǎng)（二）培養(yǎng)n 普通培養(yǎng)基普通培養(yǎng)基n 適宜溫度為適宜溫度為2830n 酸堿度為酸堿度為pH6.97.2n 培養(yǎng)培養(yǎng)1618h，用顯微鏡觀察可見一層形狀不一，用顯微鏡觀察可見一層形狀不一，淺灰色小菌落，是培養(yǎng)初期的菌落特征。淺灰色小菌落，是培養(yǎng)初期的菌落特征。2448h后可形成直徑后可形成直徑0.10.2mm，圓形，中心突，圓形，中心突出，透明的淺灰色小菌落。出，透明的淺灰色小菌落。72h后直徑后直徑4mm。【病原學(xué)病原學(xué)】（三）抗原（三）抗原n 莢膜莢膜

3、FI抗原抗原n 毒力毒力V/W抗原抗原（四）兩種毒素（四）兩種毒素n 鼠毒素或外毒素：毒性蛋白質(zhì)鼠毒素或外毒素：毒性蛋白質(zhì)n 內(nèi)毒素：脂多糖內(nèi)毒素：脂多糖鼠疫耶爾森菌毒力有關(guān)抗原的編碼基因鼠疫耶爾森菌毒力有關(guān)抗原的編碼基因【病原學(xué)病原學(xué)】（五）抵抗力（五）抵抗力n 對外界抵抗力較弱，對光、熱、干燥及一般消毒劑均敏對外界抵抗力較弱，對光、熱、干燥及一般消毒劑均敏感。感。n 日光直射日光直射45小時即死，加熱小時即死，加熱55 15分鐘或分鐘或100 1分鐘、分鐘、5%苯酚、苯酚、5%甲酚皂，甲酚皂，0.1升汞、升汞、5%10%氯胺均可將病菌殺死。氯胺均可將病菌殺死。n 但在潮濕、低溫與有機物內(nèi)存

4、活時間則較久，在痰和膿但在潮濕、低溫與有機物內(nèi)存活時間則較久，在痰和膿液中可存活液中可存活1020天，在蚤糞中可存活天，在蚤糞中可存活1個月，在尸個月，在尸體中可存活數(shù)周至數(shù)月。體中可存活數(shù)周至數(shù)月。【流行病學(xué)】【流行病學(xué)】（一）傳染源（一）傳染源主要傳染源主要傳染源鼠類和其他嚙齒動物鼠類和其他嚙齒動物主要儲存宿主主要儲存宿主黃鼠屬和旱獺屬黃鼠屬和旱獺屬次要儲存宿主次要儲存宿主褐家鼠、黃胸鼠褐家鼠、黃胸鼠（也是人間鼠疫的主要傳染源）（也是人間鼠疫的主要傳染源）可能傳染源可能傳染源貓、羊、兔、駱駝、狼、狐等貓、羊、兔、駱駝、狼、狐等【流行病學(xué)】【流行病學(xué)】（二）傳播途徑（二）傳播途徑n 動物和人

5、間鼠疫的傳播動物和人間鼠疫的傳播 嚙齒動物嚙齒動物鼠蚤鼠蚤人人 鼠蚤叮咬是主要傳播途徑。鼠蚤叮咬是主要傳播途徑。n 經(jīng)皮膚傳播經(jīng)皮膚傳播 痰液、膿液或病獸的皮、血、肉痰液、膿液或病獸的皮、血、肉n 呼吸道飛沫傳播呼吸道飛沫傳播 人人-飛沫飛沫-人之間人之間 肺鼠疫患者肺鼠疫患者【流行病學(xué)】【流行病學(xué)】（三）易感人群（三）易感人群n 人群對鼠疫普遍易感，無性別年齡差別，人群對鼠疫普遍易感，無性別年齡差別，存在一定數(shù)量的隱性感染。存在一定數(shù)量的隱性感染。n 病后可獲持久免疫力。病后可獲持久免疫力。n 預(yù)防接種可獲一定免疫力，可降低易感性。預(yù)防接種可獲一定免疫力，可降低易感性。【流行病學(xué)】【流行病學(xué)

6、】（四）流行特征（四）流行特征n 流行情況流行情況 非洲、亞洲、美洲發(fā)病最多。非洲、亞洲、美洲發(fā)病最多。 我國：滇西黃胸鼠疫源地、青藏高原喜馬拉雅我國：滇西黃胸鼠疫源地、青藏高原喜馬拉雅旱獺疫源地最多。旱獺疫源地最多。n 流行性流行性 多由疫區(qū)通過交通工具向外傳播，形成外源性多由疫區(qū)通過交通工具向外傳播，形成外源性鼠疫，引起流行。鼠疫，引起流行。【流行病學(xué)】【流行病學(xué)】（四）流行特征（四）流行特征n 人間鼠疫與鼠間鼠疫的關(guān)系人間鼠疫與鼠間鼠疫的關(guān)系 動物間鼠疫動物間鼠疫先先，人間鼠疫，人間鼠疫后后 人間鼠疫：人間鼠疫：野鼠野鼠家鼠家鼠人人n 季節(jié)性季節(jié)性 與鼠類活動和鼠蚤繁殖情況有關(guān)與鼠類活動

7、和鼠蚤繁殖情況有關(guān) 人間鼠疫：人間鼠疫：69月月 肺鼠疫：肺鼠疫：10月以后月以后n 隱性感染隱性感染 職業(yè)感染性差異與接觸傳染源的機會和頻次有關(guān)職業(yè)感染性差異與接觸傳染源的機會和頻次有關(guān)【發(fā)病原理與病理變化】【發(fā)病原理與病理變化】鼠疫耶爾森菌鼠疫耶爾森菌局部中性粒細胞和單核巨噬細胞吞噬局部中性粒細胞和單核巨噬細胞吞噬局部淋巴結(jié)繁殖局部淋巴結(jié)繁殖皮皮膚膚侵侵入入淋巴管淋巴管組織破壞組織破壞抗吞噬作用抗吞噬作用入血入血敗血癥敗血癥肺組織肺組織原發(fā)性淋巴結(jié)炎原發(fā)性淋巴結(jié)炎腺鼠疫腺鼠疫繼發(fā)性肺鼠疫繼發(fā)性肺鼠疫【發(fā)病原理與病理變化】【發(fā)病原理與病理變化】繼發(fā)性肺鼠疫患者繼發(fā)性肺鼠疫患者鼠疫耶爾森菌鼠疫

8、耶爾森菌飛沫飛沫呼吸道呼吸道其他人體內(nèi)其他人體內(nèi)原發(fā)性肺鼠疫原發(fā)性肺鼠疫【發(fā)病原理與病理變化】【發(fā)病原理與病理變化】n 基本病理：基本病理：淋巴管、血管內(nèi)皮細胞損害和急性淋巴管、血管內(nèi)皮細胞損害和急性出血壞死性炎癥。出血壞死性炎癥。n 腺鼠疫：腺鼠疫：淋巴結(jié)的出血性炎癥和凝固性壞死。淋巴結(jié)的出血性炎癥和凝固性壞死。n 肺鼠疫：肺鼠疫：肺部病變以充血、水腫、出血為主。肺部病變以充血、水腫、出血為主。n 鼠疫敗血癥：鼠疫敗血癥：全身各組織、臟器均可有充血、全身各組織、臟器均可有充血、水腫、出血及壞死改變，多漿膜腔發(fā)生血性滲水腫、出血及壞死改變，多漿膜腔發(fā)生血性滲出物。出物。【臨床表現(xiàn)】【臨床表現(xiàn)】

9、n 潛伏期：潛伏期：515天，一般為天，一般為911天天n 前驅(qū)癥狀：前驅(qū)癥狀：約約40%患者有，歷時患者有，歷時45天，如乏力、天，如乏力、頭痛、納差、惡心、稀便、畏寒等。頭痛、納差、惡心、稀便、畏寒等。n 主要表現(xiàn)：主要表現(xiàn)：發(fā)病急劇，寒戰(zhàn)、高熱、體溫驟升至發(fā)病急劇，寒戰(zhàn)、高熱、體溫驟升至3941，呈稽留熱。劇烈頭痛，有時出現(xiàn)中樞性，呈稽留熱。劇烈頭痛，有時出現(xiàn)中樞性嘔吐、呼吸急促，心動過速，血壓下降。嘔吐、呼吸急促，心動過速，血壓下降。n 重癥：重癥：早期即可出現(xiàn)血壓下降、意識不清、譫妄等。早期即可出現(xiàn)血壓下降、意識不清、譫妄等。【臨床表現(xiàn)】【臨床表現(xiàn)】（一）腺鼠疫（一）腺鼠疫n 淋巴結(jié)

10、腫大淋巴結(jié)腫大n 好發(fā)部位：好發(fā)部位：腹股溝淋巴結(jié)、腋腹股溝淋巴結(jié)、腋下、頸部及頜下淋巴結(jié)，多為下、頸部及頜下淋巴結(jié)，多為單側(cè)。單側(cè)。n 典型表現(xiàn)：典型表現(xiàn)：淋巴結(jié)明顯觸痛而淋巴結(jié)明顯觸痛而堅硬，與皮下組織粘連，失去堅硬，與皮下組織粘連，失去移動性，周圍組織顯著水腫，移動性，周圍組織顯著水腫，可有充血和出血。可有充血和出血。【臨床表現(xiàn)】【臨床表現(xiàn)】（二）肺鼠疫（二）肺鼠疫n 原發(fā)肺鼠疫：原發(fā)肺鼠疫：起病急驟、寒戰(zhàn)高熱、劇起病急驟、寒戰(zhàn)高熱、劇烈胸痛、咳嗽、咳大量泡沫粉紅色或鮮烈胸痛、咳嗽、咳大量泡沫粉紅色或鮮紅色血痰；肺部僅可聞及少量散在濕啰紅色血痰；肺部僅可聞及少量散在濕啰音或輕微的胸膜摩擦

11、音，音或輕微的胸膜摩擦音，較少的肺部體較少的肺部體征與嚴重的全身癥狀常不相稱。征與嚴重的全身癥狀常不相稱。n 繼發(fā)性肺鼠疫：繼發(fā)性肺鼠疫：在腺鼠疫或敗血癥型鼠在腺鼠疫或敗血癥型鼠疫癥狀基礎(chǔ)上，病情突然加劇，出現(xiàn)原疫癥狀基礎(chǔ)上，病情突然加劇，出現(xiàn)原發(fā)性肺鼠疫呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)。發(fā)性肺鼠疫呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)。【臨床表現(xiàn)】【臨床表現(xiàn)】（三）敗血癥型鼠疫（三）敗血癥型鼠疫n 暴發(fā)型鼠疫，最兇險，病死率極高。暴發(fā)型鼠疫，最兇險，病死率極高。n 原發(fā)敗血癥型鼠疫少見。原發(fā)敗血癥型鼠疫少見。n 繼發(fā)性多在肺鼠疫、腺鼠疫或其他類型的基礎(chǔ)上進一步加重。繼發(fā)性多在肺鼠疫、腺鼠疫或其他類型的基礎(chǔ)上進一步加重。寒戰(zhàn)高熱或體溫不升

12、寒戰(zhàn)高熱或體溫不升神志不清神志不清譫妄或昏迷譫妄或昏迷感染性休克感染性休克皮膚廣泛出血、瘀斑、發(fā)紺、壞死皮膚廣泛出血、瘀斑、發(fā)紺、壞死死后尸體呈紫黑色，俗稱死后尸體呈紫黑色，俗稱“黑死病黑死病”病死率高病死率高【臨床表現(xiàn)】【臨床表現(xiàn)】（四）輕型鼠疫（四）輕型鼠疫n 小鼠疫，發(fā)熱輕，局部淋巴結(jié)腫大，輕度壓痛，偶見化膿。小鼠疫，發(fā)熱輕，局部淋巴結(jié)腫大，輕度壓痛，偶見化膿。n 血培養(yǎng)可陽性。血培養(yǎng)可陽性。n 多見于流行初、末期或預(yù)防接種者。多見于流行初、末期或預(yù)防接種者。（五）其他類型鼠疫（五）其他類型鼠疫n 如皮膚鼠疫、腸鼠疫、眼鼠疫、腦膜炎型鼠疫、扁桃體鼠如皮膚鼠疫、腸鼠疫、眼鼠疫、腦膜炎型鼠疫

13、、扁桃體鼠疫等，均少見。疫等，均少見。【實驗室檢查實驗室檢查】（一）常規(guī)檢查（一）常規(guī)檢查n 血常規(guī)血常規(guī) 外周血白細胞總數(shù)大多升高，常達（外周血白細胞總數(shù)大多升高，常達（2030）109/L以以上上 初為淋巴細胞增高，以后中性粒細胞顯著增高初為淋巴細胞增高，以后中性粒細胞顯著增高 紅細胞、血紅蛋白與血小板減少紅細胞、血紅蛋白與血小板減少n 尿常規(guī)尿常規(guī) 有蛋白尿及血尿有蛋白尿及血尿 尿沉渣中可見紅細胞、白細胞和細胞管型尿沉渣中可見紅細胞、白細胞和細胞管型n 糞常規(guī)糞常規(guī) 大便潛血可陽性大便潛血可陽性【實驗室檢查實驗室檢查】（一）常規(guī)檢查（一）常規(guī)檢查n凝血功能凝血功能 肺鼠疫和敗血癥型鼠疫患

14、者在短期即可出現(xiàn)肺鼠疫和敗血癥型鼠疫患者在短期即可出現(xiàn)彌漫性血管內(nèi)凝血彌漫性血管內(nèi)凝血 纖維蛋白原濃度減少（小于纖維蛋白原濃度減少（小于200mg/dl） 凝血酶原時間和部分凝血激酶時間明顯延長凝血酶原時間和部分凝血激酶時間明顯延長 D-二聚體和纖維蛋白原降解產(chǎn)物明顯增加二聚體和纖維蛋白原降解產(chǎn)物明顯增加【實驗室檢查實驗室檢查】（一）常規(guī)檢查（一）常規(guī)檢查n腦脊液腦脊液 壓力升高壓力升高 外觀混濁外觀混濁 白細胞常大于白細胞常大于4000/mm3，中性粒細胞為主，中性粒細胞為主，蛋白明顯增加蛋白明顯增加 葡萄糖和氯化物明顯下降葡萄糖和氯化物明顯下降 腦脊液鱟（腦脊液鱟（Limalus）試驗陽性

15、）試驗陽性【實驗室檢查實驗室檢查】（二）細菌學(xué)檢查二）細菌學(xué)檢查n 涂片檢查涂片檢查 血、尿、糞及腦脊液血、尿、糞及腦脊液 革蘭染色，可找到革蘭染色，可找到G-兩端濃染兩端濃染的短桿菌的短桿菌 陽性率約為陽性率約為50%80%n 細菌培養(yǎng)細菌培養(yǎng) 【實驗室檢查實驗室檢查】（三）血清學(xué)檢查（三）血清學(xué)檢查n 間接血凝法（間接血凝法（IHA） 常用于流行病學(xué)調(diào)查及回顧性診斷。常用于流行病學(xué)調(diào)查及回顧性診斷。n 酶聯(lián)免疫吸附試驗（酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA） 適合大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查。適合大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查。n 熒光抗體法（熒光抗體法（FA） 用熒光標記的特異性抗血清檢測可疑標本，用熒光標記的特異性

16、抗血清檢測可疑標本，可快速準確診斷。特異性、靈敏性較高。可快速準確診斷。特異性、靈敏性較高。【實驗室檢查實驗室檢查】（四）分子生物學(xué)檢測（四）分子生物學(xué)檢測n DNA探針探針n 聚合酶鏈反應(yīng)（聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）n 環(huán)介導(dǎo)等溫擴增技術(shù)（環(huán)介導(dǎo)等溫擴增技術(shù)（LAMP）【診【診 斷】斷】n對對10天內(nèi)到過鼠疫流行區(qū)，有與可天內(nèi)到過鼠疫流行區(qū)，有與可疑鼠疫動物或病人接觸史。起病急驟，疑鼠疫動物或病人接觸史。起病急驟，病情迅速惡化的高熱病人，且具有下病情迅速惡化的高熱病人，且具有下列臨床表現(xiàn)之一者，應(yīng)做出鼠疫的疑列臨床表現(xiàn)之一者，應(yīng)做出鼠疫的疑似診斷。似診斷。【診【診 斷】斷】1. 起病急劇，高熱，

17、白細胞劇增，在未用抗菌藥物或僅用起病急劇，高熱，白細胞劇增，在未用抗菌藥物或僅用 青霉素族抗菌藥物情況下，病情迅速惡化，在青霉素族抗菌藥物情況下，病情迅速惡化，在48小時內(nèi)小時內(nèi) 進入休克或更嚴重的狀態(tài)。進入休克或更嚴重的狀態(tài)。2. 急性淋巴結(jié)炎，淋巴結(jié)腫脹，劇烈疼痛并出現(xiàn)強迫體位。急性淋巴結(jié)炎，淋巴結(jié)腫脹，劇烈疼痛并出現(xiàn)強迫體位。3. 出現(xiàn)重度毒血癥、休克綜合征而無明顯淋巴結(jié)腫脹。出現(xiàn)重度毒血癥、休克綜合征而無明顯淋巴結(jié)腫脹。4. 咳嗽、胸痛、呼吸急促，咳痰帶血或咯血。咳嗽、胸痛、呼吸急促，咳痰帶血或咯血。【診【診 斷】斷】5. 重癥結(jié)膜炎伴有嚴重上下眼瞼水腫。重癥結(jié)膜炎伴有嚴重上下眼瞼水腫

18、。6. 劇烈頭痛、昏睡、頸部強直、譫語妄動、腦壓高、腦脊液劇烈頭痛、昏睡、頸部強直、譫語妄動、腦壓高、腦脊液 渾濁。渾濁。7. 未接種過鼠疫菌苗，未接種過鼠疫菌苗，F(xiàn)I抗體效價在抗體效價在1:20以上者。以上者。【鑒別診斷】【鑒別診斷】（一）腺鼠疫（一）腺鼠疫n 急性淋巴結(jié)炎急性淋巴結(jié)炎 常繼發(fā)于其他感染病灶，受累區(qū)域的淋巴結(jié)腫常繼發(fā)于其他感染病灶，受累區(qū)域的淋巴結(jié)腫大、壓痛，常有淋巴管炎，全身癥狀較輕。大、壓痛，常有淋巴管炎，全身癥狀較輕。n 絲蟲病淋巴結(jié)腫大絲蟲病淋巴結(jié)腫大 本病急性期，淋巴結(jié)炎與淋巴管炎常同時發(fā)生，本病急性期，淋巴結(jié)炎與淋巴管炎常同時發(fā)生，數(shù)天后可自行消退，全身癥狀輕微，

19、夜間血液數(shù)天后可自行消退，全身癥狀輕微，夜間血液涂片檢查可找到微絲蚴。涂片檢查可找到微絲蚴。【鑒別診斷】【鑒別診斷】（二）肺鼠疫（二）肺鼠疫n 大葉性肺炎大葉性肺炎 臨床特點為咳鐵銹色痰；肺部可有肺實變體征，臨床特點為咳鐵銹色痰；肺部可有肺實變體征，痰液培養(yǎng)可獲相應(yīng)病原體診斷。痰液培養(yǎng)可獲相應(yīng)病原體診斷。n 炭疽炭疽 發(fā)病后多出現(xiàn)低熱、疲勞和心前區(qū)壓迫等，持發(fā)病后多出現(xiàn)低熱、疲勞和心前區(qū)壓迫等，持續(xù)續(xù)23天后突然加重。而肺鼠疫病例臨床表天后突然加重。而肺鼠疫病例臨床表現(xiàn)重，進展快。現(xiàn)重，進展快。【鑒別診斷】【鑒別診斷】（三）敗血癥型鼠疫（三）敗血癥型鼠疫n 應(yīng)及時檢測疾病的病原或抗體，并根據(jù)流

20、行應(yīng)及時檢測疾病的病原或抗體，并根據(jù)流行病學(xué)、癥狀體征與其他原因所致敗血癥、鉤病學(xué)、癥狀體征與其他原因所致敗血癥、鉤端螺旋體病、流行性出血熱、流行性腦脊髓端螺旋體病、流行性出血熱、流行性腦脊髓膜炎等相鑒別。膜炎等相鑒別。【預(yù)預(yù) 后后】n 以往的病死率極高，近年來，由以往的病死率極高，近年來，由于抗生素的及時應(yīng)用，病死率降至于抗生素的及時應(yīng)用，病死率降至10%左右。左右。【治【治 療】療】 凡確診或疑似鼠疫患者，均應(yīng)迅速組織嚴凡確診或疑似鼠疫患者，均應(yīng)迅速組織嚴密的隔離，就地治療，不宜轉(zhuǎn)送。密的隔離，就地治療，不宜轉(zhuǎn)送。（一）一般治療及護理（一）一般治療及護理n 嚴格的隔離消毒患者嚴格的隔離消毒

21、患者n 飲食與補液飲食與補液（二）病原治療（二）病原治療 治療原則是早期、聯(lián)合、足量、應(yīng)用敏感治療原則是早期、聯(lián)合、足量、應(yīng)用敏感的抗菌藥物。的抗菌藥物。【治【治 療】療】1. 腺鼠疫腺鼠疫n 鏈霉素鏈霉素n 成人：成人：首次首次1g，以后，以后0.50.75g，q4h或或q6h肌注（肌注（24g/d）。）。n 療程：療程：一般為一般為1020天，鏈霉素使用總天，鏈霉素使用總量一般不超過量一般不超過60g。n 局部治療：局部治療：按外科常規(guī)進行對癥治療。按外科常規(guī)進行對癥治療。【治【治 療】療】2. 肺鼠疫和敗血癥型鼠疫肺鼠疫和敗血癥型鼠疫n 鏈霉素鏈霉素n 成人：成人：首次首次2g，以后，以后1g，q4h或或q6h肌注（肌注（46g/d）n 療程：療程：一般為一般為1020天，鏈霉素使用總量一般不超過天，鏈霉素使用總量一般不超過90g。n 兒童：兒童：參考劑量為參考劑量