1、寬QRS心動l快速型心律失常是臨床急癥之一，可發生快速型心律失常是臨床急癥之一，可發生于任何年齡，不同場合；發病可急可慢，于任何年齡，不同場合；發病可急可慢，病情可輕可重，可伴有或伴心臟結構性疾病情可輕可重，可伴有或伴心臟結構性疾病。病。l寬寬QRS心動過速驟然起病，可引起嚴重血心動過速驟然起病，可引起嚴重血液動力學障礙，導致心臟性猝死，需緊急液動力學障礙，導致心臟性猝死，需緊急治療，甚至就地搶救。治療，甚至就地搶救。l快速識別、鑒別診斷及合理流程則是急診快速識別、鑒別診斷及合理流程則是急診救治成功關鍵救治成功關鍵l多指頻率在200 bpm以上的單形性室速、多形性室速、心室率逐漸加速并有發展成

2、心室撲動或(和)心室顫動的趨勢l發作時可伴暈厥、血液動力學紊亂、休克、左心衰竭等，嚴重可導致心臟性猝死l器質性心臟病如：冠心病，急性慢性心肌梗死，非缺血性心肌病（擴張型心肌病，肥厚型心肌病，致心律失常性右室心肌病等），心肌炎，瓣膜病以及心力衰竭等結構性心臟病l無器質性心臟病：原發性心電異常、長QT、短QT綜合征，Brugada綜合癥，特發性室速，特發性心室撲動或(和)心室顫動以及毒物和電解質紊亂性室速等 房性快速性房性快速性+差傳差傳l差傳差傳 房室結折返性房室結折返性+差傳差傳 正向型房室折返性正向型房室折返性+差傳差傳 房性快速性前傳房性快速性前傳l旁路前傳旁路前傳 Mahaim纖維纖維

3、Kent（逆向型房室折返）（逆向型房室折返） 局灶起源、微折返、大折返局灶起源、微折返、大折返lVT 分支分支 束支折返束支折返l提供診斷線索提供診斷線索l病程：愈長病程：愈長(3years),SVT可能性愈大可能性愈大l病史：病史：HF、心肌病、心肌病lMI：最有價值：最有價值高度提示高度提示VT *MI+W-QRS-T:98%為為VT *MI在先在先, W-QRS-T在后在后:100%為為VTl血流動力學障礙、暈厥血流動力學障礙、暈厥l尋找室房分離的體征尋找室房分離的體征 * *頸靜脈頸靜脈“炮炮A A波波” * *大炮音大炮音 * *S1S1強弱不等強弱不等 * *逐次心搏逐次心搏(be

4、at to beat)(beat to beat)間間SBPSBP不等不等l輔助試驗：輔助試驗： * *心電監測下的行增加迷走張力的動作心電監測下的行增加迷走張力的動作 * *藥物：腺苷、維拉帕米、利多卡因藥物：腺苷、維拉帕米、利多卡因 * *記錄食道電圖記錄食道電圖l心動過速時心動過速時QRS形態與室早一致形態與室早一致VTl原有原有BBB，心動過速時電軸、，心動過速時電軸、 QRS形態形態發生明顯變化發生明顯變化VTl有異常有異常Q波或心肌缺血改變波或心肌缺血改變VTl波波 SVTlVT時占時占40%-50% *描記描記12導導ECG *長條記錄最易顯露長條記錄最易顯露P波的導聯波的導聯(

5、V1/下壁下壁) *逆行逆行P波少于波少于V波波 *ST-T形態的不規整提示室房分離形態的不規整提示室房分離lQRS電軸在電軸在-90_+180則則QRS電軸位于電軸位于“右上右上”或或“西北西北”象限內的表現形式象限內的表現形式是是I、II和和III導聯的導聯的QRS主主波均為負向波，有人稱為波均為負向波，有人稱為“肢導聯肢導聯QRS波負向同向波負向同向性性” 多為多為VT，極度右偏幾，極度右偏幾乎僅見于乎僅見于VTl胸前導聯胸前導聯QRS同向性高度提示同向性高度提示VTl一般來講一般來講,QRS越寬越寬,VT可能性越大可能性越大(LBBB型型160ms;RBBB型型140ms)lBruga

6、da法則法則-VT 與與SVT伴差傳鑒別伴差傳鑒別lBrugada法則法則-VT與與SVT伴旁路前傳鑒別伴旁路前傳鑒別l就圖論圖就圖論圖,忽略病史與體檢忽略病史與體檢l了解各種診斷流程了解各種診斷流程,但臨床應用能力差但臨床應用能力差l過多診斷過多診斷SVT *Akhtar報道報道:醫師對醫師對W-QRS-T作出作出VT的診的診斷率僅斷率僅32% (Ann Intern Med,1988,109:905-12) *VT在所有在所有W-QRS-T中占中占80%以上以上l根據血流動力學情況作出臆測診斷根據血流動力學情況作出臆測診斷(Morady et al.JAMA,1995,254:2790-2

7、)l粗略瀏覽粗略瀏覽ECG,觀察有無觀察有無VT的特征性圖形的特征性圖形 *胸前導聯胸前導聯QRS是否具有同向性是否具有同向性(正向同向性者排正向同向性者排除經旁路前傳的除經旁路前傳的SVT) *額面電軸是否極度右偏額面電軸是否極度右偏 *是否為是否為Af經旁路前傳經旁路前傳l尋找室房分離、室性融合波、心室奪獲的證據尋找室房分離、室性融合波、心室奪獲的證據l胸前導聯有無胸前導聯有無RS形形,并測量并測量RS間期是否間期是否100msl熟記熟記Brugada診斷流程診斷流程aV R 導聯鑒別寬Q R S 波8）lAndrs Vereckei 等人分等人分析了析了 483 份心電圖總結出份心電圖總

8、結出新的新的 4 步法，強調了步法，強調了 aVR 導聯在寬導聯在寬 QRS 波心動過速波心動過速鑒別診斷中的價值，鑒別診斷中的價值， 提出提出新的診斷流程圖新的診斷流程圖 。新方法。新方法診斷的準確率為診斷的準確率為 91.5， 對室速診斷的靈敏性為對室速診斷的靈敏性為 96.5， 特異性為特異性為95， 均高于均高于 Brugada 4 步法步法（Heart Rhythm Volume 5, Issue 1, Pages 8998, January 2008）AVR alAVR all2010年年Luis Fernando Pava等等Heart Rhythm發表了心電圖發表了心電圖II導

9、聯導聯R波第一波第一鋒時限在寬鋒時限在寬QRS心律失常診斷研究心律失常診斷研究,認認為為RWPT 50ms 是鑒別寬是鑒別寬QRS心律心律失常的簡單、高度敏感的指標失常的簡單、高度敏感的指標, RWPT 50ms法識別室性心律失法識別室性心律失常敏感性為常敏感性為93，特異性為，特異性為99，陽性預測值陽性預測值98%。II導聯R波第一II導聯R波第一II導聯R波第一l 新寬新寬QRSQRS心律失常診斷系統具有簡單、快速、準確，心律失常診斷系統具有簡單、快速、準確，可通過體表心電圖單個導聯或心電監測、簡易心電記可通過體表心電圖單個導聯或心電監測、簡易心電記錄條帶，即可確診，敏感性、特異性優于傳

10、統錄條帶，即可確診，敏感性、特異性優于傳統BrugadaBrugada四步法、四步法、GriffithGriffith法則等體系。特別適用于急救、院法則等體系。特別適用于急救、院前急救、重癥病房、綠色通道搶救體系、廣大基層醫前急救、重癥病房、綠色通道搶救體系、廣大基層醫療機構等緊急條件、設備、條件不足情況下的快速診療機構等緊急條件、設備、條件不足情況下的快速診斷、決策、處理斷、決策、處理AVR algoritl新新W-QRS-TW-QRS-T診斷系統，收集臨床寬診斷系統，收集臨床寬QRSQRS心電圖，經心電圖，經EPSEPS確診，通過分析、歸納得出，主要納入特發性、確診，通過分析、歸納得出，主

11、要納入特發性、經典部位室性心律失常病例，不能代表臨床上所有經典部位室性心律失常病例，不能代表臨床上所有室性心律失常病例，特別某些惡性室性心律失常，室性心律失常病例，特別某些惡性室性心律失常，伴血流動力學障礙，未能進行心腔內電生理檢查確伴血流動力學障礙，未能進行心腔內電生理檢查確診病例。診病例。l某些病理生理條件下，部分病例某些病理生理條件下，部分病例aVRaVR導聯、導聯、IIII導聯導聯電壓較低平，未能準確測量電壓較低平，未能準確測量Vi/VtVi/Vt、RWPTRWPT等指標，等指標，限制了新診斷系統應用范圍限制了新診斷系統應用范圍l入選入選EPS、RFCA病例病例50例，常規消融手術后，

12、分例，常規消融手術后，分別于右室流入道、高位右室間隔、中位右室間隔、別于右室流入道、高位右室間隔、中位右室間隔、低位右室間隔、右室心底部、左室游離壁、左室心低位右室間隔、右室心底部、左室游離壁、左室心底部行多部位、多頻率起搏（底部行多部位、多頻率起搏（500ms、300ms），），采集體表采集體表12導及同步腔內心電圖。采用雙盲法，由導及同步腔內心電圖。采用雙盲法，由兩名心電診斷工作人員，分別測量竇律及不同部位、兩名心電診斷工作人員，分別測量竇律及不同部位、頻率心臟起搏時體表頻率心臟起搏時體表12導聯心電圖導聯心電圖QRS寬度、寬度、II導導聯聯RWPT、aVR導聯導聯Vi/Vt、QRS電軸、

13、胸前導聯電軸、胸前導聯R_S時間、室房分離等指標。了解心室傳導特征并時間、室房分離等指標。了解心室傳導特征并驗證新驗證新AVR algorithm 、RWPT等等W-QRS-T診斷體診斷體系。系。心臟多部位起搏研究右室高位間隔起右室流入道起左室心底部起左室游離壁起竇房結竇房結 1 meter/sec房室結房室結(包含前、中、后房內傳導束包含前、中、后房內傳導束) 傳導緩慢傳導緩慢 0.2 meter/secHis (傳導加速傳導加速) 4 meter/sec正常正常 房室束房室束 4 meter/sec左右束枝左右束枝 (前和后分支前和后分支) 4 meter/sec蒲肯野纖維蒲肯野纖維 4

14、meter/sec心肌心肌 0.4 meter/sec（心肌細胞間傳導）（心肌細胞間傳導） 正常心臟激動順序與體表心電圖的關系正常心臟激動順序與體表心電圖的關系lAVR algorithm 主要基于主要基于室速時室速時 QRS波起始除極的波起始除極的方向和速度與室上性下傳方向和速度與室上性下傳者不同。室上速伴束支阻者不同。室上速伴束支阻滯時起始的快速間隔激動滯時起始的快速間隔激動及隨后心室主要激動的傳及隨后心室主要激動的傳導方向都背離導方向都背離aVR 導聯而導聯而形成負向波，因而形成負向波，因而 aVR 導導聯在鑒別中比其它導聯更聯在鑒別中比其它導聯更有用，有用， 可能更敏感。可能更敏感。A

15、VR algoII導聯R波第一l一、首先識別和糾正血液動力學障礙一、首先識別和糾正血液動力學障礙l二、基礎疾病和誘因的糾正與處理二、基礎疾病和誘因的糾正與處理 l三、衡量獲益與風險三、衡量獲益與風險(個體化方案個體化方案)l四、治療與預防兼顧四、治療與預防兼顧 l五、對心律失常本身處理五、對心律失常本身處理六、急性期抗心律l根據基礎疾病、心功能狀態、心律失常性質選擇抗心根據基礎疾病、心功能狀態、心律失常性質選擇抗心律失常藥物（個體化）律失常藥物（個體化）l應用一種靜脈抗心律失常藥物后療效不滿意，應先審應用一種靜脈抗心律失常藥物后療效不滿意，應先審查用藥是否規范、劑量是否足夠。一般不建議短期內查

16、用藥是否規范、劑量是否足夠。一般不建議短期內換用或合用另外一種靜脈抗心律失常藥物，換用或合用另外一種靜脈抗心律失常藥物，l宜考慮采用非藥物的方法如宜考慮采用非藥物的方法如電復律電復律或或食管調搏、臨時食管調搏、臨時起搏起搏等。等。l序貫或聯合應用靜脈抗心律失常藥物易致藥物不良反序貫或聯合應用靜脈抗心律失常藥物易致藥物不良反應及促心律失常作用，僅在室性心動過速應及促心律失常作用，僅在室性心動過速/心室顫動風心室顫動風暴狀態或其他頑固性心律失常處理時才考慮。暴狀態或其他頑固性心律失常處理時才考慮。案例Brugal臨床：臨床： 多發多發于中青年男于中青年男性性 無器質性無器質性心臟病或電心臟病或電解

17、質紊亂解質紊亂 反復暈厥、反復暈厥、心臟性猝死心臟性猝死BrugalEPS：減慢心率：減慢心率藥物（尤其藥物（尤其Ia類）類）可誘發可誘發ST段抬段抬高和（或）室高和（或）室性心律失常，性心律失常，奎尼丁（奎尼丁（I鈉阻鈉阻滯效應）可使滯效應）可使ST段正常和段正常和（或）終止室（或）終止室性心律失常。性心律失常。 BrugaTdp持續發作持續發作l除顫器充電時繼續心肺復蘇l給予給予1次電擊次電擊手動雙向波除顫器：設備說明（120J-200J，未知200J）自動體外除顫器：設備說明單向波除顫器：360Jl電擊后立即予心肺復蘇電擊后立即予心肺復蘇l可予抗心律失常藥抗心律失常藥（電擊前后）l胺碘酮胺碘酮（300mg靜推1次，后可再予150mg靜推）或利多卡因利多卡因（首劑1-1.5mg/Kg,后0.5-0.75mg/Kg靜推，最大量3劑或3mg/Kg）lTDP時，可予鎂鹽鎂鹽，負荷量1-2g靜推l5個復蘇循環后，可返回步驟個復蘇循環后，可返回步驟5l心肺復蘇期間心肺復蘇期間l按壓迅速、有效按壓迅速、有效 查找并處理可能誘因查找并處理可能誘因l確認胸部回復確認胸部回復 低血容量低血容量l減少按壓過程中斷減少按壓過程中斷 低氧血癥低氧血癥l1個復蘇循環：