1、病歷書寫基本規(guī)范及要求 -住院病歷 醫(yī)務(wù)科醫(yī)務(wù)科一、一、二、病案首頁填寫要求二、病案首頁填寫要求三、病歷項(xiàng)目書寫要求三、病歷項(xiàng)目書寫要求四、住院四、住院一、病歷書寫基本規(guī)范及要求一、病歷書寫基本規(guī)范及要求病歷中哪些內(nèi)容嚴(yán)禁修改病歷中哪些內(nèi)容嚴(yán)禁修改? 病史病史 例如：該患既往高血壓病史例如：該患既往高血壓病史5年年月月 李李XX 2008-12-25診斷診斷 例如：例如：腦出血腦出血?jiǎng)X 2009-01-02生命體征生命體征各種檢查結(jié)果各種檢查結(jié)果醫(yī)囑、時(shí)間醫(yī)囑、時(shí)間姓名、性別、年齡、首頁客觀項(xiàng)目等。姓名、性別、年齡、首頁客觀項(xiàng)目等。 如何糾正病歷中的錯(cuò)別字及誤句？如何糾正病歷中的錯(cuò)別字及

2、誤句？書寫病歷者在糾正錯(cuò)（別）字或誤句時(shí)，為書寫病歷者在糾正錯(cuò)（別）字或誤句時(shí)，為保持原字跡清晰可辨，應(yīng)當(dāng)用保持原字跡清晰可辨，應(yīng)當(dāng)用原色原色筆跡在需要修筆跡在需要修改的字跡上畫改的字跡上畫兩條平行的橫線，兩條平行的橫線，于其后（或右上于其后（或右上方）用原色筆跡寫上正確的漢字，并方）用原色筆跡寫上正確的漢字，并標(biāo)記修改人標(biāo)記修改人的姓名和修改時(shí)間的姓名和修改時(shí)間，不得采用刮、描、貼、擦、不得采用刮、描、貼、擦、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡，每頁修改不能涂等方法掩蓋或去除原來的字跡，每頁修改不能超過超過兩處兩處，每處修改不能超過，每處修改不能超過兩個(gè)字兩個(gè)字，或，或一個(gè)詞一個(gè)詞 2、作為需要長

3、期保存的特殊檔案，包括門（急）診及留觀病歷，所、作為需要長期保存的特殊檔案，包括門（急）診及留觀病歷，所有漢字一律使用有漢字一律使用藍(lán)黑藍(lán)黑墨水、碳素墨水筆書寫，特殊需要復(fù)寫的資料可墨水、碳素墨水筆書寫，特殊需要復(fù)寫的資料可以使用圓珠筆以使用圓珠筆 。存在缺陷：使用非藍(lán)黑色筆書寫病歷。存在缺陷：使用非藍(lán)黑色筆書寫病歷。過敏藥物提示、上級(jí)醫(yī)師修改、補(bǔ)充病歷及取消醫(yī)囑等用紅色墨水筆過敏藥物提示、上級(jí)醫(yī)師修改、補(bǔ)充病歷及取消醫(yī)囑等用紅色墨水筆書寫。書寫。取消醫(yī)囑示例：便常規(guī)取消醫(yī)囑示例：便常規(guī)一、一、 病歷書寫基本規(guī)范及要求病歷書寫基本規(guī)范及要求 一、病歷書寫基本規(guī)范及要求一、病歷書寫基本規(guī)范及要求

4、3、因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)、因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。加以注明。搶救記錄內(nèi)容包括：搶救記錄內(nèi)容包括： 病情變化情況，措施，一次搶救成功或死亡；若搶病情變化情況，措施，一次搶救成功或死亡；若搶救無效死亡者，應(yīng)記錄死亡時(shí)間，尸體料理情況；救無效死亡者，應(yīng)記錄死亡時(shí)間，尸體料理情況；參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱。參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱。一、病歷書寫基本規(guī)范及要求一、病歷書寫基本規(guī)范及要求搶救記錄示例搶救記錄示例 2007年年11月月21日，日，8時(shí)時(shí)3

5、0分（補(bǔ)記）分（補(bǔ)記） 搶救記錄搶救記錄 今晨今晨6時(shí)時(shí)30分患者王分患者王XX病情進(jìn)一步加重病情進(jìn)一步加重,出現(xiàn)神志模糊，出現(xiàn)神志模糊，脈搏微弱，血壓脈搏微弱，血壓50/20mmHg,立即靜滴立即靜滴5%葡萄糖葡萄糖250ml+多巴胺多巴胺80 mg+阿拉明阿拉明20 mg及呼吸中樞興奮劑處理。血及呼吸中樞興奮劑處理。血壓一直較低（壓一直較低（60/30mmHg)。7時(shí)查體發(fā)現(xiàn)：神志不清、時(shí)查體發(fā)現(xiàn)：神志不清、呼之不應(yīng)、呼吸極弱、心音聽不清。呼之不應(yīng)、呼吸極弱、心音聽不清。7時(shí)時(shí)10分血壓為零，分血壓為零，呼吸停止，繼之心跳停止，即刻行心肺復(fù)蘇措施至呼吸停止，繼之心跳停止，即刻行心肺復(fù)蘇措施

6、至7時(shí)時(shí)40分，心跳呼吸一直未復(fù)蘇，雙側(cè)瞳孔散大至分，心跳呼吸一直未復(fù)蘇，雙側(cè)瞳孔散大至7 mm,監(jiān)護(hù)示監(jiān)護(hù)示心電波呈直線，宣布患者死亡，停止搶救。患者家屬認(rèn)可心電波呈直線，宣布患者死亡，停止搶救。患者家屬認(rèn)可患者死亡并清理遺物，尸體送走。家屬對(duì)搶救及善后處理患者死亡并清理遺物，尸體送走。家屬對(duì)搶救及善后處理無異議。無異議。參加搶救人員：參加搶救人員：XXX主任醫(yī)師、主任醫(yī)師、XXX副主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、XXX主治醫(yī)師、主治醫(yī)師、XXX、XXX護(hù)師等。護(hù)師等。一、病歷書寫基本規(guī)范及要求一、病歷書寫基本規(guī)范及要求4、病歷中、病歷中每頁用紙每頁用紙均應(yīng)當(dāng)填寫均應(yīng)當(dāng)填寫患者姓名，病案號(hào)，患者姓名，

7、病案號(hào)， *標(biāo)注頁碼標(biāo)注頁碼。頁。頁碼標(biāo)注在居中的頁角處，頁碼按碼標(biāo)注在居中的頁角處，頁碼按內(nèi)容起始內(nèi)容起始劃分，如住院病歷第劃分，如住院病歷第1，2，3頁頁,病程記錄第病程記錄第1，2，3頁，溝通記錄第頁，溝通記錄第1，2，3頁，報(bào)告單頁，報(bào)告單按排列順序標(biāo)注。按排列順序標(biāo)注。存在缺陷：存在缺陷：1、頁碼標(biāo)注錯(cuò)誤、頁碼標(biāo)注錯(cuò)誤 2、隨意涂改頁碼、隨意涂改頁碼 3、未標(biāo)注頁碼、未標(biāo)注頁碼5、病歷中各項(xiàng)記錄的、病歷中各項(xiàng)記錄的書寫格式一律參照該規(guī)范中書寫格式一律參照該規(guī)范中“示例示例”的書寫格的書寫格式執(zhí)行。式執(zhí)行。例如例如:24小時(shí)內(nèi)入出院記錄小時(shí)內(nèi)入出院記錄 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄小時(shí)內(nèi)入院

8、死亡記錄 再次入院記錄再次入院記錄一、一、 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄小時(shí)內(nèi)入出院記錄姓名姓名: :李李XX XX 性別性別: :男男年齡年齡:26:26歲歲 婚姻婚姻: :未未職業(yè)職業(yè): :教師教師 民族民族: :漢漢單位單位:XX:XX市第六中學(xué)市第六中學(xué) 住址住址:XX:XX省省XXXX縣縣有效聯(lián)系方式有效聯(lián)系方式: : 電話電話: :在本院第在本院第X X次住院次住院 入院時(shí)情況入院時(shí)情況: :供史者供史者: :李李XX XX 與患者的關(guān)系：與患者的關(guān)系：入院時(shí)間：入院時(shí)間： X X年年X X月月X X日日X X時(shí)間時(shí)間 出院時(shí)間出院時(shí)間:X:X年年X X月月X X日日X X時(shí)間時(shí)間 主訴主

9、訴: :入院情況入院情況: : 入院診斷入院診斷: :診療經(jīng)過診療經(jīng)過: :出院時(shí)情況出院時(shí)情況: :寫明患者出院的原因，告知出院可能存在的危險(xiǎn)情況，并要求有寫明患者出院的原因，告知出院可能存在的危險(xiǎn)情況，并要求有 溝通記錄，有患者或家屬自溝通記錄，有患者或家屬自動(dòng)出院的簽字。（無簽字，扣動(dòng)出院的簽字。（無簽字，扣3 3分）分）出院診斷出院診斷: :出院醫(yī)囑出院醫(yī)囑: :必須文字告知必須文字告知“隨時(shí)到醫(yī)院復(fù)診隨時(shí)到醫(yī)院復(fù)診”。 主治醫(yī)師主治醫(yī)師: :張張XXXX / / 住院醫(yī)師住院醫(yī)師: XX : XX 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄小時(shí)內(nèi)入出院記錄要求：要求：、患者入院不足小時(shí)出院的，可以、患者入

10、院不足小時(shí)出院的，可以書寫小時(shí)內(nèi)入出書寫小時(shí)內(nèi)入出院記錄。院記錄。、患者入院、患者入院超過小時(shí)以上出院的，應(yīng)當(dāng)書寫首次病程記錄。超過小時(shí)以上出院的，應(yīng)當(dāng)書寫首次病程記錄。、小時(shí)內(nèi)入出院記錄欄中、小時(shí)內(nèi)入出院記錄欄中“入院情況及診療經(jīng)過入院情況及診療經(jīng)過”內(nèi)容內(nèi)容要求書寫現(xiàn)病史、主要體檢的陽性體征、與鑒別診斷有關(guān)的陰要求書寫現(xiàn)病史、主要體檢的陽性體征、與鑒別診斷有關(guān)的陰性體征、診斷依據(jù)及診療或搶救經(jīng)過和在外院或門診輔助檢查性體征、診斷依據(jù)及診療或搶救經(jīng)過和在外院或門診輔助檢查的結(jié)果。的結(jié)果。、 小時(shí)內(nèi)入出院記錄欄中小時(shí)內(nèi)入出院記錄欄中“出院情況出院情況”要求注明小要求注明小時(shí)內(nèi)出院的原因，如自動(dòng)

11、出院的患者中，因病情危重有生命危時(shí)內(nèi)出院的原因，如自動(dòng)出院的患者中，因病情危重有生命危險(xiǎn)者必須在出院情況中注明，且與患者或近親屬或代理人進(jìn)行險(xiǎn)者必須在出院情況中注明，且與患者或近親屬或代理人進(jìn)行溝通，將其自動(dòng)出院的后果及風(fēng)險(xiǎn)交代清楚，填寫溝通，將其自動(dòng)出院的后果及風(fēng)險(xiǎn)交代清楚，填寫溝通記錄溝通記錄表表格，并將溝通情況記錄格，并將溝通情況記錄“出院情況出院情況”欄中欄中出院醫(yī)囑出院醫(yī)囑中除了出院中除了出院帶藥和其它事宜外，必須文字告知帶藥和其它事宜外，必須文字告知“隨時(shí)到醫(yī)院復(fù)診隨時(shí)到醫(yī)院復(fù)診”。再（多）次入院記錄再（多）次入院記錄 是指患者因是指患者因同一種疾病再次或多次同一種疾病再次或多次收

12、入同一醫(yī)收入同一醫(yī)院時(shí)書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄，院時(shí)書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄，其特點(diǎn)：主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀其特點(diǎn)：主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)（或體征）及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前，歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，本次住院前，歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再寫本次入院的現(xiàn)病史。然后再寫本次入院的現(xiàn)病史。既往史、個(gè)人史、既往史、個(gè)人史、家族史的書寫要求同入院記錄（不能寫為家族史的書寫要求同入院記錄（不能寫為“同同第一次入院記錄第一次入院記錄” ）。）。 因新發(fā)疾病而再次住院，不能寫再次住院病因新發(fā)疾病而

13、再次住院，不能寫再次住院病歷和入院記錄，應(yīng)按住院病歷和入院記錄的要?dú)v和入院記錄，應(yīng)按住院病歷和入院記錄的要求格式書寫。可將過去的住院診斷列入既往史求格式書寫。可將過去的住院診斷列入既往史中。在病人入院后中。在病人入院后24小時(shí)完成。小時(shí)完成。再次入院記錄再次入院記錄姓名姓名: :李李XX XX 性別性別: :男男年齡年齡:26:26歲歲 婚姻婚姻: :未未職業(yè)職業(yè): :教師教師 民族民族: :漢漢單位單位:XX:XX市第六中學(xué)市第六中學(xué) 住址住址:XX:XX省省XXXX縣縣有效聯(lián)系方式有效聯(lián)系方式: : 電話電話: :在本院第在本院第2 2次住院次住院 入院時(shí)情況入院時(shí)情況: :供史者供史者:

14、 :李李XX XX 與患者的關(guān)系：與患者的關(guān)系：入院時(shí)間：入院時(shí)間： X X年年X X月月X X日日X X時(shí)間時(shí)間 出院時(shí)間出院時(shí)間:X:X年年X X月月X X日日X X時(shí)時(shí)間間 主訴主訴: :現(xiàn)病史現(xiàn)病史: : 既往史既往史: :個(gè)人史個(gè)人史: :家族史：家族史：病史記錄經(jīng)陳述者確認(rèn)無誤并簽字：病史記錄經(jīng)陳述者確認(rèn)無誤并簽字： 體格檢查體格檢查 輔助檢查輔助檢查臨床確定診斷：臨床確定診斷： 臨床初步診斷臨床初步診斷: : 主治醫(yī)師主治醫(yī)師: :張張XXXX 住院醫(yī)師住院醫(yī)師: : 王王XX XX 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄姓名姓名: :李李XX XX 性別性別: :男男年齡年齡

15、:26:26歲歲 婚姻婚姻: :未未職業(yè)職業(yè): :教師教師 民族民族: :漢漢單位單位:XX:XX市第六中學(xué)市第六中學(xué) 住址住址:XX:XX省省XXXX縣縣有效聯(lián)系方式有效聯(lián)系方式: : 電話電話: :在本院第在本院第X X次住院次住院 入院時(shí)情況入院時(shí)情況: :供史者供史者: :李李XX XX 與患者的關(guān)系：與患者的關(guān)系：入院時(shí)間：入院時(shí)間： X X年年X X月月X X日日X X時(shí)間時(shí)間 死亡時(shí)間死亡時(shí)間:X:X年年X X月月X X日日X X時(shí)間時(shí)間 主治醫(yī)師主治醫(yī)師: :張張XXXX / / 住院醫(yī)師住院醫(yī)師: : 王王XXXX 主訴主訴: :入院情況入院情況: : 入院診斷入院診斷: :

16、診療經(jīng)過診療經(jīng)過: :病情突然惡化的時(shí)間、措施、死亡時(shí)間、在場的家屬情病情突然惡化的時(shí)間、措施、死亡時(shí)間、在場的家屬情況及病情變化家屬意見及簽字，是否同意尸檢的意見，在場參加搶況及病情變化家屬意見及簽字，是否同意尸檢的意見，在場參加搶救的人員姓名、專業(yè)技術(shù)職稱。救的人員姓名、專業(yè)技術(shù)職稱。（必須有溝通記錄）（必須有溝通記錄）死亡原因：死亡原因：死亡診斷死亡診斷: :*進(jìn)修、實(shí)習(xí)、試用期醫(yī)務(wù)人員進(jìn)修、實(shí)習(xí)、試用期醫(yī)務(wù)人員不能書寫的內(nèi)容有哪些？不能書寫的內(nèi)容有哪些？進(jìn)修、實(shí)習(xí)、試用期醫(yī)務(wù)人員不能書寫的內(nèi)容有哪些？進(jìn)修、實(shí)習(xí)、試用期醫(yī)務(wù)人員不能書寫的內(nèi)容有哪些？ 入院記錄（入院志）及表格式住院記錄、

17、首次病程記錄、手術(shù)記錄、入院記錄（入院志）及表格式住院記錄、首次病程記錄、手術(shù)記錄、階段小結(jié)、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)出（入）記錄、搶救記錄、死亡記錄、階段小結(jié)、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)出（入）記錄、搶救記錄、死亡記錄、死亡討論記錄、危重癥討論記錄及會(huì)診記錄等。死亡討論記錄、危重癥討論記錄及會(huì)診記錄等。要求要求: 不允許學(xué)生代寫出院小結(jié)及填寫病案首頁。不允許學(xué)生代寫出院小結(jié)及填寫病案首頁。 由實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)師代替住院醫(yī)師書寫入院記錄視為缺入由實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)師代替住院醫(yī)師書寫入院記錄視為缺入 院記錄，為丙院記錄，為丙級(jí)病歷。級(jí)病歷。低年資醫(yī)師、試用期醫(yī)務(wù)人員、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、進(jìn)修醫(yī)低年資醫(yī)師、試用期醫(yī)務(wù)人員、實(shí)習(xí)

18、醫(yī)務(wù)人員、進(jìn)修醫(yī) 務(wù)人員未按規(guī)定務(wù)人員未按規(guī)定的內(nèi)容和要求書寫病歷，為乙級(jí)病歷。的內(nèi)容和要求書寫病歷，為乙級(jí)病歷。 低年資醫(yī)師書寫大病歷（手寫）低年資醫(yī)師書寫大病歷（手寫）高年資醫(yī)師附上入院志高年資醫(yī)師附上入院志6、低年資醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專科畢業(yè)四年內(nèi)，本科畢業(yè)三年內(nèi)，碩士、博、低年資醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專科畢業(yè)四年內(nèi)，本科畢業(yè)三年內(nèi)，碩士、博士畢業(yè)一年內(nèi)，博士后畢業(yè)半年內(nèi)）需要書寫住院記錄（大病歷）。士畢業(yè)一年內(nèi)，博士后畢業(yè)半年內(nèi)）需要書寫住院記錄（大病歷）。碩士碩士1年內(nèi)至少書寫住院病歷年內(nèi)至少書寫住院病歷60份，甲級(jí)率達(dá)到份，甲級(jí)率達(dá)到100%。 *等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：每人每人1分，全年

19、完成病歷數(shù)每減少分，全年完成病歷數(shù)每減少10%扣扣0.5分。分。甲級(jí)病歷率每減少甲級(jí)病歷率每減少1%扣扣0.5分。分。病歷書寫基本規(guī)范及要求病歷書寫基本規(guī)范及要求6、對(duì)新進(jìn)入臨床工作的醫(yī)學(xué)本、碩、博士畢業(yè)生，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)有計(jì)、對(duì)新進(jìn)入臨床工作的醫(yī)學(xué)本、碩、博士畢業(yè)生，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)有計(jì)劃的安排病歷書寫和管理的理論與實(shí)踐教學(xué)，理論教學(xué)不得少于劃的安排病歷書寫和管理的理論與實(shí)踐教學(xué)，理論教學(xué)不得少于8學(xué)時(shí)，實(shí)踐（在病案科）教學(xué)不得少于學(xué)時(shí)，實(shí)踐（在病案科）教學(xué)不得少于2個(gè)月個(gè)月，實(shí)踐教學(xué)結(jié)束，經(jīng)，實(shí)踐教學(xué)結(jié)束，經(jīng)過相關(guān)部門考核通過后，方可進(jìn)入臨床工作，考試與考核成績?cè)诳七^相關(guān)部門考核通過后，方可進(jìn)入臨床工作

20、，考試與考核成績?cè)诳平炭婆c醫(yī)務(wù)科（處）備案。教科與醫(yī)務(wù)科（處）備案。什么情況下可以辦理退院什么情況下可以辦理退院?7、患者住院后、患者住院后未發(fā)生費(fèi)用未發(fā)生費(fèi)用，提出退院的可以不形成病歷，由科主，提出退院的可以不形成病歷，由科主任或護(hù)士長在任或護(hù)士長在首頁上寫明退院原因并簽字首頁上寫明退院原因并簽字，將退院患者的，將退院患者的首頁返還首頁返還到病案科登記到病案科登記并并重新起用病案號(hào)。重新起用病案號(hào)。存在問題：大慶三維系統(tǒng)存在問題：大慶三維系統(tǒng)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：上架抽查等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：上架抽查200份流水號(hào)病歷，每缺少份流水號(hào)病歷，每缺少1份扣份扣 1 分。分。一、病歷書寫基本規(guī)范及要求一、

21、病歷書寫基本規(guī)范及要求8、凡凡院內(nèi)使用的院內(nèi)使用的醫(yī)療表格醫(yī)療表格，均需要有醫(yī)療表格統(tǒng)一編號(hào)，并印刷在表，均需要有醫(yī)療表格統(tǒng)一編號(hào)，并印刷在表格的右下角處，如醫(yī)療表格統(tǒng)一編號(hào)格的右下角處，如醫(yī)療表格統(tǒng)一編號(hào)1-1為病案首頁的編號(hào)（為病案首頁的編號(hào)（1表示共用表示共用的醫(yī)療表格，的醫(yī)療表格，-1表示共用醫(yī)療表格中的第表示共用醫(yī)療表格中的第1號(hào)），醫(yī)療表格統(tǒng)一編號(hào)號(hào)），醫(yī)療表格統(tǒng)一編號(hào)2-1為護(hù)理記錄單的編號(hào)（為護(hù)理記錄單的編號(hào)（2表示共用的護(hù)理表格，表示共用的護(hù)理表格，-1表示共用護(hù)理表格中的表示共用護(hù)理表格中的第第1號(hào)），醫(yī)療表格統(tǒng)一編號(hào)號(hào)），醫(yī)療表格統(tǒng)一編號(hào)3-1為實(shí)驗(yàn)診斷部血常規(guī)的編號(hào)（為

22、實(shí)驗(yàn)診斷部血常規(guī)的編號(hào)（3表示共表示共用的實(shí)驗(yàn)診斷部表格，用的實(shí)驗(yàn)診斷部表格，-1表示共用實(shí)驗(yàn)診斷部表格中的第表示共用實(shí)驗(yàn)診斷部表格中的第1號(hào)）。號(hào)）。我院醫(yī)療表格使用存在缺陷：我院醫(yī)療表格使用存在缺陷：1、表格使用錯(cuò)誤，扣、表格使用錯(cuò)誤，扣1分。分。2、新舊表格混用。（住院記錄、手術(shù)記錄、死亡記錄、住院病歷質(zhì)量、新舊表格混用。（住院記錄、手術(shù)記錄、死亡記錄、住院病歷質(zhì)量評(píng)定記錄、住院通知單）評(píng)定記錄、住院通知單）3、目前仍有科室使用的專科報(bào)告單及知情同意書沒有參見新規(guī)范重新、目前仍有科室使用的專科報(bào)告單及知情同意書沒有參見新規(guī)范重新制定，沒有與病案室聯(lián)系醫(yī)療表格的統(tǒng)一編號(hào)。制定，沒有與病案室

23、聯(lián)系醫(yī)療表格的統(tǒng)一編號(hào)。黑龍江省住院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)黑龍江省住院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) - 醫(yī)療表格無統(tǒng)一編號(hào)或標(biāo)題名稱不規(guī)范，扣醫(yī)療表格無統(tǒng)一編號(hào)或標(biāo)題名稱不規(guī)范，扣1/項(xiàng)項(xiàng)。 患者姓名錯(cuò)誤如何正確更正？患者姓名錯(cuò)誤如何正確更正？ X X X X醫(yī) 院 更 名 申 請(qǐng)尊敬的XXXX醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)： 本人是貴院住院患者(姓名) （的親屬、的委托人姓名） ， 于 年 月 日 時(shí)，因（病） 病情（危重、急癥、一般）入住 科，當(dāng)時(shí)由于（原因） 把患者的姓名 誤寫成 ，現(xiàn)由于患者需要病歷依據(jù)（報(bào)銷、保險(xiǎn)、法鑒或他： ），特向貴院提出更名申請(qǐng)，請(qǐng)貴院根據(jù)我提交的身份證明予以更正。備注說明：申請(qǐng)人簽字： 與患者的關(guān)系

24、： 申請(qǐng)日期： 年 月 日 患者姓名錯(cuò)誤如何正確更正？患者姓名錯(cuò)誤如何正確更正？ X X X X醫(yī) 院 更 正 證 明科 室 病案號(hào)患者姓名： 性別：男 女 出生： 年 月 日 年齡： 職別： 工作單位或家庭住址： 郵政編碼： 身份證號(hào)： 聯(lián)系電話： 患者（姓名） 因病于 年 月 日 時(shí)入住我院 科，于 年 月 日 時(shí)從 科出院，診斷為： ，當(dāng)時(shí)因 （原因） ，把患者的姓名 錯(cuò)寫成 ，現(xiàn)經(jīng)過核對(duì)患者的身份證明后，確認(rèn)此患者的正確姓名為 ，特此證明。 經(jīng)治醫(yī)師簽名： 科主任簽名： 證明日期： 年 月 日 二、住院病案首頁填寫要求二、住院病案首頁填寫要求 系統(tǒng)主要功能：系統(tǒng)主要功能： 1.病案首頁

25、錄入病案首頁錄入 2.病案查詢病案查詢 3.報(bào)表統(tǒng)計(jì)報(bào)表統(tǒng)計(jì) 4.ICD編碼管理編碼管理 病案首頁可以分為三個(gè)部分病案首頁可以分為三個(gè)部分第一部分：病人的基本情況部分第一部分：病人的基本情況部分 填寫的難點(diǎn)是病人的身份證號(hào)碼、戶口地址、電話、郵編等項(xiàng)目的空項(xiàng)較填寫的難點(diǎn)是病人的身份證號(hào)碼、戶口地址、電話、郵編等項(xiàng)目的空項(xiàng)較多，這些是與病人聯(lián)系的橋梁，是今后臨床隨診的依據(jù)。多，這些是與病人聯(lián)系的橋梁，是今后臨床隨診的依據(jù)。第二部分：醫(yī)療情況部分第二部分：醫(yī)療情況部分 涉及病人的疾病診斷、手術(shù)名稱等情況，其填寫的難點(diǎn)是疾病及手術(shù)名稱的準(zhǔn)確性、涉及病人的疾病診斷、手術(shù)名稱等情況，其填寫的難點(diǎn)是疾病及

26、手術(shù)名稱的準(zhǔn)確性、完整性完整性 第三部分：一些重要的統(tǒng)計(jì)或管理指標(biāo)第三部分：一些重要的統(tǒng)計(jì)或管理指標(biāo) 第二節(jié)第二節(jié) 住院病案首頁填寫要求住院病案首頁填寫要求一、凡欄目中有一、凡欄目中有“”的，應(yīng)在的，應(yīng)在“”內(nèi)填寫適當(dāng)數(shù)字。欄內(nèi)填寫適當(dāng)數(shù)字。欄目中沒有可填內(nèi)容的，填寫目中沒有可填內(nèi)容的，填寫“-”。如：聯(lián)系人沒有電話，。如：聯(lián)系人沒有電話，在電話處填寫在電話處填寫“-”。二、醫(yī)療付款方式分為：二、醫(yī)療付款方式分為：1、社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，包括：、社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，包括：（1）省醫(yī)保）省醫(yī)保 、（、（2）市醫(yī)保）市醫(yī)保 、（、（3）外地醫(yī)保）外地醫(yī)保 、（、（4）新）新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)、（型農(nóng)村

27、合作醫(yī)療保險(xiǎn)、（5）社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)（補(bǔ)充保）社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)（補(bǔ)充保險(xiǎn)、特大病保險(xiǎn)）；險(xiǎn)、特大病保險(xiǎn)）；2、商業(yè)保險(xiǎn)；、商業(yè)保險(xiǎn)；3、自費(fèi)醫(yī)療；、自費(fèi)醫(yī)療；4、公、公費(fèi)醫(yī)療；費(fèi)醫(yī)療；5、大病統(tǒng)籌；、大病統(tǒng)籌； 6、其他。應(yīng)在、其他。應(yīng)在“”內(nèi)填寫相應(yīng)內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。阿拉伯?dāng)?shù)字。三、職業(yè)：須填寫具體的工作類別，如：公務(wù)員、公司職三、職業(yè)：須填寫具體的工作類別，如：公務(wù)員、公司職員、教師、記者、煤礦工人、農(nóng)民等，但不能籠統(tǒng)填寫工員、教師、記者、煤礦工人、農(nóng)民等，但不能籠統(tǒng)填寫工人。人。 住院病案首頁填寫要求住院病案首頁填寫要求四、身份證號(hào)：除無身份證號(hào)或因其他特殊原因無法采集者外，住院患者

28、入院時(shí)要如實(shí)填寫身份證號(hào)。五、工作單位及地址：指就診時(shí)就診時(shí)患者的工作單位及地址。六、戶口地址：按戶口所在地填寫。七、轉(zhuǎn)科科別：如果超過一次以上一次以上的轉(zhuǎn)科，用“”連接表示。住院病案首頁填寫要求住院病案首頁填寫要求八、實(shí)際住院天數(shù)：入院日與出院日只計(jì)算一天，例如：八、實(shí)際住院天數(shù)：入院日與出院日只計(jì)算一天，例如：2001年年6月月12日入院，日入院，2001年年6月月15日出院，計(jì)住院天日出院，計(jì)住院天數(shù)為數(shù)為3天。天。九、門（急）診診斷：指病人在住院前，由門（急）診九、門（急）診診斷：指病人在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證明上填寫的門（急）診診斷。接診醫(yī)師在住院證明上填寫的門（急）診

29、診斷。十、入院時(shí)情況十、入院時(shí)情況1、危：指病人生命指征不平穩(wěn)，直接威脅病人的生命，、危：指病人生命指征不平穩(wěn)，直接威脅病人的生命，需立即搶救的。需立即搶救的。2、急：指急性病、慢性病急性發(fā)作、急性中毒和意外、急：指急性病、慢性病急性發(fā)作、急性中毒和意外損傷等，需立刻明確診斷和治療的。損傷等，需立刻明確診斷和治療的。3、一般：指除危、急情況以外的其他情況。、一般：指除危、急情況以外的其他情況。主要診斷選擇三大原則1、對(duì)患者健康危害最大、對(duì)患者健康危害最大 2、花費(fèi)醫(yī)療精力最多、花費(fèi)醫(yī)療精力最多 3、住院時(shí)間最長的疾病、住院時(shí)間最長的疾病此次住院的目的和主要治療的疾病此次住院的目的和主要治療的疾

30、病治療時(shí)間長的疾病治療時(shí)間長的疾病疾病直接危及患者生命疾病直接危及患者生命例：急性化膿性闌尾炎例：急性化膿性闌尾炎 術(shù)中急性心肌梗死術(shù)中急性心肌梗死應(yīng)選擇：急性心肌梗死應(yīng)選擇：急性心肌梗死例：膝骨性關(guān)節(jié)炎例：膝骨性關(guān)節(jié)炎 股骨頭壞死股骨頭壞死 行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 應(yīng)選擇：股骨頭壞死應(yīng)選擇：股骨頭壞死例例:重度燒傷重度燒傷 肺炎肺炎 共住院共住院128天天 肺炎治療肺炎治療7天痊愈天痊愈應(yīng)選擇應(yīng)選擇：重度燒傷重度燒傷醫(yī)院感染的填寫醫(yī)院感染的填寫*當(dāng)醫(yī)院感染當(dāng)醫(yī)院感染成為主要治療的疾病時(shí)成為主要治療的疾病時(shí)，應(yīng)將其列為主要，應(yīng)將其列為主要診斷，同時(shí)在院內(nèi)感染欄目中還要重復(fù)填寫，但

31、不必編診斷，同時(shí)在院內(nèi)感染欄目中還要重復(fù)填寫，但不必編碼。碼。*當(dāng)醫(yī)院感染當(dāng)醫(yī)院感染不是主要治療的疾病時(shí)不是主要治療的疾病時(shí)，應(yīng)僅填寫在醫(yī)院感，應(yīng)僅填寫在醫(yī)院感染欄目內(nèi)，不可在其他診斷中重復(fù)填寫。染欄目內(nèi)，不可在其他診斷中重復(fù)填寫。*醫(yī)院感染的醫(yī)院感染的名稱要求填寫正確名稱要求填寫正確，如：泌尿道感染、下呼，如：泌尿道感染、下呼吸道感染、胃腸道感染、腹腔感染、術(shù)后傷口感染、敗吸道感染、胃腸道感染、腹腔感染、術(shù)后傷口感染、敗血癥、皮膚感染、骨髓感染、腦膜感染、針刺部位感染血癥、皮膚感染、骨髓感染、腦膜感染、針刺部位感染等等。等等。住院病案首頁存在的缺陷住院病案首頁存在的缺陷1、首頁空項(xiàng)較多、首頁

32、空項(xiàng)較多病理診斷病理診斷醫(yī)院感染醫(yī)院感染藥物過敏藥物過敏 要求用紅色筆書寫藥物名稱要求用紅色筆書寫藥物名稱搶救次數(shù)、成功次數(shù)搶救次數(shù)、成功次數(shù)手術(shù)與操作一欄，未填寫或填寫缺陷手術(shù)與操作一欄，未填寫或填寫缺陷隨診隨診缺科主任、副主任醫(yī)師等簽名。缺科主任、副主任醫(yī)師等簽名。危重病人的類型危重病人的類型呼吸心跳驟停呼吸心跳驟停急性循環(huán)、呼吸、肝、腎功能衰竭急性循環(huán)、呼吸、肝、腎功能衰竭急性心肌梗死急性心肌梗死各種原因休克各種原因休克嚴(yán)重心率失常嚴(yán)重心率失常各種原因所致的嚴(yán)重的大出血、大咯血各種原因所致的嚴(yán)重的大出血、大咯血急性顱內(nèi)感染急性顱內(nèi)感染急性感染行高熱急性感染行高熱腦血管意外腦血管意外腦水腫

33、、腦疝腦水腫、腦疝嚴(yán)重復(fù)合外傷嚴(yán)重復(fù)合外傷電擊傷、淹溺電擊傷、淹溺大面積燒傷大面積燒傷重度急性中毒重度急性中毒嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)兒童各種危重癥兒童各種危重癥其他其他3、出院情況填寫不正確、出院情況填寫不正確 有些醫(yī)生將采取過治療措施的自動(dòng)出院病人療效填為有些醫(yī)生將采取過治療措施的自動(dòng)出院病人療效填為“其其他他,而將未治病人填為未愈。而將未治病人填為未愈。正確為：正確為：計(jì)劃生育、正常分娩、骨折內(nèi)固定裝置取除、人工造口的計(jì)劃生育、正常分娩、骨折內(nèi)固定裝置取除、人工造口的維護(hù)、腫瘤術(shù)后放化療、未治出院應(yīng)選為維護(hù)、腫瘤術(shù)后放化療、未治出院應(yīng)選為”其他其他”。其他

34、：包括入院后未進(jìn)行治療的自動(dòng)出院、轉(zhuǎn)院以及因其其他：包括入院后未進(jìn)行治療的自動(dòng)出院、轉(zhuǎn)院以及因其他原因而離院的患者。他原因而離院的患者。未愈：指疾病經(jīng)治療后未見好轉(zhuǎn)（無變化）或惡化。未愈：指疾病經(jīng)治療后未見好轉(zhuǎn)（無變化）或惡化。胃畢胃畢I式切除，胃功能受到嚴(yán)重?fù)p害，只計(jì)好轉(zhuǎn)。式切除，胃功能受到嚴(yán)重?fù)p害，只計(jì)好轉(zhuǎn)。4、手術(shù)名稱不規(guī)范、手術(shù)名稱不規(guī)范 沒有按照部位沒有按照部位+術(shù)式術(shù)式+入路入路+器械器械(手法手法)+目的填寫目的填寫(1)手術(shù)部位不清：手術(shù)部位不清： 如只籠統(tǒng)寫清創(chuàng)縫合術(shù)，沒有具體的如只籠統(tǒng)寫清創(chuàng)縫合術(shù)，沒有具體的手術(shù)部位；手術(shù)部位；（2）手術(shù)的術(shù)式不明：如胃大部切除術(shù)未寫明是比

35、畢氏）手術(shù)的術(shù)式不明：如胃大部切除術(shù)未寫明是比畢氏I式還是式還是II式手術(shù)；式手術(shù)；（3）未注明入路）未注明入路 ： 如前列腺切除術(shù)未寫明是經(jīng)會(huì)陰、尿如前列腺切除術(shù)未寫明是經(jīng)會(huì)陰、尿道還是膀胱；道還是膀胱；（4）濫用剖腹探查術(shù)。）濫用剖腹探查術(shù)。（5）漏填手術(shù)、操作名稱：）漏填手術(shù)、操作名稱： 如腹腔穿刺術(shù)，胃鏡檢查等。如腹腔穿刺術(shù)，胃鏡檢查等。（6）個(gè)別醫(yī)生對(duì)手術(shù)切口及愈合類別不清楚：如全膽囊）個(gè)別醫(yī)生對(duì)手術(shù)切口及愈合類別不清楚：如全膽囊切除術(shù)切除術(shù)II/甲錯(cuò)填寫為甲錯(cuò)填寫為I/甲，有些患者未拆線病人已自動(dòng)出甲，有些患者未拆線病人已自動(dòng)出院，不應(yīng)填寫切口愈合等級(jí)，醫(yī)師卻填寫院，不應(yīng)填寫切口愈

36、合等級(jí)，醫(yī)師卻填寫“甲級(jí)愈合甲級(jí)愈合”。胃大部分切除術(shù)胃大部分切除術(shù)包括：包括：胃部分切除術(shù)伴食管胃吻合術(shù)胃部分切除術(shù)伴食管胃吻合術(shù) 43.5 （近端胃切除術(shù)）（近端胃切除術(shù)）胃部分切除術(shù)伴胃十二指腸吻合術(shù)胃部分切除術(shù)伴胃十二指腸吻合術(shù) 43.6胃部分切除術(shù)伴胃空腸吻合術(shù)胃部分切除術(shù)伴胃空腸吻合術(shù) 43.7胃部分切除術(shù)伴空腸移位術(shù)胃部分切除術(shù)伴空腸移位術(shù) 43.81 外科手術(shù)切口分類外科手術(shù)切口分類I類切口類切口(清潔手術(shù)）手術(shù)野為人體無菌部位、局部無炎清潔手術(shù)）手術(shù)野為人體無菌部位、局部無炎癥，無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等癥，無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與

37、外界相通的器官。人體與外界相通的器官。II類切口（清潔類切口（清潔-污染手術(shù)）上、下呼吸道，上、下消化污染手術(shù)）上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽道，泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)、以部大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)、以及及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。由于手術(shù)部位存在大量人體。由于手術(shù)部位存在大量人體寄生菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)野引起感染，故此類手寄生菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)野引起感染，故此類手術(shù)需預(yù)防使用抗菌藥物。術(shù)需預(yù)防使用抗菌藥物。外科手術(shù)切口分類外科手術(shù)切口分類II

38、I類切口（污染手術(shù)）：由于胃腸道、尿道、膽道體液大量溢出或類切口（污染手術(shù)）：由于胃腸道、尿道、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù)。此類手術(shù)需開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù)。此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。術(shù)前已存在細(xì)菌性感染的手術(shù)，如腹腔臟器穿孔預(yù)防用抗菌藥物。術(shù)前已存在細(xì)菌性感染的手術(shù)，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術(shù)、氣性壞疽截肢術(shù)等，屬抗菌藥物治療性應(yīng)用，腹膜炎、膿腫切除術(shù)、氣性壞疽截肢術(shù)等，屬抗菌藥物治療性應(yīng)用，不屬于預(yù)防應(yīng)用范疇。不屬于預(yù)防應(yīng)用范疇。住院病案首頁存在的缺陷住院病案首頁存在的缺陷5、疾病名稱、手術(shù)操作名稱填寫不完整或填寫名稱不規(guī)

39、范、疾病名稱、手術(shù)操作名稱填寫不完整或填寫名稱不規(guī)范1）疾病性質(zhì)描述不清）疾病性質(zhì)描述不清 例如：膀胱移行性乳頭狀瘤例如：膀胱移行性乳頭狀瘤錯(cuò)誤寫法：膀胱腫瘤錯(cuò)誤寫法：膀胱腫瘤2）將一個(gè)診斷分開填寫）將一個(gè)診斷分開填寫 例如：膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎例如：膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎 k80.102錯(cuò)誤寫法：膽囊炎、膽囊結(jié)石錯(cuò)誤寫法：膽囊炎、膽囊結(jié)石3）疾病名稱不完整）疾病名稱不完整 例如：急性前壁心肌梗死例如：急性前壁心肌梗死 I21.0錯(cuò)誤寫法：急性心肌梗死錯(cuò)誤寫法：急性心肌梗死 4）目的不明）目的不明 例如：胃癌術(shù)后化療例如：胃癌術(shù)后化療錯(cuò)誤寫法：胃癌術(shù)后錯(cuò)誤寫法：胃癌術(shù)后5)隨意用癥狀和體征作為主

40、要診斷隨意用癥狀和體征作為主要診斷 例如：主要診斷：尿潴留例如：主要診斷：尿潴留其他診斷：前列腺增生其他診斷：前列腺增生 6）疾病名稱縮寫）疾病名稱縮寫 例如：甲亢、蛛血、雙眼中漿例如：甲亢、蛛血、雙眼中漿DRG-PPS系統(tǒng)系統(tǒng)6 6、主要診斷及手術(shù)操作選擇錯(cuò)誤、主要診斷及手術(shù)操作選擇錯(cuò)誤存在缺陷：轉(zhuǎn)科病歷的主要診斷選擇錯(cuò)誤存在缺陷：轉(zhuǎn)科病歷的主要診斷選擇錯(cuò)誤 將疾病的終末情況作為主要診斷，如呼吸衰竭將疾病的終末情況作為主要診斷，如呼吸衰竭DRG-PPSDRG-PPS系統(tǒng)這種模式對(duì)于疾病系統(tǒng)這種模式對(duì)于疾病主要診斷主要診斷的選擇要求是很高的，的選擇要求是很高的，如果對(duì)于本身危、重、急的疾病由于

41、主要診斷如果對(duì)于本身危、重、急的疾病由于主要診斷選擇的誤差選擇的誤差，將對(duì)醫(yī)院獲取的預(yù)付費(fèi)將對(duì)醫(yī)院獲取的預(yù)付費(fèi)造成造成很大的很大的損失損失。 特別是對(duì)患者此次住院的主要診斷和主要手術(shù)的選擇特別是對(duì)患者此次住院的主要診斷和主要手術(shù)的選擇是至關(guān)重要的。是至關(guān)重要的。疾病診斷疾病診斷( (含手術(shù)名稱含手術(shù)名稱) )錯(cuò)錯(cuò)錯(cuò)編組錯(cuò)錯(cuò)編組錯(cuò)預(yù)付費(fèi)不同預(yù)付費(fèi)不同B16.905 乙型病毒性肝炎乙型病毒性肝炎B16.906 乙型病毒性重型肝炎乙型病毒性重型肝炎B16.907 乙型病毒性肝炎膽汁淤積型乙型病毒性肝炎膽汁淤積型B16.908 乙型病毒性肝炎急性重型乙型病毒性肝炎急性重型B16.909 乙型病毒性肝炎

42、亞急性重型乙型病毒性肝炎亞急性重型病歷項(xiàng)目書寫要求病歷項(xiàng)目書寫要求四、凡四、凡急診急診入院并入院并立即實(shí)施手術(shù)立即實(shí)施手術(shù)的患者的患者不需要記錄術(shù)前小結(jié)。不需要記錄術(shù)前小結(jié)。 住院超過住院超過24小時(shí)病情發(fā)生變化，需要立即采取手術(shù)治療小時(shí)病情發(fā)生變化，需要立即采取手術(shù)治療的患者，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定記錄術(shù)前小結(jié)。的患者，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定記錄術(shù)前小結(jié)。 做術(shù)前討論記錄的仍然需要有術(shù)前小結(jié)。做術(shù)前討論記錄的仍然需要有術(shù)前小結(jié)。擇期手術(shù)，必須有術(shù)者術(shù)前查房的記錄。擇期手術(shù)，必須有術(shù)者術(shù)前查房的記錄。急診手術(shù)，術(shù)者術(shù)前查看患者的情況，應(yīng)在首次病程中記錄。急診手術(shù)，術(shù)者術(shù)前查看患者的情況，應(yīng)在首次病程中記錄。手術(shù)記錄由

43、術(shù)者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)當(dāng)手術(shù)記錄由術(shù)者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)當(dāng)有術(shù)者的親筆簽名。有術(shù)者的親筆簽名。我院手術(shù)病歷書寫存在缺陷我院手術(shù)病歷書寫存在缺陷1、術(shù)前小結(jié)過于簡單、書寫格式不規(guī)范。、術(shù)前小結(jié)過于簡單、書寫格式不規(guī)范。2、中等以上手術(shù)缺術(shù)前小結(jié)，僅有術(shù)前討論記錄。、中等以上手術(shù)缺術(shù)前小結(jié)，僅有術(shù)前討論記錄。3、 缺術(shù)前術(shù)者查看病人記錄，為乙級(jí)病歷。缺術(shù)前術(shù)者查看病人記錄，為乙級(jí)病歷。4、 急診手術(shù)，術(shù)者術(shù)前查看患者的情況，未在首次急診手術(shù)，術(shù)者術(shù)前查看患者的情況，未在首次病程中記錄。病程中記錄。5、手術(shù)記錄缺術(shù)者簽名。、手術(shù)記錄缺術(shù)者簽名。6、 手術(shù)記錄未在術(shù)

44、后手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。視為缺手術(shù)記小時(shí)內(nèi)完成。視為缺手術(shù)記錄，為丙級(jí)病歷。錄，為丙級(jí)病歷。7、手術(shù)后三日內(nèi)無術(shù)者查看病人記錄。、手術(shù)后三日內(nèi)無術(shù)者查看病人記錄。病歷項(xiàng)目書寫要求病歷項(xiàng)目書寫要求第十四條、轉(zhuǎn)科病歷質(zhì)量問題的責(zé)任劃分：第十四條、轉(zhuǎn)科病歷質(zhì)量問題的責(zé)任劃分：1、轉(zhuǎn)科患者必須有轉(zhuǎn)入科室的會(huì)診意見方可辦理轉(zhuǎn)科手續(xù)。、轉(zhuǎn)科患者必須有轉(zhuǎn)入科室的會(huì)診意見方可辦理轉(zhuǎn)科手續(xù)。2、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)入ICU的病歷，涉及手術(shù)、危重癥討論、死亡討論的的病歷，涉及手術(shù)、危重癥討論、死亡討論的內(nèi)容，應(yīng)當(dāng)由兩個(gè)科室共同參與，由內(nèi)容，應(yīng)當(dāng)由兩個(gè)科室共同參與，由ICU書寫。書寫。存在缺陷：存在缺陷：1、轉(zhuǎn)科病歷

45、無轉(zhuǎn)入科室的會(huì)診意見，或有會(huì)診意見卻沒有、轉(zhuǎn)科病歷無轉(zhuǎn)入科室的會(huì)診意見，或有會(huì)診意見卻沒有會(huì)診醫(yī)囑。會(huì)診醫(yī)囑。2、轉(zhuǎn)出記錄書寫不規(guī)范，參見、轉(zhuǎn)出記錄書寫不規(guī)范，參見P44病歷項(xiàng)目書寫要求病歷項(xiàng)目書寫要求第十七條、乙肝病毒、丙肝病毒、艾滋病病毒、梅毒螺旋體的檢驗(yàn)，第十七條、乙肝病毒、丙肝病毒、艾滋病病毒、梅毒螺旋體的檢驗(yàn)，為手術(shù)、有創(chuàng)操作、內(nèi)窺鏡操作及治療、介入治療、血液透析、輸血為手術(shù)、有創(chuàng)操作、內(nèi)窺鏡操作及治療、介入治療、血液透析、輸血等患者等患者必須檢查必須檢查的項(xiàng)目。的項(xiàng)目。乙、丙肝病毒為普通住院患者的常規(guī)檢查項(xiàng)目。患者能夠提供三個(gè)月乙、丙肝病毒為普通住院患者的常規(guī)檢查項(xiàng)目。患者能夠提供

46、三個(gè)月以內(nèi)，同級(jí)或上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢驗(yàn)結(jié)果，可將檢驗(yàn)報(bào)告的原件或復(fù)印以內(nèi)，同級(jí)或上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢驗(yàn)結(jié)果，可將檢驗(yàn)報(bào)告的原件或復(fù)印件，附在本次住院病歷中，在病程記錄中予以說明。件，附在本次住院病歷中，在病程記錄中予以說明。患者拒絕檢查的，患者拒絕檢查的，應(yīng)在病程中記錄并有患者或委托人的簽字。應(yīng)在病程中記錄并有患者或委托人的簽字。病歷項(xiàng)目書寫要求病歷項(xiàng)目書寫要求第二十一條、第二十一條、因特殊情況延遲發(fā)送病理報(bào)告，并且患者已經(jīng)出因特殊情況延遲發(fā)送病理報(bào)告，并且患者已經(jīng)出院時(shí)，應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)生立即通知患者或家屬，同時(shí)負(fù)責(zé)將報(bào)告單歸入院時(shí)，應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)生立即通知患者或家屬，同時(shí)負(fù)責(zé)將報(bào)告單歸入病歷。對(duì)于臨床診斷

47、不符合病理診斷情況應(yīng)予以補(bǔ)充修正，在病程病歷。對(duì)于臨床診斷不符合病理診斷情況應(yīng)予以補(bǔ)充修正，在病程記錄中加以說明，并通知病案科將首頁病理診斷名稱及編碼補(bǔ)錄到記錄中加以說明，并通知病案科將首頁病理診斷名稱及編碼補(bǔ)錄到計(jì)算機(jī)內(nèi)計(jì)算機(jī)內(nèi) 。病歷項(xiàng)目書寫要求病歷項(xiàng)目書寫要求第二十三條、患者出院時(shí)應(yīng)作第二十三條、患者出院時(shí)應(yīng)作病歷封閉記錄病歷封閉記錄，如，如2007-10-10 13：15 患者今日出院，記錄醫(yī)師在規(guī)定處簽名，患者出患者今日出院，記錄醫(yī)師在規(guī)定處簽名，患者出院當(dāng)日或前日的查房記錄與病程記錄，不能作為病歷封閉院當(dāng)日或前日的查房記錄與病程記錄，不能作為病歷封閉記錄。病歷中的空白處，均需要用斜

48、線封閉。記錄。病歷中的空白處，均需要用斜線封閉。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：缺出院前一日上級(jí)醫(yī)生查房同意患者出院意見，扣缺出院前一日上級(jí)醫(yī)生查房同意患者出院意見，扣2分。分。缺出院前一日（或）當(dāng)日查房病程記錄，扣缺出院前一日（或）當(dāng)日查房病程記錄，扣2分。分。缺封閉病程記錄，扣缺封閉病程記錄，扣1分。分。病歷中空白處未封閉，扣病歷中空白處未封閉，扣0.5分分/處。處。強(qiáng)調(diào)以下幾點(diǎn)書寫注意事項(xiàng)強(qiáng)調(diào)以下幾點(diǎn)書寫注意事項(xiàng)溝通記錄溝通記錄內(nèi)容包括：內(nèi)容包括：對(duì)疾病作出初步診斷、對(duì)疾病作出初步診斷、 介紹患者疾病診斷情況、介紹患者疾病診斷情況、 主要治療措施、主要治療措施、下一步治療方案、下一步治療方案、 病情

49、變化、有創(chuàng)檢查、有風(fēng)險(xiǎn)處置前、變更治病情變化、有創(chuàng)檢查、有風(fēng)險(xiǎn)處置前、變更治療方案、貴重藥品使用、發(fā)生欠費(fèi)影響患者治療時(shí)、手術(shù)前、療方案、貴重藥品使用、發(fā)生欠費(fèi)影響患者治療時(shí)、手術(shù)前、 手手術(shù)中改變術(shù)式、術(shù)中改變術(shù)式、 麻醉前、輸血前、麻醉前、輸血前、 醫(yī)保患者使用醫(yī)保目錄以外診醫(yī)保患者使用醫(yī)保目錄以外診療項(xiàng)目及藥品前溝通、出院醫(yī)囑、出院后注意事項(xiàng)等。療項(xiàng)目及藥品前溝通、出院醫(yī)囑、出院后注意事項(xiàng)等。強(qiáng)調(diào)以下幾點(diǎn)書寫注意事項(xiàng)強(qiáng)調(diào)以下幾點(diǎn)書寫注意事項(xiàng)溝通記錄溝通記錄一份普通病歷至少溝通三次，分別于住院前、住院期間、出院時(shí)。一份普通病歷至少溝通三次，分別于住院前、住院期間、出院時(shí)。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審項(xiàng)目：

50、談話簽字制度等級(jí)醫(yī)院評(píng)審項(xiàng)目：談話簽字制度應(yīng)得分：應(yīng)得分：6分分等級(jí)醫(yī)院評(píng)審內(nèi)容：按規(guī)定談話簽字等級(jí)醫(yī)院評(píng)審內(nèi)容：按規(guī)定談話簽字1、入院后、入院后72小時(shí)內(nèi)談話制小時(shí)內(nèi)談話制2、術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后談話制、術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后談話制3、創(chuàng)傷行診療活動(dòng)談話制、創(chuàng)傷行診療活動(dòng)談話制4、麻醉談話制、麻醉談話制5、輸血談話制、輸血談話制6、重大手術(shù)術(shù)前醫(yī)療技術(shù)損害預(yù)警告知制、重大手術(shù)術(shù)前醫(yī)療技術(shù)損害預(yù)警告知制檢查及評(píng)審方法：查內(nèi)外科住院病歷，檢查及評(píng)審方法：查內(nèi)外科住院病歷，1例未談話扣例未談話扣2分，記錄不詳扣分，記錄不詳扣1分。分。強(qiáng)調(diào)以下幾點(diǎn)書寫注意事項(xiàng)強(qiáng)調(diào)以下幾點(diǎn)書寫注意事項(xiàng)三史評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)三史評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)1

51、、缺既往史，扣、缺既往史，扣2分。既往史中與主要診斷相關(guān)內(nèi)容有重要缺陷，分。既往史中與主要診斷相關(guān)內(nèi)容有重要缺陷，扣扣1分。分。2、缺個(gè)人史，扣、缺個(gè)人史，扣2分。個(gè)人史中與主要診斷相關(guān)內(nèi)容有重要缺陷，分。個(gè)人史中與主要診斷相關(guān)內(nèi)容有重要缺陷，扣扣1分。分。3、缺月經(jīng)生育史，扣、缺月經(jīng)生育史，扣1分。分。4、缺家族史，扣、缺家族史，扣2分。家族史中與主要診斷相關(guān)內(nèi)容有重要缺陷，分。家族史中與主要診斷相關(guān)內(nèi)容有重要缺陷，扣扣1分。分。5、三史后缺患者或家屬簽字，扣、三史后缺患者或家屬簽字，扣5分。分。強(qiáng)調(diào)以下幾點(diǎn)書寫注意事項(xiàng)強(qiáng)調(diào)以下幾點(diǎn)書寫注意事項(xiàng)輔助檢查輔助檢查記錄與診斷相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室及器械檢查結(jié)果及檢查日期，包括患者入記錄與診斷相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室及器械檢查結(jié)果及檢查日期，包括患者入院后院后24h內(nèi)應(yīng)完成的檢查結(jié)果，如血、尿、糞常規(guī)和其他有關(guān)實(shí)