1、多發(fā)傷患者的護理多發(fā)傷患者的護理Company Logo 多發(fā)多發(fā)、傷重傷重、并發(fā)癥多并發(fā)癥多、死亡率高死亡率高 定義：定義：概概 念念 多發(fā)傷是指同一致傷因素引起的兩處或多發(fā)傷是指同一致傷因素引起的兩處或兩處以上解剖部位或臟器損傷，且至少有一兩處以上解剖部位或臟器損傷，且至少有一處損傷是危及生命的。處損傷是危及生命的。Company Logo 凡具備下列傷情兩項或兩項以上者可確定為多發(fā)傷凡具備下列傷情兩項或兩項以上者可確定為多發(fā)傷v 1.頭顱傷頭顱傷 顱骨骨折，顱內(nèi)血腫，腦挫裂傷，頜面部骨折 。v 2.頸部傷頸部傷 頸部外傷伴大血管損傷，頸椎損傷。 v 3.胸部傷胸部傷 多發(fā)性肋骨骨折、血氣

2、胸、肺挫裂傷、心臟及大血管損傷、氣管損傷、膈肌破裂。Company Logo 凡具備下列傷情兩項或兩項以上者可確定為多發(fā)傷凡具備下列傷情兩項或兩項以上者可確定為多發(fā)傷v4.腹部傷腹部傷 腹腔大出血或內(nèi)臟器官破裂（如肝破裂、脾破裂、腎破裂等）。 v5.骨盆等多處骨折骨盆等多處骨折 由于骨折可能導(dǎo)致大出血而危及生命，如骨盆骨折伴休克、四肢骨折伴休克、椎體骨折伴神經(jīng)系統(tǒng)損傷等。 v6.軟組織傷軟組織傷 廣泛軟組織損傷伴大出血或擠壓綜合癥。Company Logo 死因特點死因特點 （死亡原因主要為腦、腦干、高位脊髓的嚴（死亡原因主要為腦、腦干、高位脊髓的嚴重創(chuàng)傷或心臟主動脈等大血管撕裂，往往來不重創(chuàng)

3、傷或心臟主動脈等大血管撕裂，往往來不及搶救）及搶救） 死亡原因主要為腦內(nèi)、硬膜下及硬膜外的死亡原因主要為腦內(nèi)、硬膜下及硬膜外的血腫、血氣胸、肝脾破裂、骨盆及股骨骨折血腫、血氣胸、肝脾破裂、骨盆及股骨骨折及多發(fā)傷大出血。及多發(fā)傷大出血。 如迅速及時，搶救措施得當(dāng)，大部分病人如迅速及時，搶救措施得當(dāng)，大部分病人可免于死亡，是搶救的主要對象。可免于死亡，是搶救的主要對象。Company Logo 死因特點死因特點 死亡原因為嚴重感染或器官功能衰竭。無論死亡原因為嚴重感染或器官功能衰竭。無論在院前或院內(nèi)搶救多發(fā)傷病人時，都必須注意預(yù)在院前或院內(nèi)搶救多發(fā)傷病人時，都必須注意預(yù)防第三個死亡高峰。防第三個死

4、亡高峰。Company Logo 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 嚴重多發(fā)性損傷常為劇烈嚴重多發(fā)性損傷常為劇烈的、全身性的、危及生命的臨的、全身性的、危及生命的臨床表現(xiàn)，如休克、昏迷、呼吸床表現(xiàn)，如休克、昏迷、呼吸困難以及不同臟器功能衰竭。困難以及不同臟器功能衰竭。Company Logo 臨床特點臨床特點v傷情變化快，死亡率高傷情變化快，死亡率高v傷情嚴重，休克率高傷情嚴重，休克率高v嚴重低氧血癥發(fā)生率高嚴重低氧血癥發(fā)生率高v傷情復(fù)雜，容易漏診傷情復(fù)雜，容易漏診v傷情復(fù)雜、處理矛盾傷情復(fù)雜、處理矛盾v傷后并發(fā)癥感染和并發(fā)率高傷后并發(fā)癥感染和并發(fā)率高Company Logo 緊急救護原則緊急救護原則v （一

5、）先處理后診斷、邊處理邊診斷（一）先處理后診斷、邊處理邊診斷 v （二）可迅速致死而又可逆轉(zhuǎn)的嚴重情況（二）可迅速致死而又可逆轉(zhuǎn)的嚴重情況先處理先處理 1.通氣障礙通氣障礙 其中以上呼吸道堵塞最為其中以上呼吸道堵塞最為常見，如果不能及時解除堵塞，任何搶救常見，如果不能及時解除堵塞，任何搶救都無濟于事。都無濟于事。Company Logo 緊急救護原則緊急救護原則 2.循環(huán)障礙循環(huán)障礙 （1）低血容量：多發(fā)傷出血是十分常見的，）低血容量：多發(fā)傷出血是十分常見的，無論內(nèi)出血還是外出血都可導(dǎo)致低血容量性休克。無論內(nèi)出血還是外出血都可導(dǎo)致低血容量性休克。如果救治措施不得力，將進入一種不可逆狀態(tài)，如果救

6、治措施不得力，將進入一種不可逆狀態(tài)，死亡在所難免。死亡在所難免。 （2）心力衰竭和心搏停止：多發(fā)傷的突然）心力衰竭和心搏停止：多發(fā)傷的突然打擊可以導(dǎo)致心臟驟停，也可以由其他許多綜合打擊可以導(dǎo)致心臟驟停，也可以由其他許多綜合因素而引起心力衰竭，如果此種情況能及時處理，因素而引起心力衰竭，如果此種情況能及時處理，絕大部分可迅速逆轉(zhuǎn)。絕大部分可迅速逆轉(zhuǎn)。 Company Logo 緊急救護原則緊急救護原則 （3）張力性氣胸：因胸腔氣體對心、肺的明顯壓迫，可）張力性氣胸：因胸腔氣體對心、肺的明顯壓迫，可嚴重干擾呼吸和循環(huán)功能，可迅速致死。嚴重干擾呼吸和循環(huán)功能，可迅速致死。 （4）開放性氣胸：開放性氣

7、胸使縱隔來回擺動，嚴重干）開放性氣胸：開放性氣胸使縱隔來回擺動，嚴重干擾心肺功能而致死。擾心肺功能而致死。 （5）連枷胸：由于多發(fā)性多段肋骨骨折，局部胸壁失去）連枷胸：由于多發(fā)性多段肋骨骨折，局部胸壁失去支架作用，與呼吸運動相對形成一種反常運動，嚴重影響心支架作用，與呼吸運動相對形成一種反常運動，嚴重影響心肺功能而致死。肺功能而致死。 （6）心包填塞：心包填塞明顯影響靜脈回流，心排血量）心包填塞：心包填塞明顯影響靜脈回流，心排血量也因此而嚴重不足，最終導(dǎo)致死亡。也因此而嚴重不足，最終導(dǎo)致死亡。Company Logo 緊急救護原則緊急救護原則 3.出血不止出血不止 無論是內(nèi)出血還是外出血，如果

8、出血不止且無論是內(nèi)出血還是外出血，如果出血不止且出血量大時，也是致死原因。現(xiàn)場急救時，如果經(jīng)大量補出血量大時，也是致死原因。現(xiàn)場急救時，如果經(jīng)大量補充血容量后血壓仍不能糾正者，要考慮出血未止的可能，充血容量后血壓仍不能糾正者，要考慮出血未止的可能，應(yīng)追究其原因：應(yīng)追究其原因： 檢查傷口，外出血是否停止。檢查傷口，外出血是否停止。 是否存在胸腔出血，如胸壁血管破裂。是否存在胸腔出血，如胸壁血管破裂。 是否存在腹部內(nèi)出血，如肝、脾破裂。是否存在腹部內(nèi)出血，如肝、脾破裂。 是否存在腹膜后出血，如腎損傷、骨盆骨折等。是否存在腹膜后出血，如腎損傷、骨盆骨折等。 四肢骨折如果損傷大血管，則出血量大，局部形

9、成大四肢骨折如果損傷大血管，則出血量大，局部形成大血腫，而且血腫還會不斷擴大。血腫，而且血腫還會不斷擴大。Company Logo 相關(guān)護理相關(guān)護理 1評估病情與搶救：患者平臥，立即監(jiān)測生評估病情與搶救：患者平臥，立即監(jiān)測生命體征及意識、瞳孔情況，保持呼吸道通暢，吸氧，命體征及意識、瞳孔情況，保持呼吸道通暢，吸氧，氧流量氧流量36 L/min。脫去患者全部衣物，檢查受傷。脫去患者全部衣物，檢查受傷部位和嚴重程度。做好各種搶救準備，必要時行氣部位和嚴重程度。做好各種搶救準備，必要時行氣管插管及心肺復(fù)蘇術(shù)。管插管及心肺復(fù)蘇術(shù)。Company Logo 相關(guān)護理相關(guān)護理 2盡快建立有效靜脈通道：必要

10、時行中心靜脈置管輸盡快建立有效靜脈通道：必要時行中心靜脈置管輸液，及時補液、輸血，糾正失血性休克。根據(jù)休克程度建立液，及時補液、輸血，糾正失血性休克。根據(jù)休克程度建立23條靜脈通道，宜選用大血管，可用條靜脈通道，宜選用大血管，可用1620 G靜脈留置靜脈留置針，以便快速輸入大量液體，補充有效循環(huán)血量，其中一條針，以便快速輸入大量液體，補充有效循環(huán)血量，其中一條靜脈通道用輸血器，為輸血作準備。首先快速輸入平衡液，靜脈通道用輸血器，為輸血作準備。首先快速輸入平衡液，并根據(jù)血壓、中心靜脈壓、尿量隨時調(diào)節(jié)滴速。如收縮壓為并根據(jù)血壓、中心靜脈壓、尿量隨時調(diào)節(jié)滴速。如收縮壓為6090 mmHg者，爭取在者

11、，爭取在30 min內(nèi)輸入平衡液內(nèi)輸入平衡液1500ml，收縮壓收縮壓50 mmHg者，應(yīng)在者，應(yīng)在30 min內(nèi)輸入平衡液內(nèi)輸入平衡液2000ml。疑有骨盆骨折、腹部內(nèi)臟出血損傷時，不宜從下肢靜脈或受疑有骨盆骨折、腹部內(nèi)臟出血損傷時，不宜從下肢靜脈或受傷肢體的遠端輸液。對顱腦損傷、胸部損傷者，既要維持血傷肢體的遠端輸液。對顱腦損傷、胸部損傷者，既要維持血壓；又要注意控制液體量，以防腦水腫、肺水腫。壓；又要注意控制液體量，以防腦水腫、肺水腫。Company Logo 相關(guān)護理相關(guān)護理 3嚴密觀察病情變化及重要臟器功能監(jiān)測：嚴密觀察病情變化及重要臟器功能監(jiān)測：應(yīng)密切觀察生命體征、意識、瞳孔的變化

12、及腹部體應(yīng)密切觀察生命體征、意識、瞳孔的變化及腹部體征，準確記錄病情及出入量。征，準確記錄病情及出入量。 4留置尿管、胃管：嚴重多發(fā)傷患者常規(guī)留留置尿管、胃管：嚴重多發(fā)傷患者常規(guī)留置尿管，觀察尿量、顏色變化；疑有腹部損傷的患置尿管，觀察尿量、顏色變化；疑有腹部損傷的患者，胃管的置入應(yīng)觀察胃液的顏色，減低胃的張力。者，胃管的置入應(yīng)觀察胃液的顏色，減低胃的張力。Company Logo 相關(guān)護理相關(guān)護理 5配合必要的輔助檢查：多發(fā)傷病人送檢配合必要的輔助檢查：多發(fā)傷病人送檢X線、線、CT、B超時，應(yīng)有護士護送，途中注意意識、呼吸、面色變化，超時，應(yīng)有護士護送，途中注意意識、呼吸、面色變化，輸液是否

13、通暢，搬運動作應(yīng)輕柔，體位按病情擺好。輸液是否通暢，搬運動作應(yīng)輕柔，體位按病情擺好。 6術(shù)前準備：急救時即應(yīng)做好急診術(shù)前準備，如皮試、術(shù)前準備：急救時即應(yīng)做好急診術(shù)前準備，如皮試、備血、備皮等，以免延誤手術(shù)。備血、備皮等，以免延誤手術(shù)。 7心理護理：外傷后神志清醒者，護士應(yīng)關(guān)心與鼓勵，心理護理：外傷后神志清醒者，護士應(yīng)關(guān)心與鼓勵，消除焦慮和恐懼，配合治療。消除焦慮和恐懼，配合治療。Company Logo 常見的護理問題及護理措施常見的護理問題及護理措施一、組織灌注量改變（體液不足心一、組織灌注量改變（體液不足心輸出量減少）輸出量減少）與出血導(dǎo)致血容量減少有關(guān)與出血導(dǎo)致血容量減少有關(guān)Compa

14、ny Logo 常見的護理問題及護理措施常見的護理問題及護理措施v （1）將患者置于搶救室，盡量減少患者的搬動，置于休克）將患者置于搶救室，盡量減少患者的搬動，置于休克臥位，以減少出血。臥位，以減少出血。v （2）遵醫(yī)囑迅速建立三條靜脈通道補充血容量及應(yīng)用血管）遵醫(yī)囑迅速建立三條靜脈通道補充血容量及應(yīng)用血管活性藥物。（活性藥物。（3）給患者進行持續(xù)面罩吸氧，氧流量）給患者進行持續(xù)面罩吸氧，氧流量8 L/min，維持血氧飽和度在，維持血氧飽和度在90%以上。以上。v （4）嚴格遵醫(yī)囑用藥，記錄出入量。）嚴格遵醫(yī)囑用藥，記錄出入量。v （5）密切觀察病情的變化：監(jiān)測生命體征，觀察意識表情、）密切觀

15、察病情的變化：監(jiān)測生命體征，觀察意識表情、面唇色澤、皮膚肢端溫度、瞳孔及尿量。面唇色澤、皮膚肢端溫度、瞳孔及尿量。v （6）必要時保暖，應(yīng)提高室溫至）必要時保暖，應(yīng)提高室溫至20 ，用被子保暖，不能，用被子保暖，不能用熱水袋。用熱水袋。措措 施施Company Logo 常見的護理問題及護理措施常見的護理問題及護理措施二、氣體交換受損二、氣體交換受損與多發(fā)肋骨骨折及肺挫傷有關(guān)與多發(fā)肋骨骨折及肺挫傷有關(guān)Company Logo 常見的護理問題及護理措施常見的護理問題及護理措施v（1）評估觀察病人的呼吸、形態(tài)、頻率等并記錄）評估觀察病人的呼吸、形態(tài)、頻率等并記錄v（2）注意病人的神志變化）注意病人

16、的神志變化v（3）給予半臥位）給予半臥位v（4）指導(dǎo)病人呼吸，盡量順應(yīng)呼吸機頻率）指導(dǎo)病人呼吸，盡量順應(yīng)呼吸機頻率措措 施施Company Logo 常見的護理問題及護理措施常見的護理問題及護理措施三、疼痛三、疼痛與出血刺激腦膜腦水腫及全身多處損傷有關(guān)與出血刺激腦膜腦水腫及全身多處損傷有關(guān)Company Logo 常見的護理問題及護理措施常見的護理問題及護理措施措措 施施v（1）協(xié)助患者取舒適有效的體位，保持情緒穩(wěn)定）協(xié)助患者取舒適有效的體位，保持情緒穩(wěn)定v（2）做好心理護理）做好心理護理v（3）并在病情允許下予止痛處理）并在病情允許下予止痛處理v（4）盡量減少搬動，緩解疼痛）盡量減少搬動，緩

17、解疼痛v（5）提供安靜的環(huán)境）提供安靜的環(huán)境Company Logo 常見的護理問題及護理措施常見的護理問題及護理措施四、恐懼焦慮四、恐懼焦慮與突然發(fā)病，缺乏疾病相關(guān)知識有關(guān)與突然發(fā)病，缺乏疾病相關(guān)知識有關(guān)Company Logo 常見的護理問題及護理措施常見的護理問題及護理措施措措 施施v（1）向病人講解疾病的相關(guān)知識）向病人講解疾病的相關(guān)知識v（2）多于患者交流，做好心理護理，建立信心以）多于患者交流，做好心理護理，建立信心以減輕恐懼情緒減輕恐懼情緒v（3）必要時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑）必要時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑Company Logo 常見的護理問題及護理措施常見的護理問題及護理措施五、自理能力缺

18、陷五、自理能力缺陷與骨折后肢體活動和功能受限有關(guān)與骨折后肢體活動和功能受限有關(guān)Company Logo 常見的護理問題及護理措施常見的護理問題及護理措施措措 施施v（1）堅持做好基礎(chǔ)、皮膚和口腔護理，使其倍）堅持做好基礎(chǔ)、皮膚和口腔護理，使其倍感舒適感舒適v（2）置用物與患者易取之處）置用物與患者易取之處v（3）協(xié)助患者翻身，被動活動肢體）協(xié)助患者翻身，被動活動肢體Company Logo 常見的護理問題及護理措施常見的護理問題及護理措施六、有皮膚完整性受損的危險六、有皮膚完整性受損的危險與長期臥床、被動體位有關(guān)與長期臥床、被動體位有關(guān)Company Logo 常見的護理問題及護理措施常見的護理問題及護理措施措措 施施v（1）根據(jù)病人的病情及皮膚情況，及時更換體位）根據(jù)病人的病情及皮膚情況，及時更