1、急性腎損傷連續性腎臟替代治急性腎損傷連續性腎臟替代治療：何時停機？療：何時停機？山西醫學科學院山西醫學科學院 山西大醫院山西大醫院腎內科腎內科 牛志通牛志通 由于存在血流動力學穩定及溶由于存在血流動力學穩定及溶質容量管理等方面的優越性，質容量管理等方面的優越性，連續性腎臟替代治療（連續性腎臟替代治療（CRRT）是治療重癥是治療重癥AKI的主要腎臟替代的主要腎臟替代治療方式。但治療方式。但CRRT的停機時的停機時機尚缺乏足夠的研究。過早停機尚缺乏足夠的研究。過早停機常致治療不充分，易導致不機常致治療不充分，易導致不良預后結局。恰當的停機不僅良預后結局。恰當的停機不僅有利于患者腎功能的早期恢復，有

2、利于患者腎功能的早期恢復，還有助于減少不必要的醫療風還有助于減少不必要的醫療風險、治療費用及住院時間。險、治療費用及住院時間。 目前臨床上主要根據患者尿目前臨床上主要根據患者尿量、血肌酐以及體內穩態平衡綜量、血肌酐以及體內穩態平衡綜合判斷。合判斷。 近期研究建議把近期研究建議把AKI生物標生物標志物水平作為停機時機判斷標準志物水平作為停機時機判斷標準之一。現就之一?，F就AKI患者的尿量、肌患者的尿量、肌酐、生物標志物等方面對酐、生物標志物等方面對CRRT停機時機選擇做一概述。停機時機選擇做一概述。一、尿量一、尿量 生理狀態下，尿量總體反映腎小球的濾過率及腎生理狀態下，尿量總體反映腎小球的濾過率

3、及腎小管重吸收、濃縮與稀釋功能。正常成年人每天小管重吸收、濃縮與稀釋功能。正常成年人每天尿量尿量1500-2000mL，每天尿量低于，每天尿量低于400mL稱為少稱為少尿。尿。 盡管很多因素對尿量產生影響，在臨床上尿量仍盡管很多因素對尿量產生影響，在臨床上尿量仍是評價腎功能恢復及預測停機的一個重要指標。是評價腎功能恢復及預測停機的一個重要指標。一個多中心大樣本研究指出尿量是預測停機時機一個多中心大樣本研究指出尿量是預測停機時機的最佳指標，其研究數據顯示，成功停機組停機的最佳指標，其研究數據顯示，成功停機組停機前一天的尿量多于重復上機組（前一天的尿量多于重復上機組（尿量恢復正常稱尿量恢復正常稱為

4、成功停機組，少尿為重復上機組為成功停機組，少尿為重復上機組）。）。二、肌酐二、肌酐 1血肌酐：臨床上血肌酐通常作為評價腎小球血肌酐：臨床上血肌酐通常作為評價腎小球濾過功能的指標。濾過功能的指標。 在在 CRRT中血肌酐可被有效清除，患者血肌酐的中血肌酐可被有效清除，患者血肌酐的水平受到腎功能及水平受到腎功能及CRRT清除兩方面的影響。但清除兩方面的影響。但研究表明，血肌酐在預測停機的研究表明，血肌酐在預測停機的 AUCROC（roc曲線下面積）曲線下面積）為為0.635，說明其準確性尚可，是僅，說明其準確性尚可，是僅次于尿量的預測次于尿量的預測CRRT停機的指標。停機的指標。Cruz等的研等的

5、研究提出，患者尿量及血肌酐恢復到基線水平是究提出，患者尿量及血肌酐恢復到基線水平是CRRT 的停機時機。的停機時機。二、肌酐二、肌酐 1尿肌酐清除率：肌酐是小分子物質，可通過腎小球濾尿肌酐清除率：肌酐是小分子物質，可通過腎小球濾過進入尿中，在腎小管內很少吸收。尿肌酐清除率作為評過進入尿中，在腎小管內很少吸收。尿肌酐清除率作為評價腎功能指標，能有效反映價腎功能指標，能有效反映GFR。 2h尿肌酐清除率通過測尿肌酐清除率通過測2h尿量、尿肌酐及血肌酐水平計尿量、尿肌酐及血肌酐水平計算得到，在實際操作中較易獲得，且短時間內不易受腎功算得到，在實際操作中較易獲得，且短時間內不易受腎功能下降的影響。能下

6、降的影響。 24h 尿肌酐清除率通過測尿肌酐清除率通過測24h尿量、尿肌酐及血肌酐水平尿量、尿肌酐及血肌酐水平獲得，指在獲得，指在AKI患者非少尿期清除肌酐的效率，在患者非少尿期清除肌酐的效率，在CFR穩穩定的情況下能準確反映腎臟清除肌酐等溶質的能定的情況下能準確反映腎臟清除肌酐等溶質的能 力。臨力。臨床上常用床上常用24h尿肌酐清除率評估腎小球濾過功能，但要求尿肌酐清除率評估腎小球濾過功能，但要求患者腎功能在患者腎功能在24h內相對穩定，其應用有相當的限制性。內相對穩定，其應用有相當的限制性。尿肌酐尿肌酐Ccr=(140-年齡年齡)體重體重(k g)/72Scr(mg/dl) 或或Ccr=(

7、140-年齡年齡)體重體重(k g)/0.818Scr(umol/L) 注意注意肌酐的單位肌酐的單位 女性按計算結果女性按計算結果0.85。三、其他生物標志物 AKI 的生物標志物包括血液及尿液中的生物標志物包括血液及尿液中的中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白的中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白(NGAL)、胱抑素、胱抑素C。其相對其相對 分子質量較大分子質量較大（如（如NCAL與胱抑素與胱抑素C相對分子質量分別為相對分子質量分別為25000與與13000），不易在），不易在CRRT中清除，中清除，可較為準確地反映接受可較為準確地反映接受CRRT治療的治療的AKI患患者者 的腎功能水平。的腎功能水

8、平。 近年來的研究指出，評價腎功能損傷時，近年來的研究指出，評價腎功能損傷時，NGAL、胱抑素、胱抑素C等生物標志物較血肌酐敏等生物標志物較血肌酐敏感性更高。感性更高。 1NGAL：NGAL經腎小球濾過，通過近經腎小球濾過，通過近曲小管徹底清除。血清曲小管徹底清除。血清NGAL是預測接受是預測接受CRRT的患者早期腎功恢復的敏感指標。的患者早期腎功恢復的敏感指標。 尿尿NGAL升高主要由腎小管功能受損引起。升高主要由腎小管功能受損引起。在出現在出現AKI后，尿液中可很快檢測到后，尿液中可很快檢測到NGAL。 需要注意的是，在心腦血管疾病及呼吸系需要注意的是，在心腦血管疾病及呼吸系統疾病患者體內

9、也可檢測到統疾病患者體內也可檢測到NGAL水平的升水平的升高，提示高，提示NCAL特異性有所欠缺。臨床上尚特異性有所欠缺。臨床上尚未普遍采用尿未普遍采用尿NGAL作為停機指標，尿作為停機指標，尿NCAL與腎功能的關系還需要大樣本前瞻性與腎功能的關系還需要大樣本前瞻性研究來進一步論證。研究來進一步論證。 2胱抑素胱抑素C：胱抑素：胱抑素C由機體有核細胞產生，是由機體有核細胞產生，是恒定的內源標志物。恒定的內源標志物。 循環中的胱抑素循環中的胱抑素C經腎小球濾過而被清除，在近經腎小球濾過而被清除，在近曲小管重吸收后被完全代謝分解，不返回血液。曲小管重吸收后被完全代謝分解，不返回血液。血中濃度不受任

10、何外來因素影響，是反映血中濃度不受任何外來因素影響，是反映GFR變變化的理想同源性標志物?；睦硐胪葱詷酥疚?。 正常情況下，正常情況下，Cys C在血中的濃度為在血中的濃度為0.51-1.09mg/L (參考范圍參考范圍)。當腎功能受損時，。當腎功能受損時，Cys C在血液中的濃度隨腎小球濾過率變化而變化在血液中的濃度隨腎小球濾過率變化而變化.腎小腎小球濾過率下降，球濾過率下降，Cys C在血液中濃度可增加在血液中濃度可增加10多多倍倍;若腎小球濾過率正常若腎小球濾過率正常,而腎小管功能失常時，而腎小管功能失常時，會阻礙會阻礙Cys C在腎小管吸收并迅速分解在腎小管吸收并迅速分解,使尿中的使尿中的濃度增加濃度增加100多倍。多倍?？偨Y CRRT的停機時機的判斷尤為重要的停機時機的判斷尤為重要 尿量是目前判斷尿量是目前判斷CRRT停機較好的指標，但在停停機較好的指標，但在停機時應盡量避免利尿劑及機時應盡量避免利尿劑及CRRT的超濾帶來的影的超濾帶來的影響。由于肌酐本身可被響。由于肌酐本身可被CRRT所清除，肌酐的水所清除，肌酐的水平并不能準確反映腎臟本身對溶質的清除能力。平并不能準確反映腎臟本身對溶質的清除能力。 相對分子