1、中醫臨床路徑執行情況評估表路徑名稱消渴病科室名稱糖尿病科醫院名稱臨胸縣中醫院路徑對應標準中醫病名消渴病TCD代碼BNV060路徑對應標準西醫病名2型糖尿病ICD代碼（6位碼）E11.902入徑例數填表人日期序號評估指標結果1執行情況本病種住院或門診患者總人數進入路徑的患者總人數出現變異的患者人數變異主要因素1.2.3.完成路徑的人數臨床路徑管理比例臨床路徑完成率2路徑的規范性：規范不規范3路徑的可操作性：可操作口不可操作口注：1 .統計表編號由數據錄入人員進行編碼和錄入，填表者不需要填寫該項。2 .本表針對入徑病例，填表單位應盡量使用標準中醫病名并配用TCD代碼,如無標準中醫病名相對應的代碼（

2、無TCD代碼）請在中醫病名后標明病名出處（如診療常規版本、教材版本等等）。對應西醫病名務必規范準確并配用ICD-10疾病編碼，請使用標準6位碼。3 .路徑規范性和可操作性如認為不規范或不可操作請說明具體情況。附件2中醫臨床路徑（診療方案）臨床療效評估表路徑名稱消渴病科室名稱糖尿病科醫院名稱臨胸縣中醫院路徑對應標準中醫病名消渴病TCD代碼BNV060路徑對應標準西醫病名2型糖尿病ICD代碼（6位碼）E11.902出徑例數填表人日期序號評估指標1單治療方法名稱例數療效治愈例好轉例2無效例死亡例治治愈例好轉例3無效例死亡例打治愈例好轉例4方無效例死亡例L法治愈例好轉例5無效例死亡例6綜治療方法數量例

3、數療效合治愈例好轉例7治2嘰無效例死亡例治愈例好轉例8療.、-3項無效例死亡例萬治愈例好轉例9;法3項以上無效例死亡例治出徑病例總體結果10療癥狀改善11效體征改善12果理化指標整理文本13治療平均住院日（天）14周期平均門診治療日（天）15實施臨床治愈例數16路徑好轉例數17后療無效例數18效死亡例數注：1 .統計表編號由數據錄入人員進行編碼和錄入，填表者不需要填寫該項。2 .本表針對出徑病例。本表治療方法指本病種中醫臨床路徑和診療方案中的中醫治療方法，如中藥湯劑、中成藥、針灸、推拿等。如僅采用其中一種中醫治療方法的病例，需填寫此表單的“單一治療方法”一欄，注明中醫治療方法名稱并進行療效統計

4、；如聯合采用2種或2種以上中醫治療方法的病例，需填寫此表單的“綜合治療方法”一欄，依據使用中醫治療方法的種類數量統計病例數量，并進行療效統計。3 .治療效果中三項指標依據各病種臨床路徑中出院標準/出路徑標準進行具體填寫。4 .序號10-18均填寫入徑病例總數的相關統計數據5 .“單一治療方法”與“綜合治療方法”病例數之和應于總出徑病例數相等；其相應的療效統計結果例數之和也應于總體出徑病例數相應療效統計結果例數之和相等。附件4中醫臨床路徑（診療方案）中醫特色評估表路徑名稱消渴病科室名稱糖尿病科醫院名稱臨胸縣中醫院路徑對應標準中醫病名消渴病TCD代碼BNV060路徑對應標準西醫病名2型糖尿病ICD

5、代碼（6位碼）E11.902出徑例數填表人日期序號評估指標結果1中藥飲片使用率（）出徑組%非入徑組%2中成藥使用率（）出徑組%非入徑組%3特色療法使用率（%）出徑組%非入徑組%4中醫藥治療的比例提高情況（%）注：1 .統計表編號由數據錄入人員進行編碼和錄入，填表者不需要填寫該項。2 .本表針對出徑病例。“中藥飲片使用率”、“中成藥使用率”、“特色療法使用率”均需統計中醫臨床路徑試點工作期間出徑組與非入徑同病種病例使用比例情況整理文本3 .中藥治療比例提高情況是指和去年同期中醫藥治療情況比較。附件4中醫臨床路徑費用評估表路徑名稱消渴病科室名稱糖尿病科醫院名稱臨胸縣中醫院.路徑對應標準中醫病名消渴

6、病TCD代碼BNV060路徑對應標準西醫病名2型糖尿病ICD代碼（6位碼）E11.902出徑例數填表人日期一、臨床路徑相關指標橫向比較統計表7例米平均丁丁型人用、完成路徑病例（出徑病例）同病種非入徑病例同病種本地西醫治療病例單病種均次費用元）藥費總費用（元）中草藥費（兀）中成藥費（元）四藥費（兀）治總費用（元）療費中醫治療費（元）耗材費（元）平均住院日（天）二、出徑病例費用分析統計表序號評估指標結果1單病種次均費用（總費用）2單病種日均費用（總費用）3單病種治療費用比例（）4單病種藥物費用比例（）5單病種中藥費用占藥物費用比例（）6單病種中醫特色療法費用比例（）7單病種耗材費用比例（）8單病種

7、檢查費用比例（）注：1 .統計表編號由數據錄入人員進行編碼和錄入，填表者不需要填寫該項。2 .本表針對出徑病例。表一中“單病種均次費用”為試點病種所有完成路徑病例、同期同病種非入徑病例及同期同地區同病種西醫治療病例的均次費用值，“藥費”、“治療費”、“耗材費”均為單病種均次費用的結構分解3 .中藥包括中藥飲片、中成藥、中藥注射劑、院內中藥制劑。4 .中醫特色療法包括針灸、推拿、刮癮、拔罐、熏蒸、藥浴、中醫診療設備等。5 .表二項目38指單病種次均費用所占比例。整理文本附件5中醫臨床路徑患者滿意度統計表路徑名稱消渴病科室名稱糖尿病科醫院名稱臨胸縣中醫院_路徑對應標準中醫病名消渴病TCD代碼BNV060路徑對應標準西醫病名2型糖尿病ICD代碼（6位碼）E11.902入徑例數填表人日期序號評估項目滿息度1本次治療費用合理例一般例不合理例2本病治療療程滿息例比較滿息例不滿息例整理文本3本次治療效果滿息_例比較滿息_例不滿息_例4接受本路徑情況接受_例不完全接受_例不接受_例5對診療服務的評價滿息_例比較