1、中國嚴(yán)重膿毒癥中國嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（膿毒性休克治療指南（2014）m膿毒癥（膿毒癥（sepsis）是由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征（）是由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），可發(fā)展為），可發(fā)展為嚴(yán)重膿毒癥（嚴(yán)重膿毒癥（severe sepsis）和膿毒性休克（）和膿毒性休克（septic shock）。嚴(yán)重膿毒癥）。嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克是重癥醫(yī)學(xué)面臨的重要臨床問題，中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)和膿毒性休克是重癥醫(yī)學(xué)面臨的重要臨床問題，中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)2007年組織編寫了成人嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與支持年組織編寫了成人嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與支持

2、 指指南，為膿毒癥的診治提供了規(guī)范和指導(dǎo)，但是隨著近年來國內(nèi)外該領(lǐng)域研究南，為膿毒癥的診治提供了規(guī)范和指導(dǎo)，但是隨著近年來國內(nèi)外該領(lǐng)域研究的不斷深入，為了更好地指導(dǎo)我國重癥醫(yī)學(xué)工作者對(duì)嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的不斷深入，為了更好地指導(dǎo)我國重癥醫(yī)學(xué)工作者對(duì)嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的治療，中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)組織專家應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的方法制定了本指南。的治療，中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)組織專家應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的方法制定了本指南。定義定義m膿毒癥是指明確或可疑的感染引起的膿毒癥是指明確或可疑的感染引起的SIRS。m嚴(yán)重膿毒癥是指膿毒癥伴由其導(dǎo)致的器官功能障礙嚴(yán)重膿毒癥是指膿毒癥伴由其導(dǎo)致的器官功能障礙和和/或組織

3、灌注不足。或組織灌注不足。m膿毒性休克是指膿毒癥伴由其所致的低血壓，雖經(jīng)膿毒性休克是指膿毒癥伴由其所致的低血壓，雖經(jīng)液體治療后仍無法逆轉(zhuǎn)。液體治療后仍無法逆轉(zhuǎn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)明確或可疑的感染，具備以下臨床特點(diǎn)：明確或可疑的感染，具備以下臨床特點(diǎn)：一般臨床特征1.發(fā)熱 （體溫 38.5）或低體溫 （體溫 36.5）； 2.心率 90次/min，或超過年齡對(duì)應(yīng)正常值的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差； 3.氣促；4.精神狀態(tài)的改變； 5.明顯水腫或液體正平衡 （24h超過20ml/kg）；6.高血糖癥（血糖 7.7 mmol/L）且無糖尿病史炎癥指標(biāo)1.白細(xì)胞增多（WBC計(jì)數(shù) 12109/

4、L），或白細(xì)胞減少（WBC計(jì)數(shù)4109/L），或WBC計(jì)數(shù)正常但幼稚白細(xì)胞總數(shù)超過10%；2.血漿C-反應(yīng)蛋白大于正常值的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差； 3.血漿降鈣素原大于正常值的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差血流動(dòng)力學(xué)低血壓SBP90mmHg，MAP70mmHg或成人SBP下降超過40mmHg或低于年齡段正常值的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。器官功能障礙指標(biāo)1.動(dòng)脈低氧血癥（PaO2/FiO2300mmHg）；2.急性少尿（即使給予足夠的液體復(fù)蘇，尿量仍然0.5mL/kg/h且至少持續(xù)2 h以上）；3.血肌酐上升44.2 mol/L（0.5 mg/dL）；4.凝血功能異常（INR1.5或 APTT60s）；5.腸梗阻（腸鳴音消失）；6.血小板減

5、少（血小板計(jì)數(shù)100109/L）； 7.高膽紅素血癥 血漿總膽紅素70umol/L（4 mg/dL）組織灌注指標(biāo)1.高乳酸血癥（1mmol/L）；2.毛細(xì)血管再灌注能力降低或瘀斑形成。膿毒癥休克診斷標(biāo)準(zhǔn)膿毒癥休克診斷標(biāo)準(zhǔn)m嚴(yán)重膿毒癥是膿毒癥伴由其導(dǎo)致的器官功能障礙和/或組織灌注不足（以下任意一項(xiàng)）m膿毒性休克是指膿毒癥伴由其所致的低血壓，雖經(jīng)液體治療后仍無法逆轉(zhuǎn)。膿毒癥誘發(fā)低血壓乳酸水平超過實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)正常水平測(cè)量上限即使給予足夠的液體復(fù)蘇，尿量仍0.5 ml/kg/h至少2h；非肺炎所致的急性肺損傷且PaO2/FiO2250mmHg肺炎所致急性肺損傷且PaO2/FiO2200mmHg；血肌酐水

6、平176.8 umol/L ；膽紅素34.2umol/L；血小板計(jì)數(shù)100109/L；凝血障礙（INR1.5）初始復(fù)蘇初始復(fù)蘇m推薦意見1：推薦對(duì)膿毒癥導(dǎo)致組織低灌注（經(jīng)過最初的液體沖擊后持續(xù)低血壓或血乳酸4 mmol/L）的患者采取早期目標(biāo)導(dǎo)向的液體復(fù)蘇。在進(jìn)行初始復(fù)蘇的最初6 h內(nèi)，下述復(fù)蘇目標(biāo)可以作為規(guī)范化治療的一部分：（1）中心靜脈壓812mmHg；（2）平均動(dòng)脈壓（MAP）65 mmHg； （3）尿量0.5 ml/kg/h； （4）上腔靜脈血氧飽和度或混合靜脈血氧飽和度70%或65%。（1B）現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持EGDT可降低膿毒癥患者的短期病死率（院內(nèi)病死率、ICU病死率或28d

7、病死率），尚無證據(jù)顯示EGDT增加膿毒癥患者的遠(yuǎn)期（60d或90d）病死率。因此推薦，對(duì)膿毒癥誘發(fā)組織低灌注的患者可采用EGDT進(jìn)行液體復(fù)蘇。m推薦意見2：推薦在嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者液體復(fù)蘇過程中，乳酸和乳酸清除率可作為判斷預(yù)后的指標(biāo)。（1D） 血清乳酸水平與患者的病情嚴(yán)重程度和預(yù)后密切相關(guān)，是組織低灌注的標(biāo)志之一，是嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素之一，然而，由于患者不同的機(jī)體基礎(chǔ)狀態(tài)（如肝臟、腎臟基礎(chǔ)，及既往藥物使用史），單純監(jiān)測(cè)某一時(shí)刻的血清乳酸水平不能準(zhǔn)確反映組織氧供、氧耗的動(dòng)態(tài)變化。因此，臨床為了準(zhǔn)確評(píng)估機(jī)體組織細(xì)胞的灌注和氧代謝情況，以及患者對(duì)治療的反應(yīng)， 動(dòng)態(tài)監(jiān)

8、測(cè)血清乳酸水平的變化，將乳酸清除率作為評(píng)估預(yù)后的一個(gè)重要指標(biāo)。復(fù)蘇6h內(nèi)乳酸清除率10%可能預(yù)示膿毒癥患者的較低病死率。液體與液體反應(yīng)性液體與液體反應(yīng)性m推薦意見3：推薦晶體液作為嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的首選復(fù)蘇液體。（1B）m推薦意見4：不建議使用羥乙基淀粉進(jìn)行嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的液體復(fù)蘇。（2B）膿毒癥患者在液體復(fù)蘇時(shí)選用羥乙基淀粉不能改善近期和遠(yuǎn)期生存率。而且羥乙基淀粉與晶體液相比，前者可增加膿毒癥患者的AKI發(fā)生率及RRT的需求。因此不建議使用羥乙基淀粉作為嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克的復(fù)蘇液體。m推薦意見5：嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者液體復(fù)蘇時(shí)可考慮應(yīng)用白蛋白。（2B）m推薦意見6：液

9、體復(fù)蘇時(shí)可考慮使用限氯晶體液復(fù)蘇。（未分級(jí)UG）m推薦意見7：對(duì)無自主呼吸和心律失常、非小潮氣量（VT）（VT8 mL/kg）通氣的患者，可選用脈壓變異度（PPV）、每搏變異度（SVV）作為膿毒癥患者液體反應(yīng)性的判斷指標(biāo)。（UG）m推薦意見8：機(jī)械通氣、自主呼吸或心律失常時(shí)，可選用被動(dòng)抬腿試驗(yàn)（PLR）預(yù)測(cè)膿毒癥患者的液體反應(yīng)性。（UG）通過抬高患者的雙下肢，可使回心血量增加300400mL，增加心臟前負(fù)荷，PLR后SV或CO增加10%以上可作為膿毒性休克患者預(yù)測(cè)液體反應(yīng)性陽性的指標(biāo)。m推薦意見9：對(duì)低灌注導(dǎo)致的高乳酸血癥患者，當(dāng)pH值7.15時(shí)，不建議使用碳酸氫鹽來改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)或減少血

10、管活性藥物的使用。（2B）碳酸氫鈉碳酸氫鈉血制品血制品m推薦意見10：建議對(duì)無組織灌注不足，且無心肌缺血、重度低氧血癥或急性出血的患者，可在血紅蛋白（Hb）70g/L時(shí)輸注紅細(xì)胞，使Hb維持在目標(biāo)值7090g/L。（2B）m推薦意見11：對(duì)無出血或無計(jì)劃進(jìn)行有創(chuàng)操作的膿毒癥患者，不建議預(yù)防性輸注新鮮冰凍血漿。（2D）但當(dāng)證實(shí)有凝血因子缺乏凝血酶原時(shí)間（PT）、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）或活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）延長(zhǎng)、活動(dòng)性出血或在外科手術(shù)或侵入性操作之前，加拿大醫(yī)學(xué)會(huì)、意大利輸血協(xié)會(huì)已推薦使用新鮮冰凍血漿。m推薦意見12：當(dāng)嚴(yán)重膿毒癥患者血小板計(jì)數(shù)（PLT）10109/L且不存在明顯出血

11、，以及當(dāng)PLT20109/L并有明顯出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，建議預(yù)防性輸注血小板。當(dāng)存在活動(dòng)性出血或需進(jìn)行手術(shù)、有創(chuàng)操作的患者需要達(dá)到PLT50109/L。（2D）縮血管藥物縮血管藥物m推薦意見13：推薦縮血管藥物治療的初始目標(biāo)是MAP達(dá)到 65 mmHg。（1C）最佳MAP 應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體化情況而定，有高血壓基礎(chǔ)的膿毒性休克患者可能需要維持較高的MAP。研究發(fā)現(xiàn)，有高血壓基礎(chǔ)的膿毒性休克患者維持較高的MAP水平（80 85 mmHg）需要RRT較少。m推薦意見14：推薦去甲腎上腺素作為首選縮血管藥物。（1B）與多巴胺相比，去甲腎上腺素對(duì)心率和SV的影響較小，卻能更有效地改善膿毒性休克患者的低血壓狀態(tài)。m

12、推薦意見15：建議對(duì)快速性心律失常風(fēng)險(xiǎn)低或心動(dòng)過緩的患者，可用多巴胺作為去甲腎上腺素的替代縮血管藥物。（2C）m推薦意見16：當(dāng)需要使用更多的縮血管藥物來維持足夠的血壓時(shí)，建議選用腎上腺素 （加用或替代去甲腎上腺素）。（2B）m推薦意見17：可考慮在去甲腎上腺素基礎(chǔ)上加用小劑量血管加壓素以升高 MAP 或減少去甲腎上腺素用量 （2B）；較大劑量的血管加壓素應(yīng)用于挽救治療（使用其他縮血管藥物卻未達(dá)到足夠的 MAP）。（UG）小劑量血管加壓素（0.03u/min）可用于其他升壓藥治療無效的膿毒性休克患者，以提高M(jìn)AP或減少去甲腎上腺素的用量，研究表明尤其對(duì)伴有急性腎衰竭的膿毒性休克患者，應(yīng)用小劑量

13、血管加壓素聯(lián)用去甲腎上腺素較單用去甲腎上腺素更受益m推薦意見18：不建議應(yīng)用苯腎上腺素治療膿毒性休克，除外下述情況： （1） 應(yīng)用去甲腎上腺素引起嚴(yán)重心律失常； （2） 持續(xù)的高CO和低血壓； （3） 當(dāng)正性肌力藥/ 縮血管藥物與小劑量血管加壓素聯(lián)合應(yīng)用未能達(dá)到目標(biāo) MAP 時(shí)，應(yīng)用苯腎上腺素進(jìn)行挽救治療。（2C）m推薦意見19：不推薦將低劑量多巴胺作為腎臟保護(hù)藥物。（1A）m推薦意見20：對(duì)所有需要應(yīng)用縮血管藥物的患者，建議在條件允許的情況下盡快置入動(dòng)脈導(dǎo)管測(cè)量血壓。（UG）正性肌力藥物正性肌力藥物m推薦意見21：存在下述情況時(shí)，建議以2 20 gkg-1min-1 的速度輸注多巴酚丁胺：（

14、1） 心臟充盈壓升高、CO降低提示心肌功能障礙；（2） 盡管已取得了充足的血容量和足夠的MAP仍出現(xiàn)灌注不足征象。（2C）m推薦意見22：如果充足的液體復(fù)蘇和足夠的 MAP，CO仍低，可考慮使用左西孟旦。（2C）膿毒性心肌抑制是嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的嚴(yán)重并發(fā)癥，而左西孟旦作為一種鈣增敏劑，可使SV、CO、CI增加，而心率和心肌耗氧無明顯變化；但基于膿毒性休克患者中的低血壓風(fēng)險(xiǎn)，建議在充分液體復(fù)蘇和MAP已達(dá)標(biāo)的患者中使用左西孟旦。m推薦意見23：不推薦使用增加CI達(dá)到超常水平的療法。（1B）m推薦意見24：如果充足的液體復(fù)蘇后CO不低、心率較快，可考慮使用短效受體阻滯劑。（UG）受體阻滯劑受

15、體阻滯劑感染感染m推薦意見25：建議對(duì)有潛在感染的重癥患者進(jìn)行常規(guī)膿毒癥的篩查，確定是否發(fā)生了嚴(yán)重膿毒癥/ 膿毒性休克。（2C）但目前無隨機(jī)對(duì)照（RCT）研究證明某項(xiàng)具體篩查工具的有效性。m推薦意見26：推薦在抗菌藥物應(yīng)用前，均需留取恰當(dāng)?shù)臉?biāo)本進(jìn)行需氧瓶、厭氧瓶的培養(yǎng)或其他特殊的培養(yǎng)。（1C）建議同時(shí)留取2個(gè)或2個(gè)以上不同部位的血培養(yǎng)，以提高培養(yǎng)的敏感性。建議留取2套血培養(yǎng)標(biāo)本，至少1份外周血標(biāo)本，每個(gè)血管通路裝置內(nèi)留取1份血標(biāo)本（48 h內(nèi)置入的血管通路除外），不同部位的血培養(yǎng)應(yīng)同時(shí)抽取。其他部位培養(yǎng)（最好定量培養(yǎng)），如尿、腦脊液、傷口分泌物、呼吸道分泌物或其他可能的感染源標(biāo)本，也應(yīng)在抗菌藥

16、物應(yīng)用前留取。建議對(duì)留置超過48 h的血管通路至少留1份血標(biāo)本。建議抽血量應(yīng)10mL。注意不能因留取標(biāo)本時(shí)間過長(zhǎng)而延誤抗菌藥物治療的時(shí)機(jī)。m推薦意見27：當(dāng)感染病原菌的鑒別診斷涉及侵襲性真菌病時(shí)，建議采用1，3-D葡聚糖檢測(cè)（G試驗(yàn)）（2B）和/或甘露聚糖（GM試驗(yàn)）和抗甘露聚糖抗體檢測(cè)。（2C）m推薦意見28：建議應(yīng)用降鈣素原對(duì)可疑感染的重癥患者進(jìn)行膿毒癥的早期診斷。（2B）m推薦意見29：推薦一旦明確診斷嚴(yán)重膿毒癥/ 膿毒性休克，應(yīng)在1h內(nèi)開始有效的靜脈抗菌藥物治療。（1C）無論是否伴有休克，嚴(yán)重膿毒癥患者均應(yīng)盡早應(yīng)用抗菌藥物。m推薦意見30：推薦初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療方案采用覆蓋所有可能致

17、病菌（細(xì)菌和/或真菌）且在疑似感染源組織內(nèi)能達(dá)到有效濃度的單藥或多藥聯(lián)合治療。（1B）m推薦意見31：推薦一旦有明確病原學(xué)依據(jù)，應(yīng)考慮降階梯治療策略。（1D）m推薦意見32：建議應(yīng)用低水平的降鈣素原作為膿毒癥停用抗菌藥物的輔助手段。（2C）m推薦意見33：建議膿毒癥患者的抗菌藥物的療程一般為710 d。（2C）但對(duì)臨床反應(yīng)緩慢、感染灶難以充分引流和/或合并免疫缺陷者可適當(dāng)延長(zhǎng)療程。如粒細(xì)胞缺乏患者并發(fā)膿毒癥時(shí)，用藥時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)；如存在深部組織感染及血流感染72 h的粒細(xì)胞缺乏患者，抗菌藥物的療程需延長(zhǎng)至4周或至病灶愈合、癥狀消失。m推薦意見34：對(duì)流感病毒引起的嚴(yán)重膿毒癥/ 膿毒性休克盡早開

18、始抗病毒治療。（UG）m推薦意見35：建議對(duì)可能有特定感染源（如壞死性軟組織感染、腹腔感染、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染）的膿毒癥患者，應(yīng)盡快明確其感染源，并盡快采取恰當(dāng)?shù)母腥驹纯刂拼胧＃?C）機(jī)械通氣機(jī)械通氣m推薦意見36：推薦對(duì)膿毒癥誘發(fā)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)設(shè)定小VT （6ml/kg）。（1B）m推薦意見37：建議測(cè)量ARDS患者的機(jī)械通氣平臺(tái)壓，平臺(tái)壓的初始上限設(shè)定為30 cmH2O以達(dá)到肺保護(hù)的目的。（2B）m推薦意見38：對(duì)膿毒癥誘發(fā)ARDS的患者應(yīng)使用PEEP防止肺泡塌陷。（1C）m推薦意見39：建議對(duì)膿毒癥誘發(fā)的中重度ARDS患者使用俯臥位通氣，尤其適用于Pa

19、O2/FiO2 100mmHg患者（2B）。俯臥位通氣可降低胸膜腔壓力梯度，提高胸壁順應(yīng)性，促進(jìn)分泌物的清除，從而改善ARDS患者的通氣。在實(shí)施俯臥位通氣時(shí)應(yīng)結(jié)合肺保護(hù)性通氣并較長(zhǎng)時(shí)間（如17h）的實(shí)施才可能獲益。同時(shí)，需注意避免致命的并發(fā)癥，如氣管插管和胸管意外脫出的發(fā)生。m推薦意見40：建議對(duì)膿毒癥誘發(fā)的輕度ARDS試用無創(chuàng)通氣（non-invasiv ventilation，NIV）。（2C）m 推薦意見41：高頻振蕩通氣不能改善膿毒癥ARDS患者病死率。（2A）m推薦意見42：建議無組織低灌注證據(jù)的情況下，對(duì)膿毒癥所致的ARDS使用限制性液體策略。（2C）鎮(zhèn)靜和肌松鎮(zhèn)靜和肌松m推薦意見

20、43：建議在膿毒癥患者使用機(jī)械通氣時(shí)，使用程序化鎮(zhèn)靜。（2A）程序化鎮(zhèn)靜是指以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)，有鎮(zhèn)靜計(jì)劃和目標(biāo)，并根據(jù)鎮(zhèn)靜深度評(píng)分調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜劑用量的系統(tǒng)鎮(zhèn)靜。m推薦意見44：建議膿毒癥所致嚴(yán)重ARDS可早期短療程（48h）應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑。（2C）m推薦意見45：不建議嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克成人患者常規(guī)靜脈注射免疫球蛋白。（2B）免疫調(diào)理治療免疫調(diào)理治療m推薦意見46：建議在無禁忌證的情況下，推薦對(duì)嚴(yán)重膿毒癥患者應(yīng)用肝素進(jìn)行深靜脈血栓的預(yù)防。（2B）深靜脈血栓預(yù)防深靜脈血栓預(yù)防營(yíng)養(yǎng)支持治療營(yíng)養(yǎng)支持治療m推薦意見47：嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克復(fù)蘇后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者盡早開始營(yíng)養(yǎng)支持（48h內(nèi)），首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutrition，EN）。小劑量血管活性藥物不是使用早期EN的禁忌證。（2C）m推薦意見48：存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)重膿毒癥患者，早期營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)避免過度喂養(yǎng)，以83.68104.60 kJ/kg（2025 kcal/kg）為目標(biāo)。（2C）m推薦意見49：對(duì)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的膿毒癥患者，接受EN35d 仍不能達(dá)到50%目標(biāo)量，建議添加補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteralnutrition，PN）。（2C）m推薦意見50：對(duì)膿毒性休克患者不推薦使用谷氨酰胺；（UG） 應(yīng)用含魚油的