1、1PiCCO容量容量監(jiān)護(hù)儀參數(shù)的臨床意義監(jiān)護(hù)儀參數(shù)的臨床意義2什么是血流動力學(xué)?心臟克服血管阻力將有養(yǎng)分的血液帶給周身，再將代謝過的血液收納回心臟進(jìn)行養(yǎng)分的交換養(yǎng)分的交換，之后再運(yùn)往全身的周而復(fù)始的行為。包括：心臟泵的動力:心肌收縮力心肌收縮力 血液的容量:前負(fù)荷前負(fù)荷 心臟克服的血管阻力:后負(fù)荷后負(fù)荷 氧交換的場所:肺肺3CO心排量心排量：心臟每分鐘的排血量（4-8/L/min） =SV（心臟每次搏血量）HR（心率）COCO4SV每搏量：每搏量：SVPreload前負(fù)荷前負(fù)荷(回心血量回心血量)Afterload后負(fù)荷后負(fù)荷(血管阻力血管阻力) Contractility心肌收縮力心肌收縮力

2、5醫(yī)學(xué)歐姆定律：醫(yī)學(xué)歐姆定律： BP=CO X SVR 后負(fù)荷：后負(fù)荷：SVR循環(huán)阻力循環(huán)阻力 SVRSVR6CO* 每搏輸出量每搏輸出量 SV* 血壓血壓 BP前負(fù)荷前負(fù)荷* 心肌收縮力心肌收縮力* 后負(fù)荷后負(fù)荷*心率心率 HRSVR*血流動力學(xué)參數(shù)總結(jié)血流動力學(xué)參數(shù)總結(jié)7判斷病人的血流動力學(xué)狀態(tài)的方法？判斷病人的血流動力學(xué)狀態(tài)的方法？ 臨床癥狀體癥缺乏根據(jù) 經(jīng)驗(yàn)不足差 無創(chuàng)心排監(jiān)測：超聲 阻抗法 準(zhǔn)確性全面性？ 有創(chuàng)心排監(jiān)測：肺動脈/熱稀釋漂浮導(dǎo)管 參數(shù)單一準(zhǔn)確性？操作及并發(fā)癥? 微創(chuàng)血流動力學(xué)：PiCCO 容量監(jiān)護(hù)儀 參數(shù)全面準(zhǔn)確 易操作損傷小8現(xiàn)在有效循環(huán)情況如何現(xiàn)在有效循環(huán)情況如何?

3、.心輸出量心輸出量!前負(fù)荷怎樣補(bǔ)液前負(fù)荷怎樣補(bǔ)液OR利尿利尿?.全心舒張末期容積全心舒張末期容積! 后負(fù)荷如何血管活性藥物后負(fù)荷如何血管活性藥物?.系統(tǒng)血管阻力系統(tǒng)血管阻力!還是給與正性肌力藥物還是給與正性肌力藥物?.左室收縮力指數(shù)左室收縮力指數(shù)!是否有肺水腫以及程度是否有肺水腫以及程度?.血管外肺水血管外肺水! . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? .PiCCO臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用CO GEDV dPmx

4、 SVR EVLW . * not available in the USA (p 63)9熱稀釋法測定以下參數(shù) 心輸出量(CO)及指數(shù)(CI) 胸腔內(nèi)血容量(ITBV)及指數(shù)(ITBI) 全心舒張末期容量(GEDV)及指數(shù)(GEDI) 血管外肺水(EVLW)及指數(shù)(ELWI) 心功能指數(shù)(CFI) 全心射血分?jǐn)?shù)(GEF) 肺血管通透性指數(shù)(PVPI)10脈搏輪廓法連續(xù)監(jiān)測下列參數(shù)脈搏輪廓法連續(xù)監(jiān)測下列參數(shù) 每次心臟搏動的心輸出量(PCCO)及指數(shù)(PCCI) 動脈壓(AP) 心率(HR) 每搏量(SV)及指數(shù)(SVI) 每搏量變化(SVV) 外周血管阻力(SVR)及指數(shù)(SVRI)11PIC

5、CO 的血流動力學(xué)參數(shù)分類 容量/前負(fù)荷參數(shù)：胸腔內(nèi)血容積 ITBV 全新舒張末期容積 GEDV 每搏量變異 SVV 脈壓變異 PVV 流量/后負(fù)荷參數(shù)：心輸出量 CO 每搏量 SV 系統(tǒng)血管阻力 SVR 心率 HR 動脈壓 AP 心肌收縮力參數(shù)： 全心射血分?jǐn)?shù) GEF 心功能指數(shù) CFI 左心室收縮力指數(shù) dPmx 肺相關(guān)參數(shù)： 血管外肺水 EVLW 肺血管通透性指數(shù) PVPI12正常值范圍正常值范圍ParameterRangeUnit心指數(shù)（心指數(shù)（CI）3.0 5.0l/min/m2每搏量指數(shù)（每搏量指數(shù)（SVI）40 60ml/m2 全身血管阻力（全身血管阻力（SVRI）1200 18

6、00dyn*s*cm-5*m平均動脈壓（平均動脈壓（MAP）70 90mmHg全心射血分?jǐn)?shù)（全心射血分?jǐn)?shù)（GEF）25 35%心功能指數(shù)（心功能指數(shù)（CFI）4.5 6.51/min心率（心率（HR）60 901/min舒張末期容積指數(shù)（舒張末期容積指數(shù)（GEDI）680 800ml/m2胸腔血容積指數(shù)（胸腔血容積指數(shù)（ITBI）850 1000ml/m2每搏量變異（每搏量變異（SVV） 10%血管外肺水指數(shù)（血管外肺水指數(shù)（EVLWI） 3.0 7.0ml/kg肺血管通透指數(shù)（肺血管通透指數(shù)（PVPI）1.0 3.013全心舒張末期容積（全心舒張末期容積（GEDV） 胸腔內(nèi)血容積（胸腔內(nèi)血容

7、積（ITBV） 在反映心臟前負(fù)荷方面不但敏感性和特異性優(yōu)于常規(guī)使用的心臟充盈壓力 CVP + PCWP，而且也優(yōu)于右心室舒張末期容積2,3,5,6,8,9,13,14,23 ITBV和GEDV的顯著優(yōu)點(diǎn)是不受機(jī)械通氣的影響，可以更準(zhǔn)確地 反映前負(fù)荷的情況2,3,6,7,8,9,13,14, 23PiCCO前負(fù)荷指標(biāo)前負(fù)荷指標(biāo)14壓力和容量反映前負(fù)荷壓力和容量反映前負(fù)荷 2ITBV (and thus GEDV) seems to be a better indicator of left ventricular preload than PCWP“ Hoeft A, Yearbook of I

8、ntensive Care and Emergency Medicine, 19951115壓力和容量反映前負(fù)荷壓力和容量反映前負(fù)荷 1心指數(shù)（心指數(shù)（CI）變化與中心靜脈壓（）變化與中心靜脈壓（CVP）、肺）、肺楔壓（楔壓（PCWP）和胸腔內(nèi)血容積（）和胸腔內(nèi)血容積（ITBI）變化的）變化的關(guān)系，病人是急性呼吸衰竭采用機(jī)械通氣關(guān)系，病人是急性呼吸衰竭采用機(jī)械通氣13Lichtwarck-Aschoff et al, Intensive Care Med 18: 142-147, 1992 16每搏量變異每搏量變異SVV 每搏量變異（每搏量變異（Stroke Volume Variation，

9、SVV）反映了每搏量隨通氣周）反映了每搏量隨通氣周期變化的情況。期變化的情況。 SVV 是是. 過去過去30秒的測量結(jié)果秒的測量結(jié)果 只適用于心律規(guī)律的完全機(jī)械通氣病人只適用于心律規(guī)律的完全機(jī)械通氣病人17 SVV 反映了心臟對因機(jī)械通氣導(dǎo)致的前負(fù)荷周期性變化的敏感性。反映了心臟對因機(jī)械通氣導(dǎo)致的前負(fù)荷周期性變化的敏感性。1,15,18,19,20 SVV 可用于預(yù)測擴(kuò)容治療對每搏量的提高程度。可用于預(yù)測擴(kuò)容治療對每搏量的提高程度。1,15,18,19,20對于沒有心律失常的完全機(jī)械通氣病人而言，對于沒有心律失常的完全機(jī)械通氣病人而言，每搏量變異每搏量變異 - SVV18“醫(yī)學(xué)之歐姆定律醫(yī)學(xué)之

10、歐姆定律”動脈血壓動脈血壓 = 心輸出量心輸出量 x 外周血管阻力外周血管阻力BP = CO x SVRSV x HRPICCO流量/后負(fù)荷指標(biāo)19t sP mm Hg左心室收縮力指數(shù)左心室收縮力指數(shù) dPmx = 動脈壓力曲線的上升枝動脈壓力曲線的上升枝PiCCO心肌收縮力參數(shù)20PiCCO心肌收縮力參數(shù)dPmx 反映了左心室最大壓力增加的速度，反映了左心室最大壓力增加的速度，是心肌收縮力的參數(shù)是心肌收縮力的參數(shù)21全心射血分?jǐn)?shù)（全心射血分?jǐn)?shù)（GEF）（經(jīng)肺熱稀釋導(dǎo)管）GEF =GEDV4 x SVRVEF =RVEDVSVLVEF =LVEDVSV右心室射血分?jǐn)?shù)（右心室射血分?jǐn)?shù)（RVEF）

11、（肺動脈熱稀釋導(dǎo)管）左心室射血分?jǐn)?shù)（左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）（心臟超聲）12&3全心射血分?jǐn)?shù)全心射血分?jǐn)?shù)GEF右心右心左心左心肺肺PBVEVLWEVLWRAEDVRVEDVLVEDV每搏量（每搏量（SV）LAEDV 射血分?jǐn)?shù)：與每搏量和舒張末期容積相關(guān)射血分?jǐn)?shù)：與每搏量和舒張末期容積相關(guān)22PICCO心肌收縮力指標(biāo) 心功能指數(shù)心功能指數(shù) CFI = 心輸出量心輸出量 CO/全心舒張全心舒張末期容積末期容積 GEDV 與前負(fù)荷無關(guān)，能夠特異性反映與前負(fù)荷無關(guān)，能夠特異性反映正性肌力正性肌力藥物和血管活性藥物藥物和血管活性藥物給予后的作用情況給予后的作用情況23 研究表明：ARDS的病人

12、EVLW含量較高時(shí)，聯(lián)合高頻通氣模式只是提高氧合。EVLW正常或略有升高的急性呼吸衰竭病人，壓力支持通氣比控制通氣的效果更好。血管外肺水血管外肺水血管外肺水（ EVLW）肺間質(zhì)的含水量反應(yīng)肺水腫的程度 顯示與ARDS的嚴(yán)重程度、機(jī)械通氣天數(shù)、住ICU時(shí)間及死亡率明確相關(guān)，在評估肺水腫方面優(yōu)于胸部X線7,8,16,21,24,2524PiCCO肺相關(guān)指標(biāo)肺相關(guān)指標(biāo) 肺血管通透性指數(shù)（肺血管通透性指數(shù)（Pulmonary Vascular Permeability Index，PVPI）= 血管外肺血管外肺水（水（EVLW）與肺血容積（）與肺血容積（PBV），反映了肺水腫的類型），反映了肺水腫的類

13、型Pulmonarv Blood Volume靜水壓靜水壓肺水腫通透性通透性肺水腫PVPI =PBVEVLW正常正常升高升高升高升高PVPI =PBVEVLW升高升高升高升高正常正常PVPI =PBVEVLW正常正常正常正常正常正常PBVPBVPBV正常正常Extra Vascular Lung Water25EVLW和氧合和氧合21Interstitial spaceAlveolaAlveolaCapillaryErythrocyte 中度和較多的肺水并不一定會造成氧合的降低。中度和較多的肺水并不一定會造成氧合的降低。 肺水會首先聚積在比較空的間質(zhì)空隙中（肺水會首先聚積在比較空的間質(zhì)空隙中（

14、1），當(dāng)肺水進(jìn)一步增加時(shí)才會進(jìn)入較緊密的間質(zhì)空），當(dāng)肺水進(jìn)一步增加時(shí)才會進(jìn)入較緊密的間質(zhì)空隙隙 （2）并影響氣體交換功能）并影響氣體交換功能 24。 Bck, Lewis, In: Practical Applications of Fiberoptics in Critical Care Monitoring, Springer Verlag Berlin - Heidelberg - NewYork 1990, pp 129-139*26Source ComparisonCorrelationBaudendistel et al, 1982, J Trauma 22: 983 X-ray

15、score vs.EVLW*77 %Sibbald et al, 1983, Chest 83: 725 comparison cardiac edemar = 0,66comparison non cardiac edemar = 0,7Sivak et al, 1983, Crit Care Med. 11: 498 X-ray score vs EVLW*64 % X-ray score vs. EVLW*42 %Laggner et al, 1984, Intensive Care Med. 10: 309 X-ray score vs. EVLW*r = 0,84no / low /

16、 high PE, estimated by radiologistsHalperin et al, 1985, Chest 88: 649 X-ray score vs. EVLW* r = 0,51Haller et al, 1985, Fortschr. Rntgenstr. 142: 68X-ray score vs. EVLW*66 %Eisenberg et al, 1987, Am Rev Resp Dis 136: 662X-ray score vs. EVLW*76 %Takeda et al, 1995, J Vet Med Sci 57 (3): 481 X-ray sc

17、ore vs. EVLW*X-ray insensitive EVLW和胸部和胸部X光片的對比光片的對比 胸部胸部X光片常受到胸腔內(nèi)滲出的影響，并受到床旁拍攝光片常受到胸腔內(nèi)滲出的影響，并受到床旁拍攝X光片技術(shù)方面的限制光片技術(shù)方面的限制27在在 81個(gè)重癥個(gè)重癥 ICU病人中病人中EVLW與死亡率的關(guān)系與死亡率的關(guān)系Sturm, In: Practical Applications of Fiberoptics in Critical Care Monitoring, Springer Verlag Berlin - Heidelberg - NewYork 1990, pp 129-139

18、EVLW與死亡率與死亡率 1 肺水腫的程度與病人的預(yù)后之間有直接的相關(guān)性。肺水腫的程度與病人的預(yù)后之間有直接的相關(guān)性。 死亡率升高直至超過死亡率升高直至超過70%時(shí)都伴隨時(shí)都伴隨 EVLW的升高的升高28373位重癥位重癥 ICU病人中病人中EVLWI與死亡率的關(guān)系：其中與死亡率的關(guān)系：其中193人感染，人感染，49人人ARDS， 48人人頭部創(chuàng)傷，頭部創(chuàng)傷，83人出血性休克。人出血性休克。根據(jù)根據(jù)EVLW的數(shù)值病人分成四組。的數(shù)值病人分成四組。Sakka et al , Chest 2002EVLW與死亡率與死亡率 2ELWI ml/ kg29利用利用 EVLW治療病人治療病人101位肺水腫

19、病人隨時(shí)分成肺動脈導(dǎo)管（位肺水腫病人隨時(shí)分成肺動脈導(dǎo)管（PAC）組與血管外肺水組（）組與血管外肺水組（EVLW），分別），分別 依據(jù)依據(jù)PCWP和和EVLW的測量結(jié)果進(jìn)行治療。的測量結(jié)果進(jìn)行治療。在在EVLW組的病人在組的病人在 ICU的時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間都顯著降低。的時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間都顯著降低。Mitchell et al, Am Rev Resp Dis 145: 990-998, 1992 22 天天15 天天9 天天7 天天*機(jī)械通氣天數(shù)機(jī)械通氣天數(shù)住住ICU天數(shù)天數(shù)n=101EVLW組組PAC組組EVLW組組PAC 組組30有肺水腫的病人測量血管內(nèi)容積和有肺水腫的病人測量血管內(nèi)容積和EVLWI。EVLWI和和 CVP或或PCWP之間沒有相關(guān)性。之間沒有相關(guān)性。EVLWI和和GEDI之間有明確關(guān)聯(lián)。之間有明確關(guān)聯(lián)。Boussat et al, Intensi