1、慢阻肺全程管理策略僅供醫療專業人士參考116,044.022 有效期：2014.6.25-2015.6.19慢阻肺在全球范圍內帶來嚴重負擔預計到2020年慢阻肺將位居世界疾病經濟負擔的第5位，全球死亡原因的第3位慢阻肺患者每年約發生0.53.5次的急性加重，慢阻肺急性加重是慢阻肺患者死亡的重要因素，也是慢阻肺患者醫療費用居高不下的主要原因研究表明，我國40歲以上人群中慢阻肺患病率高達8.2%， 慢阻肺急性加重住院患者每人每次平均住院費用高達11 598元慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治專家組.慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國專家共識(草案). 國際呼吸雜志, 201

2、2, 32(22): 1681-1691.慢阻肺全程管理目標慢阻肺急性加重對患者的生活質量和社會經濟負擔產生嚴重的負面影響如何預防急性發作？穩定期：有效控制癥狀降低急性發作風險急性加重期如何治療？急性加重期：減輕急性發作影響阻止疾病惡化Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2014. 慢阻肺穩定期的治療目標 緩解癥狀 提高運動耐力 改善健康狀況 預防疾病進展 預防并治療急性發作 降低病死率減輕癥狀降低風險Glo

3、bal strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2014: 32. 慢阻肺的綜合評估慢阻肺的綜合評估1. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 20142. 中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組. 中華結核和呼吸雜志. 2013;36(4):255-264.4321急性加重發作急性加重發作/ /年年氣流

4、受限程度氣流受限程度10 2mMRC 0-1，CAT10mMRC 2，CAT 10癥狀評分癥狀評分CDAB多癥狀高風險 慢阻肺穩定期藥物治療方案患者分組首選藥物次選藥物其他可用藥物ASABA或SAMALAMA或LABA或SABA+SAMA茶堿BLABA或LAMALAMA和LABASABA和/或SAMA茶堿CICS+ LABA或LAMALAMA+LABA或LAMA+PDE4-I或LABA+PDE4-ISABA和/或SAMA茶堿DICS+ LABA或LAMAICS+ LABA+LAMA或ICS+LABA+PDE4-I或LAMA+LABA或LAMA+PDE4-I羧甲司坦SABA和/或SAMA茶堿SA

5、BA：短效2受體激動劑；SAMA：短效抗膽堿能藥物；LABA：長效2受體激動劑；LAMA：長效M受體拮抗劑；ICS：吸入型糖皮質激素；PDE4-I：磷酸二酯酶4抑制劑Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2014: 36. 聯合吸入糖皮質激素2激動劑 聯合吸入激素和2激動劑比各自單用效果更好 目前中國市場上有沙美特羅/氟替卡松、布地奈德/福莫特羅兩種聯合劑型2-受體激素受體激素抗炎作用2-受體激動劑支氣管擴張作

6、用Barnes PJ. Scientific rationale for using a single inhaler for asthma control . Eur Respir J. 2007; 29: 58795. 一項回顧1999-2009年瑞典慢阻肺患者治療的真實世界研究An Investigation of the Past 10 Yrs Health Care for Primary Care Patients With Chronic Obstructive Pulmonary Disease1. Janson C, et al. Pneumonia and pneumoni

7、a related mortality in patients with COPD treated with fixed combinations of inhaled corticosteroid and long acting 2 agonist: observational matched cohort study (PATHOS) . BMJ 2013; 346:f3306.2. Larsson K, et al. Combination of budesonide/formoterol more effective than fluticasone/salmeterol in pre

8、venting exacerbations in chronic obstructive pulmonary disease: the PATHOS study J Intern Med 2013; 273(6):584-94.聲明u 信必可在中國被批準的適應癥：1. 哮喘：本品適用于需要聯合應用吸入皮質激素和長效2-受體激動劑的哮喘病人的常規治療。 注意：本品（80微克/4.5微克/吸）不適用于嚴重哮喘患者。 2. 慢性阻塞性肺病（COPD） ：針對患有COPD（FEV1預計正常值的50%）和伴有病情反復發作惡化的患者進行對癥治療。 u PATHOS的研究對象1-2：研究納入的COPD人群包

9、括確診為COPD的任何年齡、性別的患者，無預先定義的排除標準。u PATHOS的研究設計 : 基于整體人群的、回顧性、觀察性、配對（1:1）隊列研究。1. Janson C, et al. Pneumonia and pneumonia related mortality in patients with COPD treated with fixed combinations of inhaled corticosteroid and long acting 2 agonist: observational matched cohort study (PATHOS) . BMJ 2013;

10、346:f3306.2. Larsson K, et al. Combination of budesonide/formoterol more effective than fluticasone/salmeterol in preventing exacerbations in chronic obstructive pulmonary disease: the PATHOS study J Intern Med 2013; 273(6):584-94.研究目的比較兩種常用ICS/LABA聯合制劑，布地奈德/福莫特羅與氟替卡松/沙美特羅的療效和安全性療效：減少急性加重安全性：評估肺炎風險1

11、. Janson C, et al. Pneumonia and pneumonia related mortality in patients with COPD treated with fixed combinations of inhaled corticosteroid and long acting 2 agonist: observational matched cohort study (PATHOS) . BMJ 2013; 346:f3306.2. Larsson K, et al. Combination of budesonide/formoterol more eff

12、ective than fluticasone/salmeterol in preventing exacerbations in chronic obstructive pulmonary disease: the PATHOS study J Intern Med 2013; 273(6):584-94.研究設計從初級衛生保健中心收集的醫療數據匯總到瑞典國家注冊數據庫-76個初級衛生保健中心，可覆蓋約8%的瑞典人口-收集發病率、死亡率、住院患者、門診患者、藥物處方和死因等患者人群包括確診為COPD的任何年齡、性別的患者，無預先定義的排除標準以診斷COPD后首次處方ICS/LABA的日期作為

13、索引日，1999-2009年間進行隨訪，直至2009年12月31日結束，或者以ICS/LABA聯合治療結束、移民或死亡的時間為研究截止日?；谡w人群的、回顧性、觀察性、配對（1:1）隊列研究1. Janson C, et al. Pneumonia and pneumonia related mortality in patients with COPD treated with fixed combinations of inhaled corticosteroid and long acting 2 agonist: observational matched cohort study

14、(PATHOS) . BMJ 2013; 346:f3306.2. Larsson K, et al. Combination of budesonide/formoterol more effective than fluticasone/salmeterol in preventing exacerbations in chronic obstructive pulmonary disease: the PATHOS study J Intern Med 2013; 273(6):584-94.長期布地奈德長期布地奈德/福莫特羅治療，與氟替卡松福莫特羅治療，與氟替卡松/沙美特羅相比，沙美特

15、羅相比，與更少的所有慢阻肺與更少的所有慢阻肺急性急性加重相關加重相關1.090.800.20.40.60.811.2所有急性加重配對（1:1）治療后的事件年發生率（ /患者年）布地奈德/福莫特羅（n=2734) 氟替卡松/沙美特羅（n=2734）P0.000126.6% Larsson K, et al. Combination of budesonide/formoterol more effective than fluticasone/salmeterol in preventing exacerbations inchronic obstructive pulmonary diseas

16、e: the PATHOS study J Intern Med 2013; 273(6):584-94.0.850.540.210.0340.630.380.150.02700.20.40.60.81口服糖皮質激素配對（1:1）治療后的事件發生率（ /患者年）布地奈德/福莫特羅（n=2734) 氟替卡松/沙美特羅（n=2734）急診P=0.0003使用抗生素住院治療26.0%29.0%P0.0001P0.0001P0.000129.1%21.0% Larsson K, et al. Combination of budesonide/formoterol more effective tha

17、n fluticasone/salmeterol in preventing exacerbations inchronic obstructive pulmonary disease: the PATHOS study J Intern Med 2013; 273(6):584-94.長期布地奈德長期布地奈德/福莫特羅治療，與氟替卡松福莫特羅治療，與氟替卡松/沙美特羅相比，沙美特羅相比，與更少的所有慢阻肺與更少的所有慢阻肺急性急性加重相關加重相關長期布地奈德長期布地奈德/ /福莫特羅治療，與氟替卡松福莫特羅治療，與氟替卡松/ /沙美特羅相比，沙美特羅相比，與更少肺炎相關死亡率相關與更少肺炎相

18、關死亡率相關肺炎相關死亡率年風險患者數沙美特羅/氟替卡松信必可27342734223421651795171114271329104194767155844234427018714865769沙美特羅/氟替卡松組（n=2734）布地奈德/福莫特羅組（n=2734）風險比=1.76P=0.003 95% CI：1.22-2.53PATHOS研究，基于人群的、回顧性、觀察性、配對（1:1）隊列研究。76%Janson C, et al. Pneumonia and pneumonia related mortality in patients with COPD treated with fixe

19、d combinations of inhaled corticosteroid and long acting 2 agonist: observational matched cohort study (PATHOS) . BMJ, 2013, 346:f3306.總結 降低風險是穩定期慢阻肺治療的重要目標之一。 在慢阻肺患者中進行的PATHOS研究顯示，與氟替卡松/沙美特羅相比，布地奈德/福莫特羅治療與以下相關：p更少所有急性加重p更少肺炎相關死亡風險1. Janson C, et al. Pneumonia and pneumonia related mortality in pati

20、ents with COPD treated with fixed combinations of inhaledcorticosteroid and long acting 2 agonist: observational matched cohort study (PATHOS) . BMJ 2013; 346:f3306.2. Larsson K, et al. Combination of budesonide/formoterol more effective than fluticasone/salmeterol in preventing exacerbations in chr

21、onic obstructive pulmonary disease: the PATHOS study J Intern Med 2013; 273(6):584-94.慢阻肺急性加重概述因高碳酸血癥惡化伴酸中毒住院的患者院內死亡率約為10%，而需要機械通氣的患者出院后一年死亡率可達40%，住院后3年內全因死亡率高達49%。危害：減少當前急性加重的影響預防以后急性加重的發生治療目標：Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Re

22、vised 2014: 40. 定義：慢阻肺的急性加重是指以患者呼吸系統癥狀惡化為特征的急性事件，其癥狀惡化程度超出正常的日間變異，并導致治療措施改變。2014GOLD：推薦全身激素用于慢阻肺急性加重的治療全身激素用于治療AECOPD可:縮短恢復時間改善肺功能 (FEV1) 和動脈血氧分壓(PaO2) (證據級別A)降低早期復發和治療失敗風險，并縮短住院時間短效支氣管擴張劑糖皮質激素抗生素常用治療藥物：Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary di

23、sease. Revised 2014: 42. 慢阻肺急性加重治療中,單用霧化吸入布地奈德可作為口服糖皮質激素的替代治療霧化吸入布地奈德可作為口服激素的替代治療1.921.82.100.511.522.5霧化吸入布地奈德組（n=10）口服潑尼松龍組（n=10）基線治療5天后P0.05P0.05P0.05FEV1(L)一項隨機的平行組研究比較了不同給藥方式的糖皮質激素用于治療COPD急性加重患者的療效和安全性，將19例患者隨機分入霧化吸入布地奈德治療組（2mg，bid）與口服潑尼松龍治療組（30mg/d），其中一例患者在研究期間的不同時間接受了兩種治療方案。結果表明，兩組患者在接受治療5天后，

24、FEV1值均增加，但FEV1基線值和治療5天后的值組間比較均無差異。研究還發現，治療第一天時的血清骨鈣素水平無差異，而治療5天后霧化吸入布地奈德治療組血清骨鈣素水平顯著高于口服潑尼松龍組（P0.05）。Morice AH, et al. A comparison of nebulized budesonide with oral prednisolone in the treatment of exacerbations of obstructive pulmonary disease. Clin Pharmacol Ther, 1996, 60: 675-678.霧化吸入布地奈德作為全身激素

25、的替代治療用于慢阻肺急性加重患者對骨代謝影響小2.30.600.511.522.5霧化吸入布地奈德組（n=10）口服潑尼松龍組（n=10）血清骨鈣素*水平（ng/ml）P0.05*骨鈣素是反映骨生成的一個敏感且特異的標志物，正常水平為3.1-12.7 ng/ml一項隨機的平行組研究比較了不同給藥方式的糖皮質激素用于治療慢阻肺急性加重患者的療效和安全性，將19例患者隨機分入霧化吸入布地奈德治療組（2mg，bid）與口服潑尼松龍治療組（30mg/d），其中一例患者在研究期間的不同時間接受了兩種治療方案。結果表明，兩組患者在接受治療5天后，FEV1值均增加，但FEV1基線值和治療5天后的值組間比較均

26、無差異。研究還發現，治療第一天時的血清骨鈣素水平無差異，而治療5天后霧化吸入布地奈德治療組血清骨鈣素水平顯著高于口服潑尼松龍組（P0.05）。Morice AH, et al. A comparison of nebulized budesonide with oral prednisolone in the treatment of exacerbations of obstructive pulmonary disease. Clin Pharmacol Ther, 1996, 60: 675-678.慢阻肺全程管理策略慢阻肺全程管理策略Global strategy for the di

27、agnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2013. 布地奈德用于慢阻肺治療的管理策略1 慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治專家組.慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國專家共識(草案). 國際呼吸雜志, 2012, 32(22): 1681-1691.2 Janson C, et al. Pneumonia and pneumonia related mortality in patients with COPD treated with fi

28、xed combinations of inhaled corticosteroid and long acting 2 agonist: observational matched cohort study (PATHOS) . BMJ 2013; 346:f3306.3 Larsson K, et al. Combination of budesonide/formoterol more effective than fluticasone/salmeterol in preventing exacerbations in chronic obstructive pulmonary dis

29、ease: the PATHOS study J Intern Med 2013; 273(6):584-94.總 結 慢阻肺應根據疾病分期進行全程管理 對于急性發作風險高的患者，ICS聯合LABA是COPD穩定期的一線治療選擇1 慢阻肺急性加重治療中單用霧化吸入布地奈德可作為口服糖皮質激素的替代治療11 Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2013.普米克令舒簡明處方資料普米克令舒簡明處方資料 API【適應

30、癥】 治療支氣管哮喘。 可替代或減少口服類固醇治療。 建議在其他方式給予類固醇治療不適合時應用吸入用布地奈德混懸液。 【用法用量】 使用方法詳見“如何使用普米克令舒？” 吸入用布地奈德混懸液。 如果發生哮喘惡化，布地奈德每天用藥次數和(或)總量需要增加。 吸入用布地奈德混懸液應經合適的霧化器給藥。根據不同的霧化器，病人實際吸入的劑量為標示量的4060%。霧化時間和輸出藥量取決于流速、霧化器容積和藥液容量。對大多數霧化器，適當的藥液容量為24毫升。 吸入用布地奈德混懸液在貯存中會發生一些沉積。如果在振蕩后，不能形成完全穩定的懸浮，則應丟棄。 起始劑量、嚴重哮喘期或減少口服糖皮質激素時的劑量： 成

31、人：一次12mg，一天二次。 兒童：一次0.51mg，一天二次。維持劑量維持劑量應個體化，應是使病人保持無癥狀的最低劑量。 建議劑量： 成人：一次0.51mg，一天二次。 兒童：一次0.250.5mg，一天二次。 普米克令舒簡明處方資料普米克令舒簡明處方資料 API【不良反應】 在使用吸入用布地奈德混懸液治療的兒童患者中曾報告過下列不良反應。常見的不良反應發生率基于三項在美國進行的雙盲，安慰劑對照臨床研究，共計945名年齡在12個月到8歲患者（其中12個月至2歲患者98名，2至4歲患者225名，4至8歲患者622名）接受吸入用布地奈德混懸液（每日0.25到1mg，為期12周）或安慰劑的治療。吸

32、入用布地奈德混懸液組不良事件的發生率和性質與安慰劑組相當。樣本中含有605例男性患者和340例女性患者?；颊邎蟾娴陌l生率3%的不良事件有呼吸系統感染鼻炎、咳嗽、中耳炎、病毒性感染、念珠菌病、胃腸炎、嘔吐、腹瀉、腹痛、耳感染、鼻出血、結膜炎、皮疹等。在至少一個藥物治療組中發生率在3%或3%以上的，且在吸入用布地奈德混懸液組發生率超過安慰劑組的所有不良事件。在至少一個藥物治療組中發生率在3%或3%以上的，且其在吸入用布地奈德混懸液組發生率相當或低于安慰劑組的所有不良事件：發熱、鼻竇炎、疼痛、咽炎、支氣管痙攣、支氣管炎和頭痛。普米克令舒簡明處方資料普米克令舒簡明處方資料 API【禁忌】 對布地奈德或

33、任何其它成分過敏者。 【注意事項】 運動員慎用。服類固醇停藥期間，一些患者可能出現口服類固醇撤藥相關的癥狀，如關節和/或肌肉痛、倦怠及情緒低落，即使他們的呼吸功能能夠得到維持甚至出現了改善。由于布地奈德能夠進入循環系統，尤其在較高劑量時還可能出現全身活性，因此當服用超過推薦劑量的吸入用布地奈德混懸液時（參見【用法用量】），或者在治療中未滴定至最低有效劑量的情況下，可能出現HPA抑制的情況。由于個體對于皮質醇生成的影響的敏感性不同，因此醫師在處方布地奈德混懸液時應考慮此信息。由于吸入類固醇存在全身吸收的可能性，應當對接受吸入用布地奈德混懸液治療的患者出現的任何全身類固醇作用進行觀察。術后或者腎上

34、腺功能不全的患者需要嚴密的觀察。在治療期間，少數患者可能出現一些全身類固醇治療的作用，如腎上腺功能亢進，骨密度降低，以及腎上腺抑制，特別是用較高劑量治療時。如果出現此類變化，應逐漸減少吸入用布地奈德混懸液的用藥，此撤藥方案符合公認的哮喘癥狀管理程序以及全身類固醇的減藥策略。 (僅供醫藥專業人士參考,詳細處方資料備索) Pulmicort Res_V(3) 2011-09-15信必可信必可簡明處方資料簡明處方資料 API 成分 本品為復方制劑，其組份為布地奈德和富馬酸福莫特羅。 規格 （1） 80微克/4.5微克/吸，60吸/支 （2） 160微克/4.5微克/吸，60吸/支 適應癥 1. 哮喘

35、 本品適用于需要聯合應用吸入皮質激素和長效2受體激動劑的哮喘病人的常規治療。 注意：本品（80微克/4.5微克/吸）不適用于嚴重哮喘患者。 2. 慢性阻塞性肺?。–OPD） 針對患有COPD（FEV1預計正常值的50%）和伴有病情反復發作惡化的患者進行對癥治療。 用法用量 1. 哮喘 對于本品，有兩種使用方法： A維持治療：本品作為常規維持治療，另配快速起效的支氣管擴張劑作為緩解藥。 B維持、緩解治療：本品作為日常維持治療，和按需緩解治療。A維持治療 成年人（18歲和18歲以上）：160/4.5微克/吸或80/4.5微克/吸，1-2吸/次，一日2次。有些病人可能需要使用量達到4吸/次，一日2次

36、。 青少年（12-17歲）：160/4.5微克/吸或80/4.5微克/吸，1-2吸/次，一日2次。 兒童（6歲和6歲以上）：80/4.5微克/吸，2吸/次，一日2次。 在常規治療中，當一日2次劑量可有效控制癥狀時，應逐漸減少劑量至最低有效劑量，甚至一日一次給予本品。 B維持、緩解治療： 成人（18歲和18歲以上）：推薦的維持劑量為160/4.5微克/吸或80/4.5微克/吸每天2吸，可以早晚各吸入1吸，也可以在早上或晚上一次吸入2吸。對于某些患者，維持劑量可為160/4.5微克/吸每天2次，每次2吸。在有癥狀出現的情況下，額外吸入一吸。如果在使用幾分鐘后，癥狀仍然沒有得到緩解，需再另加一吸。任何一次加重情況下，（使用本品緩解治療）都不能超過6吸