1、多發(fā)性創(chuàng)傷早期診斷與治療 (Multiple Trauma)內(nèi)容提要 多發(fā)性創(chuàng)傷的概念和流行病學多發(fā)性創(chuàng)傷的概念和流行病學 多發(fā)性創(chuàng)傷的早期診斷要點及嚴重多發(fā)性創(chuàng)傷的早期診斷要點及嚴重程度評估程度評估 多發(fā)性創(chuàng)傷的搶救處理和治療措施多發(fā)性創(chuàng)傷的搶救處理和治療措施 ICU治療多發(fā)性創(chuàng)傷治療多發(fā)性創(chuàng)傷多發(fā)性創(chuàng)傷創(chuàng)傷創(chuàng)傷是由于機械致傷因子作用導致的組織破壞和功是由于機械致傷因子作用導致的組織破壞和功能障礙。能障礙。19931993年年1010月月中華創(chuàng)傷學會首屆全國多發(fā)傷學術會議中華創(chuàng)傷學會首屆全國多發(fā)傷學術會議 對對多發(fā)性創(chuàng)傷（多發(fā)性創(chuàng)傷（polytrauma, multiple traumapo

2、lytrauma, multiple trauma）定義定義達成以下共識：達成以下共識：與單發(fā)傷相對而言；與單發(fā)傷相對而言；單一致傷因素造成的單一致傷因素造成的2 2個或個或2 2個以上解剖部位的損傷；個以上解剖部位的損傷；嚴重程度視嚴重程度視ISSISS（創(chuàng)傷嚴重度評分）值而定，凡（創(chuàng)傷嚴重度評分）值而定，凡ISSISS1616者定為嚴重多發(fā)傷。者定為嚴重多發(fā)傷。鑒別：復合傷、多處傷、聯(lián)合傷等。鑒別：復合傷、多處傷、聯(lián)合傷等。由一個致病因素導致的兩個或兩個以上解剖部位同時發(fā)生由一個致病因素導致的兩個或兩個以上解剖部位同時發(fā)生的創(chuàng)傷的創(chuàng)傷(如頭、胸、腹等如頭、胸、腹等)，且至少有一個部位的創(chuàng)傷

3、可能，且至少有一個部位的創(chuàng)傷可能威脅生命，將這類創(chuàng)傷稱為多發(fā)性創(chuàng)傷威脅生命，將這類創(chuàng)傷稱為多發(fā)性創(chuàng)傷1。創(chuàng)傷嚴重程。創(chuàng)傷嚴重程度評分度評分( ISS)16分者為嚴重多發(fā)性創(chuàng)傷分者為嚴重多發(fā)性創(chuàng)傷1Krug EG, Sharma GK, Lozano R; Am J Public Health 2000, 90:523-6.嚴重性嚴重創(chuàng)傷是損害人們生命和健康的三大殺手嚴重創(chuàng)傷是損害人們生命和健康的三大殺手( (心腦血管疾病、腫心腦血管疾病、腫瘤、創(chuàng)傷瘤、創(chuàng)傷) )之一之一 隨著人類社會活動空間機械化程度不斷提高，嚴重的、多部位、隨著人類社會活動空間機械化程度不斷提高，嚴重的、多部位、多臟器創(chuàng)傷發(fā)

4、生率日趨增高多臟器創(chuàng)傷發(fā)生率日趨增高創(chuàng)傷是導致創(chuàng)傷是導致5-445-44歲人群死亡的最重要的原因歲人群死亡的最重要的原因11。20022002年歐洲約年歐洲約有有800000800000人死于創(chuàng)傷，占總死亡率的人死于創(chuàng)傷，占總死亡率的8.38.3 22 致殘率高，傷后潛在壽命損失年數(shù)大，醫(yī)治創(chuàng)傷所需的費用高，致殘率高，傷后潛在壽命損失年數(shù)大，醫(yī)治創(chuàng)傷所需的費用高，嚴重影響社會生產(chǎn)力和社會經(jīng)濟發(fā)展嚴重影響社會生產(chǎn)力和社會經(jīng)濟發(fā)展 1Krug EG, Sharma GK, Lozano R; Am J Public Health 2000, 90:523-6.2Krug E, Dahlberg L

5、, Zwi A, Mercy J , Lozano R: World Health Organization; 2002.常見病因及損傷部位多發(fā)傷的發(fā)生情況多發(fā)傷的特點傷情重，范圍廣傷情重，范圍廣 傷因復雜傷因復雜 應激反應重應激反應重 致殘率、死亡率高致殘率、死亡率高 休克多休克多,變化快變化快 難處理，易漏診難處理，易漏診 特點特點感染率高感染率高 MODS發(fā)生率高發(fā)生率高多發(fā)性創(chuàng)傷診斷標準注：表中若有注：表中若有2 2項或項或2 2項以上損傷合并即為多發(fā)性損傷；但僅有第項以上損傷合并即為多發(fā)性損傷；但僅有第7 7和和8 8并存者，不能作為并存者，不能作為多發(fā)性損傷多發(fā)性損傷* *中華急診

6、醫(yī)學雜志中華急診醫(yī)學雜志,2005,14:878-891,2005,14:878-891 多發(fā)性創(chuàng)傷創(chuàng)傷評分簡明損傷定級簡明損傷定級(abbreviated injury scale(abbreviated injury scale，AIS)AIS)是以是以解剖學損傷為基礎，用數(shù)字表示損傷級別和比較嚴重程解剖學損傷為基礎，用數(shù)字表示損傷級別和比較嚴重程度的方法。度的方法。AISAIS是單發(fā)傷編碼定級的方法。是單發(fā)傷編碼定級的方法。AISAIS采用人體采用人體分區(qū)九分法：分區(qū)九分法：頭、面、頸、胸、腹和盆腔、脊柱、上肢、頭、面、頸、胸、腹和盆腔、脊柱、上肢、下肢、體表下肢、體表損傷嚴重度評分損傷

7、嚴重度評分(injury severity score(injury severity score，ISS)ISS) 在在AISAIS的基礎上，將的基礎上，將3 3處最為嚴重創(chuàng)傷的最高處最為嚴重創(chuàng)傷的最高AISAIS編碼數(shù)的平方編碼數(shù)的平方值相加，稱為值相加，稱為ISSISS。ISSISS最高分為最高分為7575分，常以分，常以ISS16ISS16者為者為輕傷，輕傷，1616者為重傷，者為重傷，2525者為嚴重傷。者為嚴重傷。ISSISS采用人體采用人體分區(qū)六分法：頭頸、面、胸、腹、四肢、體表分區(qū)六分法：頭頸、面、胸、腹、四肢、體表多發(fā)傷死亡高峰50%1傷后數(shù)秒至數(shù)分傷后數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)，多因顱

8、腦、鐘內(nèi)，多因顱腦、高位脊髓、心臟高位脊髓、心臟或大血管損傷而或大血管損傷而立即死亡立即死亡2傷后數(shù)分鐘至數(shù)傷后數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)，多因窒小時內(nèi)，多因窒息、呼吸循環(huán)功息、呼吸循環(huán)功能不全、未能控能不全、未能控制的大出血而早制的大出血而早期死亡期死亡30%3傷后數(shù)天至數(shù)周傷后數(shù)天至數(shù)周內(nèi)，因器官功能內(nèi)，因器官功能衰竭或感染等而衰竭或感染等而晚期死亡晚期死亡20%In china多發(fā)性創(chuàng)傷診斷治療特點診斷、搶救、治療同時進行診斷、搶救、治療同時進行白金一小時白金一小時黃金黃金6小時小時多發(fā)性創(chuàng)傷診斷治療特點早期死亡的三個主要原因是搶救的方向早期死亡的三個主要原因是搶救的方向 1、窒息或呼吸不全、窒息

9、或呼吸不全 2、循環(huán)障礙、循環(huán)障礙 3、未能制止的大出血、未能制止的大出血搬動病人時避免進一步加重損傷搬動病人時避免進一步加重損傷重視記錄，保證有關資料的完整性重視記錄，保證有關資料的完整性注意整體性，切忌片面性，為避免漏診請記住：注意整體性，切忌片面性，為避免漏診請記住： CRASH PLAN多發(fā)性創(chuàng)傷的治療u確定性手術確定性手術u防治防治MODS 和和感染感染u搶救生命搶救生命u復蘇復蘇u損傷控制手術損傷控制手術u矯正、治療矯正、治療各種后遺癥和各種后遺癥和畸形畸形u康復康復早期早期中期中期晚期晚期搶救生命搶救生命復蘇復蘇早期診斷早期診斷和治療和治療損傷控制損傷控制手術手術多發(fā)性創(chuàng)傷的早期

10、診斷和治療多發(fā)性創(chuàng)傷的現(xiàn)場搶救 發(fā)現(xiàn)危重患者并將其移離險惡環(huán)境發(fā)現(xiàn)危重患者并將其移離險惡環(huán)境進行最初步的緊急處理：進行最初步的緊急處理： 清除阻塞氣道的異物清除阻塞氣道的異物 加壓包扎制止外出血加壓包扎制止外出血 肢體骨折的簡單固定肢體骨折的簡單固定 迅速建立靜脈通道等迅速建立靜脈通道等 以上操作應在以上操作應在1010分鐘內(nèi)完成。分鐘內(nèi)完成。迅速將患者運送到有條件的醫(yī)療機構，最好是創(chuàng)傷急迅速將患者運送到有條件的醫(yī)療機構，最好是創(chuàng)傷急救中心救中心 多發(fā)性創(chuàng)傷的急救原則第一時間必須發(fā)現(xiàn)并解除危及生命的損傷第一時間必須發(fā)現(xiàn)并解除危及生命的損傷 1 1）解除窒息、疏通氣道）解除窒息、疏通氣道 2 2

11、）控制大出血）控制大出血 3 3）解除心包填塞）解除心包填塞 4 4）封閉開放性氣胸和引流張力性氣胸）封閉開放性氣胸和引流張力性氣胸 5 5）解除過高的顱內(nèi)壓）解除過高的顱內(nèi)壓危重者優(yōu)先，必要時可同時處理危重者優(yōu)先，必要時可同時處理由原來診斷由原來診斷治療模式轉(zhuǎn)變?yōu)閾尵戎委熌Ｊ睫D(zhuǎn)變?yōu)閾尵仍\斷診斷治療模式治療模式搶救生命第一，保存器官、肢體第二、維護功能第三搶救生命第一，保存器官、肢體第二、維護功能第三“CRASH PLAN”檢查常規(guī)lC=cardiac(心臟)lR=respiration(呼吸)lA=abdomen(腹部)lS=spine(脊柱脊髓)lH=head(頭顱)CRASH PLAN呼

12、吸循環(huán)支持（C&R）A（Airway）：保持呼吸道通暢）：保持呼吸道通暢B（Breath）：維持呼吸，充分供氧）：維持呼吸，充分供氧C（Circulation）：液體復蘇，控制出血，維持循環(huán)穩(wěn)定）：液體復蘇，控制出血，維持循環(huán)穩(wěn)定D（Dysfunction）：防治多器官功能衰竭）：防治多器官功能衰竭嚴重多發(fā)性創(chuàng)傷搶救的程序嚴重多發(fā)性創(chuàng)傷搶救的程序V（Ventilation）：要求保持呼吸道通暢并充分通氣供氧）：要求保持呼吸道通暢并充分通氣供氧I （Infusion）：指輸液、輸血擴充血容量及細胞外液）：指輸液、輸血擴充血容量及細胞外液 P （Pulsation）：監(jiān)測心臟泵功能）：監(jiān)測

13、心臟泵功能 C （Control bleeding）：緊急控制明顯或隱蔽性出血）：緊急控制明顯或隱蔽性出血 限制性液體復蘇 在處理創(chuàng)傷的同時在處理創(chuàng)傷的同時盡快、盡早地經(jīng)靜脈盡快、盡早地經(jīng)靜脈大量補液進行復蘇大量補液進行復蘇迅速恢復有效循環(huán)血量迅速恢復有效循環(huán)血量使生命體征維持正常水平使生命體征維持正常水平維持重要器官的血液灌注維持重要器官的血液灌注稀釋性凝血功能障礙稀釋性凝血功能障礙,加重加重出血或再出血出血或再出血;血色素降低血色素降低組織氧供組織氧供引起代酸引起代酸;大量補液易造成肺或間大量補液易造成肺或間質(zhì)水腫不利于氧的彌散質(zhì)水腫不利于氧的彌散傳統(tǒng)復蘇傳統(tǒng)復蘇方法方法在進行手術控制出血

14、前在進行手術控制出血前謹慎實施限制性液體措施謹慎實施限制性液體措施避免血壓過高避免血壓過高血液過度稀釋血液過度稀釋以減少內(nèi)出血以減少內(nèi)出血尋求一個復蘇平衡點尋求一個復蘇平衡點既可以通過液體復蘇適當既可以通過液體復蘇適當恢復組織器官的血流灌注恢復組織器官的血流灌注又不至于過多地擾亂機體又不至于過多地擾亂機體的代償機制和內(nèi)環(huán)境的代償機制和內(nèi)環(huán)境限制性液體復蘇限制性液體復蘇穿通傷穿通傷NO頓挫傷頓挫傷顱腦外傷顱腦外傷高血壓高血壓老年患者老年患者限制性液體復蘇*Nolan J. Resuscitation, 2001 動物實驗及臨床研究結(jié)動物實驗及臨床研究結(jié)果果*表明，限制性液體表明，限制性液體復蘇對

15、于難以控制出血復蘇對于難以控制出血性休克效果優(yōu)于傳統(tǒng)積性休克效果優(yōu)于傳統(tǒng)積極的液體復蘇。極的液體復蘇。適用于有活動性出血適用于有活動性出血的休克病人，尤其是的休克病人，尤其是胸部創(chuàng)傷和心臟外傷胸部創(chuàng)傷和心臟外傷MAPMAP的選定要注意個體的選定要注意個體化差異。化差異。MAP50MAP5060mmH60mmHg g指導補液量和速度，指導補液量和速度，適應于絕大多數(shù)較年輕適應于絕大多數(shù)較年輕的有活動性出血的休克的有活動性出血的休克病人病人復蘇效果評估指標：血壓、復蘇效果評估指標：血壓、尿量、乳酸、堿基等。尿量、乳酸、堿基等。限制性限制性液體復蘇液體復蘇 NO頓挫傷頓挫傷顱腦外傷顱腦外傷高血壓高血

16、壓老年患者老年患者復蘇液體選擇晶體液體復蘇是創(chuàng)傷失血性休克治療的重要環(huán)節(jié)，復蘇液體復蘇是創(chuàng)傷失血性休克治療的重要環(huán)節(jié)，復蘇治療是否及時有效，直接影響患者的最終生存治療是否及時有效，直接影響患者的最終生存關于復蘇液體的選擇關于復蘇液體的選擇就地就地 按需按需 晶體液又分為等滲晶體液又分為等滲液和高滲鹽液液和高滲鹽液膠體液有白蛋白、血液和膠體液有白蛋白、血液和血液代用品、右旋糖酐、血液代用品、右旋糖酐、明膠和羥乙基淀粉等明膠和羥乙基淀粉等胸部創(chuàng)傷張力性氣胸；張力性氣胸；創(chuàng)傷性血胸；創(chuàng)傷性血胸；肋骨骨折；肋骨骨折；肺挫傷；肺挫傷；其他：其他：心臟銳器傷、支氣管斷裂等心臟銳器傷、支氣管斷裂等開胸探查指

17、征開胸探查指征* *:1.:1.胸腔內(nèi)進行性出血；胸腔內(nèi)進行性出血；2.2.心臟大血管心臟大血管損傷；損傷；3. 3. 嚴重肺裂傷或氣管、支氣管損傷；嚴重肺裂傷或氣管、支氣管損傷；4.4.食管食管破裂；破裂；5.5.胸腹聯(lián)合傷；胸腹聯(lián)合傷；6.6.胸壁大塊缺損；胸壁大塊缺損；7.7.胸內(nèi)存留胸內(nèi)存留較大的異物較大的異物* * 外科學外科學七年制教材七年制教材 人民衛(wèi)生出版社人民衛(wèi)生出版社 ：441441 胸部外傷搶救流程腹部創(chuàng)傷（A）腹腔穿刺對閉合性腹部損傷仍是項有意義的診斷手段，陽性結(jié)果多可確認，一次陰性也不能完全排除病變存在的可能性，需要動態(tài)觀察、前后對比、反復檢查難以定位定性難以定位定性

18、 失血性休克失血性休克 感染性休克感染性休克 腹腔容納有多種功能各異的重要臟器，不少癥狀體征共有重疊腹腔容納有多種功能各異的重要臟器，不少癥狀體征共有重疊 有時可合并幾個相鄰臟器損傷，有時須經(jīng)手術探查才能確診有時可合并幾個相鄰臟器損傷，有時須經(jīng)手術探查才能確診 實質(zhì)性臟器如肝脾破裂或大血管破裂實質(zhì)性臟器如肝脾破裂或大血管破裂 空腔臟器如胃腸破損空腔臟器如胃腸破損 難難 點點 脊髓脊柱損傷（S）搬運與急救：凡疑有脊柱骨折者，應使患者脊柱保持正常生搬運與急救：凡疑有脊柱骨折者，應使患者脊柱保持正常生理曲線。平抬平放至木板上，人少時可用滾動法。疑有頸椎理曲線。平抬平放至木板上，人少時可用滾動法。疑有

19、頸椎損傷的患者，要有專人扶托下頜和枕骨，使頸部保持中立位，損傷的患者，要有專人扶托下頜和枕骨，使頸部保持中立位，患者置木板上后用砂袋或折好的衣物放在頭頸的兩側(cè)，防止患者置木板上后用砂袋或折好的衣物放在頭頸的兩側(cè)，防止頭部轉(zhuǎn)動，并保持呼吸道通暢頭部轉(zhuǎn)動，并保持呼吸道通暢并發(fā)癥：呼吸衰竭和呼吸道感染；褥瘡；泌尿系統(tǒng)感并發(fā)癥：呼吸衰竭和呼吸道感染；褥瘡；泌尿系統(tǒng)感染；植物神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂如體溫失調(diào)；便秘等染；植物神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂如體溫失調(diào)；便秘等顱腦外傷（H）總死亡率在總死亡率在30%50%，是多發(fā)傷中主是多發(fā)傷中主要的致死原因要的致死原因腦實質(zhì)極其嚴重的腦實質(zhì)極其嚴重的不可逆損傷不可逆損傷腦細胞嚴

20、重缺血缺腦細胞嚴重缺血缺氧造成的損害，導氧造成的損害，導致腦功能衰竭死亡致腦功能衰竭死亡腦灌注壓下降腦灌注壓下降 腦血流量下降腦血流量下降 嚴重的腦挫傷、腦水腫、腦腫嚴重的腦挫傷、腦水腫、腦腫脹或血腫引起急性顱內(nèi)壓增高脹或血腫引起急性顱內(nèi)壓增高 原發(fā)性損傷原發(fā)性損傷繼發(fā)性損傷繼發(fā)性損傷Glasgow評分睜眼反應睜眼反應 語言反應語言反應 運動反應運動反應自行睜眼自行睜眼 4分分呼之能睜眼呼之能睜眼 3分分刺痛能睜眼刺痛能睜眼 2分分不能睜眼不能睜眼 1分分能對答，定向正確能對答，定向正確 5分分能對答，定向有誤能對答，定向有誤 4分分胡言亂語不能對答胡言亂語不能對答 3分分僅能發(fā)音，無言語僅能

21、發(fā)音，無言語 2分分不能發(fā)音不能發(fā)音 1分分按命令動作按命令動作 6分分刺痛定位刺痛定位 5分分刺痛肢體回縮刺痛肢體回縮 4分分刺痛上肢過屈刺痛上肢過屈 3分分刺痛四肢過伸刺痛四肢過伸 2分分刺痛肢體無動作刺痛肢體無動作 1分分氣管插管或氣管切開患者語言評分使用此列氣管插管或氣管切開患者語言評分使用此列定向力好定向力好 5分分介于兩者之間介于兩者之間 3分分無反應無反應 1分分兩側(cè)肢體活動不對稱時，應根兩側(cè)肢體活動不對稱時，應根據(jù)病情較輕側(cè)的情況進行評分據(jù)病情較輕側(cè)的情況進行評分顱腦損傷的治療骨盆（P）骨盆是身體力量傳遞的樞紐，盆腔血液供應豐富，內(nèi)容納人體骨盆是身體力量傳遞的樞紐，盆腔血液供應

22、豐富，內(nèi)容納人體重要臟器，解剖結(jié)構復雜。骨盆骨折常伴有嚴重并發(fā)癥重要臟器，解剖結(jié)構復雜。骨盆骨折常伴有嚴重并發(fā)癥四肢（L）動脈（A）神經(jīng)（N）四肢骨折、軟組織及皮膚損傷多于患者病情平穩(wěn)后四肢骨折、軟組織及皮膚損傷多于患者病情平穩(wěn)后行確定性手術及對癥治療。但對因骨折引起的大量行確定性手術及對癥治療。但對因骨折引起的大量出血、失血性休克亦應積極及時予以處理出血、失血性休克亦應積極及時予以處理對明確的血管斷裂，應立即行吻合手術，控制出血對明確的血管斷裂，應立即行吻合手術，控制出血存在外周神經(jīng)損傷的患者，可采取手術及非手術保存在外周神經(jīng)損傷的患者，可采取手術及非手術保守治療守治療手術時機與方式的選擇

23、廣泛腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫應迅速開顱減壓；同時伴胸腔或腹廣泛腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫應迅速開顱減壓；同時伴胸腔或腹腔大出血者，開顱應與開胸或開腹同時進行腔大出血者，開顱應與開胸或開腹同時進行 胸部、腹部同時受傷，可根據(jù)嚴重程度確定先后順序胸部、腹部同時受傷，可根據(jù)嚴重程度確定先后順序胸部重傷者，先開胸；胸部重傷者，先開胸；腹部傷重者，作胸腔閉式引流后先開腹；腹部傷重者，作胸腔閉式引流后先開腹；胸腹部傷均很嚴重時，同時分別開胸和開腹；胸腹部傷均很嚴重時，同時分別開胸和開腹； 不累及大血管的肢體骨折，可以在顱腦不累及大血管的肢體骨折，可以在顱腦 等創(chuàng)傷處理后及時手術固定；但若傷情等創(chuàng)傷處理后及時手術固定；但若傷情 危重，則應待病情穩(wěn)定后再處理危重，則應待病情穩(wěn)定后再處理 確定確定性手術性手術中期中期治療治療防治感防治感染和染和MODS矯正、治療矯正、治療各種后遺癥各種后遺癥后期后期治療治療康復康復多發(fā)性創(chuàng)傷的治療三階段是緊密相連的，救治的每一步驟都要想到下一步三階段是緊密相連的，救治的每一步驟都要想到下一步可能會出現(xiàn)的問題并予以預防可能會出現(xiàn)的問題并予以預防休克期復蘇要防止灌注不足導致腎衰等多臟器功能障礙，休克期復蘇要防止灌注不足導致腎衰等多臟器功能障礙，因而要快速輸液提升血壓，