1、1血液透析的相關血液透析的相關知識知識及原理及原理2 血液透析是治療急慢性腎衰竭及多種血液透析是治療急慢性腎衰竭及多種藥物毒性中毒的治療手段之一，其主要的藥物毒性中毒的治療手段之一，其主要的治療群體是慢性腎衰竭終末期的患者。治療群體是慢性腎衰竭終末期的患者。 3流行病學特點流行病學特點 慢性腎臟病（慢性腎臟病（CKD）是一個世界性的公共）是一個世界性的公共健康難題，發病率呈逐年上升趨勢，我國健康難題，發病率呈逐年上升趨勢，我國CKD流行情況與發達國家相比，有許多相同之處，但流行情況與發達國家相比，有許多相同之處，但也有獨立的流行病學特征。也有獨立的流行病學特征。1999年中華醫學會年中華醫學會

2、腎臟病分會曾做了一個統計，腎臟病分會曾做了一個統計，CKD進入終末期進入終末期腎病（腎病（ESRD）的第一病因是腎小球腎炎，其次）的第一病因是腎小球腎炎，其次是糖尿病腎病和高血壓性腎病，后者在近十年發是糖尿病腎病和高血壓性腎病，后者在近十年發病率逐年上升，糖尿病腎病患病率明顯增高。病率逐年上升，糖尿病腎病患病率明顯增高。4慢性腎衰竭終末期的概念慢性腎衰竭終末期的概念 指各種慢性腎臟病進行性加重，引指各種慢性腎臟病進行性加重，引起腎單位和腎功能不可逆轉地喪失，導起腎單位和腎功能不可逆轉地喪失，導致以代謝產物和毒物潴留、水電解質和致以代謝產物和毒物潴留、水電解質和酸堿平衡紊亂及內分泌失調為特征的臨

3、酸堿平衡紊亂及內分泌失調為特征的臨床綜合征。病人進入這一階段必須接受床綜合征。病人進入這一階段必須接受腎臟替代治療。腎臟替代治療。 5腎替代治療的手段腎替代治療的手段n血液透析血液透析n腹膜透析腹膜透析n腎移植腎移植6血液透析的概念血液透析的概念 血液透析是指將患者的血液引出體血液透析是指將患者的血液引出體外，血液在透析器中與透析液通過彌散外，血液在透析器中與透析液通過彌散、對流、吸附和超濾原理對患者進行血、對流、吸附和超濾原理對患者進行血液凈化治療，達到清除體內代謝產物，液凈化治療，達到清除體內代謝產物，糾正水、電解質及酸堿平衡的目的。糾正水、電解質及酸堿平衡的目的。 7血液透析流程圖血液透

4、析流程圖8血液透析的適應癥血液透析的適應癥n急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭n慢性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭n急性藥物或毒物中毒急性藥物或毒物中毒n其他：難治性充血性心力衰竭和急性肺其他：難治性充血性心力衰竭和急性肺水腫的急救；肝膽疾病，如肝硬化頑固水腫的急救；肝膽疾病，如肝硬化頑固性腹水等性腹水等9血液透析系統的組成血液透析系統的組成n透析器透析器n透析機透析機n水處理系統水處理系統n透析液透析液10透析器透析器 也稱也稱“人工腎人工腎”，由多根化學材料制，由多根化學材料制造的空心纖維組成，而每根空心纖維上分造的空心纖維組成，而每根空心纖維上分布著無數小孔。透析時血液經空心纖維內布著無數小孔。透析

5、時血液經空心纖維內，而透析液經空心纖維外反向流過，血液，而透析液經空心纖維外反向流過，血液/透析液中的一些小分子溶質及水分通過透析液中的一些小分子溶質及水分通過空心纖維上的小孔進行交換，故透析膜是空心纖維上的小孔進行交換，故透析膜是半透膜。其結果是清除毒物，糾正水電解半透膜。其結果是清除毒物，糾正水電解質及酸堿平衡。質及酸堿平衡。 1112細菌細菌中分子物質，如中分子物質，如b b2-微球蛋白微球蛋白水分子可自由水分子可自由通透通透紅細胞紅細胞白蛋白，白蛋白，常作為常作為 大分子大分子蛋白質的代表蛋白質的代表電解質電解質半透膜的功能類似于一個精細的篩子，只半透膜的功能類似于一個精細的篩子，只有

6、分子半徑小于篩孔的物質可通過它。有分子半徑小于篩孔的物質可通過它。透析膜是一種半透膜透析膜是一種半透膜1314透析機透析機血液透析機按其功能可劃分為四大部分血液透析機按其功能可劃分為四大部分n透析液供給系統透析液供給系統n血循環控制系統血循環控制系統n超濾控制系統超濾控制系統n安全監測系統安全監測系統15水處理系統水處理系統 自來水中含有懸浮物、膠體、各種化學物質、微自來水中含有懸浮物、膠體、各種化學物質、微生物及內毒素。如不處理直接用來透析，將引起嚴重生物及內毒素。如不處理直接用來透析，將引起嚴重的臨床后果。因此水需要經過處理后，才能使用。的臨床后果。因此水需要經過處理后，才能使用。16水處

7、理系統水處理系統n紗芯過濾：除去水中的泥沙和雜質紗芯過濾：除去水中的泥沙和雜質n砂濾：除去水中的雜質及懸浮于水中的膠體物質砂濾：除去水中的雜質及懸浮于水中的膠體物質n鐵濾：除去水中的游離鐵鐵濾：除去水中的游離鐵n活性炭吸附：吸附水中的細菌、致熱源和游離氯、活性炭吸附：吸附水中的細菌、致熱源和游離氯、氯胺。氯胺。n軟化：使用鈉型陽離子交換樹脂，與水中的陽離子軟化：使用鈉型陽離子交換樹脂，與水中的陽離子如鈣、鎂、鐵離子等交換，釋放鈉離子，以降低水如鈣、鎂、鐵離子等交換，釋放鈉離子，以降低水的硬度。經此處理的水即為軟水。的硬度。經此處理的水即為軟水。n反滲裝置：大多是膜式反滲機，反滲膜對水分子通反滲

8、裝置：大多是膜式反滲機，反滲膜對水分子通透性高，而對水中的化學物質、膠體物質和微生物透性高，而對水中的化學物質、膠體物質和微生物的通透性極低。經過一級反滲膜過濾的水為純水，的通透性極低。經過一級反滲膜過濾的水為純水，普通透析使用。通過雙級反滲膜過濾的水即為血濾普通透析使用。通過雙級反滲膜過濾的水即為血濾用超純水。用超純水。17透析液透析液 透析液是含電解質及堿基的透析濃透析液是含電解質及堿基的透析濃縮液與反滲水按比例稀釋后得到的電解縮液與反滲水按比例稀釋后得到的電解質濃度接近血液的溶液。常用的透析液質濃度接近血液的溶液。常用的透析液堿基主要為碳酸氫鹽，還含有少量的醋堿基主要為碳酸氫鹽，還含有少

9、量的醋酸或檸檬酸。酸或檸檬酸。18透析液成分及濃度透析液成分及濃度n鈉：鈉：135-145mmol/Ln鉀：鉀：2.0-3.5mmol/Ln鈣：鈣：1.25-2.0mmol/Ln鎂：鎂：0.5-0.75mmol/Ln氯：氯：100-115mmol/Ln透析液堿基：碳酸氫根透析液堿基：碳酸氫根30-35mmol/Ln其他：如葡萄糖其他：如葡萄糖19透析粉透析液（濃縮）20血液透析的原理血液透析的原理n彌散彌散n對流（超濾）對流（超濾）n吸附吸附21彌散彌散 是血液透析時清除溶質的主要機制，是血液透析時清除溶質的主要機制，溶質依靠濃度梯度從高濃度一側向低濃度溶質依靠濃度梯度從高濃度一側向低濃度一側

10、轉運，此現象稱為彌散。一側轉運，此現象稱為彌散。22彌散彌散溶質彌散轉運的能源來自溶質的分子或微粒自身溶質彌散轉運的能源來自溶質的分子或微粒自身的隨機運動（布朗運動）的隨機運動（布朗運動）23對流（超濾）對流（超濾） 對流在外力作用下溶質伴隨溶劑一起通過對流在外力作用下溶質伴隨溶劑一起通過半透膜的移動。超濾是利用對流的原理，液體半透膜的移動。超濾是利用對流的原理，液體在靜水壓力梯度或者滲透梯度作用下，通過半在靜水壓力梯度或者滲透梯度作用下，通過半透膜的運動。透析時，水分（包含溶質）從血透膜的運動。透析時，水分（包含溶質）從血液側向透析液側移動，其動力主要是血液側的液側向透析液側移動，其動力主要

11、是血液側的正壓和透析液側的負壓。通常透析液流動的方正壓和透析液側的負壓。通常透析液流動的方向與血流方向相反，達到逆流倍增的效果。向與血流方向相反，達到逆流倍增的效果。24在溶質能夠通過半透膜的前提下，在膜的兩側施在溶質能夠通過半透膜的前提下，在膜的兩側施以壓力可導致溶質和水分一起濾過該半透膜。以壓力可導致溶質和水分一起濾過該半透膜。時間時間壓力壓力超濾超濾25吸附吸附 是通過正負電荷的相互作用或分子間是通過正負電荷的相互作用或分子間的作用力和透析膜表面的親水性基團選擇的作用力和透析膜表面的親水性基團選擇性吸附某些蛋白質，毒物及藥物（如性吸附某些蛋白質，毒物及藥物（如2微微球蛋白、補體、炎性介質

12、、內毒素等）。球蛋白、補體、炎性介質、內毒素等）。所有透析膜表面均帶負電荷，膜表面負電所有透析膜表面均帶負電荷，膜表面負電荷量決定了吸附帶有異種電荷蛋白的量，荷量決定了吸附帶有異種電荷蛋白的量，在血液透析過程中，血液中某些異常升高在血液透析過程中，血液中某些異常升高的蛋白質，毒物和藥物等選擇性地吸附于的蛋白質，毒物和藥物等選擇性地吸附于透析膜表面，使這些致病物質被清除，從透析膜表面，使這些致病物質被清除，從而達到治療的目的。而達到治療的目的。26澄清一個概念：凈化過程是在機外的透析器澄清一個概念：凈化過程是在機外的透析器內完成，而血液并不進入機器，血透機僅僅內完成，而血液并不進入機器，血透機僅

13、僅為此過程提供相應的條件為此過程提供相應的條件 中空纖維型透析器 (簡稱濾器)中空纖維血液流入血液流出 (回身體)(從洗腎機) 透析液流入濾器 透析液流出濾器 (回洗腎機)濾器頂蓋濾器頂蓋內空心纖維的切面27血液透析治療血液透析治療n病人的準備病人的準備n物品準備物品準備n機器的準備機器的準備n操作流程操作流程n建立的血管通路：建立的血管通路：a.臨時；臨時；b.永久性永久性28病人的準備病人的準備n透析前溝通透析前溝通n知情同意書簽訂知情同意書簽訂n各項實驗室檢查各項實驗室檢查nX光等器械檢查光等器械檢查29物品準備物品準備n透析器透析器n血液管路血液管路n生理鹽水、肝素等生理鹽水、肝素等30機器的準備機器的準備n電源電源n配液系統配液系統n警報系統檢測等警報系統檢測等31操作流程操作流程n查對姓名、床號查對姓名、床號安裝血液管路安裝血液管路按按醫囑設定參數