1、3/24/2022精選ppt1 3/24/2022精選ppt2 一、定義： 支氣管哮喘是由多種細胞，包括炎性細胞（嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞等、）氣道結(jié)構(gòu)細胞（氣道平滑肌細胞和上皮細胞等）和細胞組分共同參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥導(dǎo)致易感個體氣道高反應(yīng)性，當(dāng)接觸物理、化學(xué)、生物等刺激因素時，發(fā)生廣泛多變的可逆性氣流受限，從而引起反復(fù)發(fā)作的喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加劇，多數(shù)患兒可經(jīng)治療緩解或自行緩解。【疾病概述】【疾病概述】3/24/2022精選ppt3 我國近我國近10多年來，兒童哮喘的防治在首都兒科研多年來，兒童哮喘的防治在首都兒

2、科研究所陳育智教授倡導(dǎo)和指導(dǎo)下，在全國各城市范究所陳育智教授倡導(dǎo)和指導(dǎo)下，在全國各城市范圍內(nèi)開展了以吸入皮質(zhì)激素為主的哮喘防治推廣圍內(nèi)開展了以吸入皮質(zhì)激素為主的哮喘防治推廣工作。哮喘得到了有效控制，其治療費用得到了工作。哮喘得到了有效控制，其治療費用得到了減少。本人多年的行醫(yī)認識到，兒童哮喘防治已減少。本人多年的行醫(yī)認識到，兒童哮喘防治已經(jīng)發(fā)生了巨大的變化。有效的治療使大多數(shù)哮喘經(jīng)發(fā)生了巨大的變化。有效的治療使大多數(shù)哮喘兒童得到控制，哮喘兒童的生活與學(xué)習(xí)象正常兒兒童得到控制，哮喘兒童的生活與學(xué)習(xí)象正常兒童一樣童一樣3/24/2022精選ppt4哮喘病理哮喘病理 哮喘患者支氣管粘膜呈慢性非特異性

3、的炎哮喘患者支氣管粘膜呈慢性非特異性的炎癥變化（非細菌感染所致的炎癥），這種癥變化（非細菌感染所致的炎癥），這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道對外界刺激的敏感性增慢性炎癥導(dǎo)致氣道對外界刺激的敏感性增高（即氣道高反應(yīng)性），大氣道炎癥病變高（即氣道高反應(yīng)性），大氣道炎癥病變主要與咳嗽有關(guān)，而細小支氣管的炎癥與主要與咳嗽有關(guān)，而細小支氣管的炎癥與喘息、胸悶、呼吸困難有關(guān)，主要表現(xiàn)為：喘息、胸悶、呼吸困難有關(guān)，主要表現(xiàn)為：細支氣管平滑肌收縮、肥厚；支氣管粘膜細支氣管平滑肌收縮、肥厚；支氣管粘膜充血水腫、分泌物增加；痰液滯留管腔內(nèi)。充血水腫、分泌物增加；痰液滯留管腔內(nèi)。這些因素共同導(dǎo)致支氣管管腔狹窄及氣流這些因素共同

4、導(dǎo)致支氣管管腔狹窄及氣流不暢不暢3/24/2022精選ppt5二、誘發(fā)因素二、誘發(fā)因素 兒童哮喘大多臨床發(fā)作前除受涼、呼吸道感染因素外不兒童哮喘大多臨床發(fā)作前除受涼、呼吸道感染因素外不能找到其它誘因。能找到其它誘因。 實際上很多情況與吸入物有關(guān)，這些因素有室內(nèi)變應(yīng)原：實際上很多情況與吸入物有關(guān)，這些因素有室內(nèi)變應(yīng)原：如室塵螨、動物變應(yīng)原、蟑螂變應(yīng)原、真菌；室外變應(yīng)如室塵螨、動物變應(yīng)原、蟑螂變應(yīng)原、真菌；室外變應(yīng)原：如花粉、真菌；吸煙，兒童主要是被動吸煙；空氣原：如花粉、真菌；吸煙，兒童主要是被動吸煙；空氣污染：室外污染物、室內(nèi)污染物，過敏性鼻炎主要與汽污染：室外污染物、室內(nèi)污染物，過敏性鼻炎主

5、要與汽車尾氣有關(guān)。車尾氣有關(guān)。 此外天氣、社會經(jīng)濟因素、飲食和藥物、肥胖、家庭大此外天氣、社會經(jīng)濟因素、飲食和藥物、肥胖、家庭大小也有影響。夏季哮喘的急性發(fā)作，很多患者與過量冷小也有影響。夏季哮喘的急性發(fā)作，很多患者與過量冷飲、空調(diào)冷氣有關(guān)。飲、空調(diào)冷氣有關(guān)。 3/24/2022精選ppt6導(dǎo)致哮喘發(fā)生的危險因素導(dǎo)致哮喘發(fā)生的危險因素宿主因素遺傳素質(zhì)特應(yīng)性氣道高反應(yīng)性性別人種/種族Genes pre-disposing to airway hyperresponsiveness環(huán)境因素 呼吸道感染（病毒、支原體） 屋塵螨 空氣污染、氣候變化、二氧化硫 食物、藥物、添加劑 低出生體重、肥胖 霉菌

6、、花粉 運動 吸煙（主動或被動） 動物變應(yīng)原 蟑螂變應(yīng)原 職業(yè)3/24/2022精選ppt73/24/2022精選ppt83/24/2022精選ppt9豚草花粉豚草花粉 櫟樹花粉櫟樹花粉雜草花粉雜草花粉 槭樹花粉槭樹花粉花粉過敏原花粉過敏原 3/24/2022精選ppt10【臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】3/24/2022精選ppt11 先兆癥狀：常見的有噴嚏，鼻塞，流涕，鼻癢，咽癢，眼癢，流淚，咳嗽和胸悶等。 發(fā)作期癥狀：當(dāng)哮喘患者接觸某些變應(yīng)原和遇氣候改變，或因呼吸道感染、勞累或其它誘發(fā)因下，可有可無先兆癥狀而突然發(fā)作，表現(xiàn)為陣發(fā)性刺激性咳嗽，喘息，氣促，呼吸困難，多數(shù)患者夜間表現(xiàn)重，歷時幾分鐘或幾小

7、時可自行緩解，或經(jīng)治療而緩解。部分患兒只有咳嗽，并無喘息，氣促，呼吸困難，而且咳嗽久治不愈。3/24/2022精選ppt12體征體征 查體可有不同程度的呼吸困難，出現(xiàn)三查體可有不同程度的呼吸困難，出現(xiàn)三凹癥，桶狀胸，雙肺可聞及哮鳴音，嚴(yán)凹癥，桶狀胸，雙肺可聞及哮鳴音，嚴(yán)重時呼吸音減低，有奇脈，甚至心率變重時呼吸音減低，有奇脈，甚至心率變緩。有肺部感染者哮鳴音與濕羅音同時緩。有肺部感染者哮鳴音與濕羅音同時存在存在3/24/2022精選ppt13【實驗室檢查實驗室檢查】 變應(yīng)原點刺皮內(nèi)試驗：哮喘及過敏性疾病變應(yīng)原點刺皮內(nèi)試驗：哮喘及過敏性疾病患者常產(chǎn)生針對某一種或多種過敏原的患者常產(chǎn)生針對某一種或

8、多種過敏原的IgE及及IgG4，與皮膚粘膜下層的肥大細胞、嗜，與皮膚粘膜下層的肥大細胞、嗜酸性粒細胞酸性粒細胞FC受體結(jié)合，局部接觸過敏原受體結(jié)合，局部接觸過敏原后，引起后，引起I型變態(tài)反應(yīng)，從而使局部充血、型變態(tài)反應(yīng)，從而使局部充血、水腫，形成風(fēng)團和紅暈等臨床表現(xiàn)。本通水腫，形成風(fēng)團和紅暈等臨床表現(xiàn)。本通過常見的多種吸入性變應(yīng)原和食物性變應(yīng)過常見的多種吸入性變應(yīng)原和食物性變應(yīng)原提取液滴于皮膚，用點刺針在前臂做點原提取液滴于皮膚，用點刺針在前臂做點刺試驗，判斷體內(nèi)的過敏狀態(tài)，具有較高刺試驗，判斷體內(nèi)的過敏狀態(tài)，具有較高的敏感性與特異性，到可供哮喘診斷參考。的敏感性與特異性，到可供哮喘診斷參考。

9、3/24/2022精選ppt14 血清血清IgE測定：血清總測定：血清總IgE和吸入組特異性和吸入組特異性IgE篩選檢測。異常者被認為是兒童發(fā)展為篩選檢測。異常者被認為是兒童發(fā)展為持續(xù)性哮喘的主要危險因素持續(xù)性哮喘的主要危險因素 嗜酸性粒細胞（嗜酸性粒細胞（Eos），包括），包括Eos絕對計數(shù)絕對計數(shù)與痰液與痰液Eos 3/24/2022精選ppt15 肺功能測定：肺功能測定有助于哮喘診斷，是評肺功能測定：肺功能測定有助于哮喘診斷，是評估哮喘病情嚴(yán)重程度和控制水平的重要依據(jù)之一。估哮喘病情嚴(yán)重程度和控制水平的重要依據(jù)之一。臨床上常以第一秒用力呼氣容積（臨床上常以第一秒用力呼氣容積（FEV1）實

10、測量）實測量值值/預(yù)計值來評價患兒肺功能情況。亦常用最大呼預(yù)計值來評價患兒肺功能情況。亦常用最大呼氣峰流速（氣峰流速（PEF）實測值）實測值/預(yù)計值來反應(yīng)氣道阻塞預(yù)計值來反應(yīng)氣道阻塞的嚴(yán)重程度。支氣管激發(fā)試驗陽性、支氣管舒張的嚴(yán)重程度。支氣管激發(fā)試驗陽性、支氣管舒張試驗陽性或試驗陽性或PEF每日變異率每日變異率(連續(xù)監(jiān)測連續(xù)監(jiān)測12周周)20均有助于確診哮喘均有助于確診哮喘 氣道無創(chuàng)炎癥指標(biāo)檢測：呼出氣一氧化氮氣道無創(chuàng)炎癥指標(biāo)檢測：呼出氣一氧化氮(FeNO)水平等，可作為哮喘氣道炎癥指標(biāo)水平等，可作為哮喘氣道炎癥指標(biāo)3/24/2022精選ppt16 胸片胸片X線和線和CT：用于鑒別診斷和發(fā)現(xiàn)有

11、無：用于鑒別診斷和發(fā)現(xiàn)有無并發(fā)癥并發(fā)癥 3/24/2022精選ppt17【診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)】3/24/2022精選ppt18（一）、兒童支氣管哮喘（一）、兒童支氣管哮喘 1反復(fù)發(fā)作喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、呼吸道感染以及運動等有關(guān)，常在夜間和(或)清晨發(fā)作或加劇。 2發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。 3上述癥狀和體征經(jīng)抗哮喘治療有效或自行緩解。 4除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶。3/24/2022精選ppt19 5臨床表現(xiàn)不典型者(如無明顯喘息或哮鳴音)，應(yīng)至少具備以下1項：(1)支氣管激發(fā)試驗或運動激發(fā)試驗

12、陽性；(2)證實存在可逆性氣流受限：支氣管舒張試驗陽性：吸入速效2受體激動劑如沙丁胺醇(Salbutamol)后15min第一秒用力呼氣量(FEV1)增加12或抗哮喘治療有效：使用支氣管舒張劑和口服(或吸人)糖皮質(zhì)激素治療12周后，F(xiàn)EV1增加12；(3)最大呼氣流量(PEF)每日變異率(連續(xù)監(jiān)測12周)20 符合第14條或第4、5條者，可以診斷為哮喘3/24/2022精選ppt20（二）、（二）、5歲以下兒童喘息的特點歲以下兒童喘息的特點3/24/2022精選ppt21 因為在5歲及5歲以下的兒童中，喘息（wheezing）是十分常見的呼吸道癥狀，所以哮喘的診斷尤其困難。 GINA2006第

13、一次明確將嬰幼兒喘息分為： 暫時性早期喘息 持續(xù)性早發(fā)喘息 晚發(fā)喘息（哮喘） 1、診斷概念、診斷概念3/24/2022精選ppt222、各種嬰幼兒喘息的特點 暫時性早期喘息 好發(fā)于3歲前兒童，常與早產(chǎn)及父母吸煙有關(guān) 持續(xù)性早發(fā)喘息（3歲前）有典型的與呼吸道病毒感染相關(guān)的喘息反復(fù)發(fā)作2歲前發(fā)生多為呼吸道合胞病毒感染，2歲后發(fā)生多為其它病毒感染無明顯的患者或家族過敏史大多患兒的癥狀會持續(xù)至12歲3/24/2022精選ppt23 晚發(fā)喘息（哮喘）晚發(fā)喘息（哮喘）該類型患兒癥狀常會持續(xù)至成年該類型患兒癥狀常會持續(xù)至成年有典型的過敏史，如濕疹等有典型的過敏史，如濕疹等存在典型哮喘的氣道病理改變存在典型哮

14、喘的氣道病理改變2 2、各種嬰幼兒喘息的特點、各種嬰幼兒喘息的特點3/24/2022精選ppt24 25歲以下兒童喘息的預(yù)測：歲以下兒童喘息的預(yù)測： 哮喘預(yù)測指數(shù)能有效地用于預(yù)測哮喘預(yù)測指數(shù)能有效地用于預(yù)測3歲內(nèi)喘息歲內(nèi)喘息兒童發(fā)展為持續(xù)性哮喘的危險性。哮喘預(yù)兒童發(fā)展為持續(xù)性哮喘的危險性。哮喘預(yù)測指數(shù)：在過去測指數(shù)：在過去1年喘息年喘息4次，具有次，具有1項主項主要危險因素或要危險因素或2項次要危險因素項次要危險因素3/24/2022精選ppt25主要危險因素包括：主要危險因素包括： (1)父母有哮喘病史；父母有哮喘病史； (2)經(jīng)醫(yī)生診斷為特應(yīng)性皮炎；經(jīng)醫(yī)生診斷為特應(yīng)性皮炎； (3)有吸入變

15、應(yīng)原致敏的依據(jù)有吸入變應(yīng)原致敏的依據(jù)次要危險因素包括：次要危險因素包括： (1)有食物變應(yīng)原致敏的依據(jù)；有食物變應(yīng)原致敏的依據(jù)； (2)外周血嗜酸性粒細胞外周血嗜酸性粒細胞4； (3)與感冒無關(guān)的喘息與感冒無關(guān)的喘息如哮喘預(yù)測指數(shù)陽性，建議按哮喘規(guī)范治療如哮喘預(yù)測指數(shù)陽性，建議按哮喘規(guī)范治療3/24/2022精選ppt26（三）、咳嗽變異性哮喘的診斷三）、咳嗽變異性哮喘的診斷 (1)咳嗽持續(xù)咳嗽持續(xù)4周，常在夜間和周，常在夜間和(或或)清晨發(fā)作或加清晨發(fā)作或加重，以干咳為主；重，以干咳為主； (2)臨床上無感染征象，或經(jīng)較長時間抗生素治療臨床上無感染征象，或經(jīng)較長時間抗生素治療無效；無效； (

16、3)抗哮喘藥物診斷性治療有效；抗哮喘藥物診斷性治療有效； (4)排除其他原因引起的慢性咳嗽；排除其他原因引起的慢性咳嗽； (5)支氣管激發(fā)試驗陽性和支氣管激發(fā)試驗陽性和(或或)PEF每日變異率每日變異率(連連續(xù)監(jiān)測續(xù)監(jiān)測12周周)20； (6)個人或一、二級親屬特應(yīng)性疾病史，或變應(yīng)原個人或一、二級親屬特應(yīng)性疾病史，或變應(yīng)原檢測陽性檢測陽性3/24/2022精選ppt27【分期與分級分期與分級】3/24/2022精選ppt28（一）分期（一）分期 1急性發(fā)作期急性發(fā)作期 急性發(fā)作期是指突然發(fā)生喘息、急性發(fā)作期是指突然發(fā)生喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀，或原有癥狀急劇加重。咳嗽、氣促、胸悶等癥狀，或

17、原有癥狀急劇加重。根據(jù)患兒臨床表現(xiàn)和肺功能，將哮喘全過程劃分根據(jù)患兒臨床表現(xiàn)和肺功能，將哮喘全過程劃分為急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期、及臨床緩解期。為急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期、及臨床緩解期。 2慢性持續(xù)期是指近慢性持續(xù)期是指近3個月內(nèi)不同頻度和個月內(nèi)不同頻度和(或或)不不同程度地出現(xiàn)過喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀。同程度地出現(xiàn)過喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀。 3緩解期系指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征緩解期系指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個月以上。個月以上。3/24/2022精選ppt29（二）分級（二）分級 哮喘的分級包

18、括病情嚴(yán)重程度分級、哮喘控制水哮喘的分級包括病情嚴(yán)重程度分級、哮喘控制水平分級和急性發(fā)作嚴(yán)重度分級。平分級和急性發(fā)作嚴(yán)重度分級。 1病情嚴(yán)重程度的分級：病情嚴(yán)重程度分級主病情嚴(yán)重程度的分級：病情嚴(yán)重程度分級主要用于初次診斷和既往雖被診斷但尚未按哮喘規(guī)要用于初次診斷和既往雖被診斷但尚未按哮喘規(guī)范治療的患兒，分為輕度間歇、輕度持續(xù)、中度范治療的患兒，分為輕度間歇、輕度持續(xù)、中度持續(xù)、重度持續(xù)。持續(xù)、重度持續(xù)。 2控制水平的分級：病情嚴(yán)重程度分為控制、控制水平的分級：病情嚴(yán)重程度分為控制、部分控制、未控制。部分控制、未控制。 3哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重度分級：哮喘急性發(fā)作常哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重度分級：哮喘急性發(fā)

19、作常表現(xiàn)為進行性加重的過程，以呼氣流量降低為其表現(xiàn)為進行性加重的過程，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原、刺激物或呼吸道感染誘特征，常因接觸變應(yīng)原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā)。評價可為輕度、中度、重度、危重度發(fā)。評價可為輕度、中度、重度、危重度 3/24/2022精選ppt30哮喘病情嚴(yán)重程度分級哮喘病情嚴(yán)重程度分級3/24/2022精選ppt31【鑒別診斷鑒別診斷】3/24/2022精選ppt321毛細支氣管炎: 常見于呼吸道病毒如呼吸道合胞病毒、副常見于呼吸道病毒如呼吸道合胞病毒、副流感病毒、流感病毒、腺病毒等引起流感病毒、流感病毒、腺病毒等引起,好發(fā)好發(fā)于于1歲內(nèi)嬰兒歲內(nèi)嬰兒,以以26月

20、嬰兒為多見月嬰兒為多見,常在秋常在秋冬春季流行冬春季流行,主要表現(xiàn)為急起的咳嗽、氣促、主要表現(xiàn)為急起的咳嗽、氣促、氣喘，呼吸困難，兩肺哮喘音及濕羅音。氣喘，呼吸困難，兩肺哮喘音及濕羅音。毛細支氣管炎與支氣管哮喘關(guān)系密切，患毛細支氣管炎與支氣管哮喘關(guān)系密切，患病后約有病后約有1/3發(fā)展為哮喘發(fā)展為哮喘3/24/2022精選ppt332支氣管狹窄或軟化：支氣管狹窄或軟化： 氣管支氣管軟化氣管支氣管軟化(TBM)是由于呼吸道管腔縱是由于呼吸道管腔縱行彈性纖維萎縮或氣道軟骨結(jié)構(gòu)被破壞所行彈性纖維萎縮或氣道軟骨結(jié)構(gòu)被破壞所致的管腔塌陷狹窄，引起小兒反復(fù)喘息、致的管腔塌陷狹窄，引起小兒反復(fù)喘息、感染和慢性

21、咳嗽的重要發(fā)育異常疾病。多感染和慢性咳嗽的重要發(fā)育異常疾病。多為先天性，也可繼發(fā)于其它呼吸系統(tǒng)疾病，為先天性，也可繼發(fā)于其它呼吸系統(tǒng)疾病，常見生后即出現(xiàn)癥狀，并持續(xù)存在，每于常見生后即出現(xiàn)癥狀，并持續(xù)存在，每于感冒后加重，喘鳴音為雙相性，纖維支氣感冒后加重，喘鳴音為雙相性，纖維支氣管鏡或氣道造影有助診斷。該病可隨年齡管鏡或氣道造影有助診斷。該病可隨年齡增長而癥狀緩解增長而癥狀緩解3/24/2022精選ppt343異物吸入異物吸入： 好發(fā)于幼兒及學(xué)齡前期，有吸入異物史，嗆咳好發(fā)于幼兒及學(xué)齡前期，有吸入異物史，嗆咳可有可無，并出現(xiàn)持久的哮鳴音或呼吸困難，并可有可無，并出現(xiàn)持久的哮鳴音或呼吸困難，并

22、隨體位變換時加重或減輕。以吸氣困難和吸氣性隨體位變換時加重或減輕。以吸氣困難和吸氣性喘鳴為主，氣喘表現(xiàn)為呼氣性呼吸困難、呼氣性喘鳴為主，氣喘表現(xiàn)為呼氣性呼吸困難、呼氣性喘鳴。異物如在一側(cè)氣管內(nèi)，喘鳴音及其他體征喘鳴。異物如在一側(cè)氣管內(nèi)，喘鳴音及其他體征僅限于患側(cè)，有時尚可聽到特殊拍擊音，與哮喘僅限于患側(cè)，有時尚可聽到特殊拍擊音，與哮喘體征表現(xiàn)為雙側(cè)明顯不同。胸部體征表現(xiàn)為雙側(cè)明顯不同。胸部X線檢查可有縱線檢查可有縱隔擺動，或由于一側(cè)氣體滯留而兩肺透光度不一隔擺動，或由于一側(cè)氣體滯留而兩肺透光度不一致。如致。如X線檢查陰性，仍不能除外異物，可作支線檢查陰性，仍不能除外異物，可作支氣管鏡檢查，明確

23、診斷并取出異物。氣管鏡檢查，明確診斷并取出異物。3/24/2022精選ppt354肺結(jié)核肺結(jié)核： 可表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽、咳痰、氣促等，如氣可表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽、咳痰、氣促等，如氣道內(nèi)膜結(jié)核可出現(xiàn)明顯氣喘，需與支氣管道內(nèi)膜結(jié)核可出現(xiàn)明顯氣喘，需與支氣管哮喘鑒別。主要鑒別點為：結(jié)核接觸史；哮喘鑒別。主要鑒別點為：結(jié)核接觸史；結(jié)核慢性中毒癥狀；結(jié)核慢性中毒癥狀；PPD試驗陽性；支氣試驗陽性；支氣管激發(fā)試驗陰性或管激發(fā)試驗陰性或PEF變異率變異率15%；痰；痰涂片找到抗酸桿菌，痰涂片找到抗酸桿菌，痰TB-PCR陽性，胸片、陽性，胸片、胸部胸部CT檢查有助診斷，必要時作纖支鏡檢檢查有助診斷，必要時作纖支鏡檢查明

24、確診斷。查明確診斷。3/24/2022精選ppt36 胃食管返流胃食管返流 鼻竇炎鼻竇炎 下呼吸道反復(fù)感染下呼吸道反復(fù)感染 肺支氣管發(fā)育不良肺支氣管發(fā)育不良 先天畸形所致氣道狹窄先天畸形所致氣道狹窄 其他等其他等5 5、其它疾病、其它疾病3/24/2022精選ppt37【治療治療】3/24/2022精選ppt38一哮喘的治療目標(biāo)哮喘的治療目標(biāo) 有效控制急性發(fā)作癥狀有效控制急性發(fā)作癥狀,并維持最輕或無任并維持最輕或無任何癥狀、防止癥狀加重或反復(fù)、肺功能正何癥狀、防止癥狀加重或反復(fù)、肺功能正常或接近正常、最少甚至不用平喘藥、保常或接近正常、最少甚至不用平喘藥、保持正常活動持正常活動(包括運動包括運

25、動)、避免藥物不良反應(yīng)、避免藥物不良反應(yīng)、防止哮喘死亡。防止哮喘死亡。3/24/2022精選ppt39 盡管哮喘的病因及發(fā)病機理均未完全闡明，盡管哮喘的病因及發(fā)病機理均未完全闡明，但只要按照但只要按照全球哮喘防治創(chuàng)儀全球哮喘防治創(chuàng)儀（GINA）和（或）中國哮喘防治指南的治療方案規(guī)和（或）中國哮喘防治指南的治療方案規(guī)范地長期治療，絕大多數(shù)患兒的哮喘癥狀范地長期治療，絕大多數(shù)患兒的哮喘癥狀能得到理想的控制，很少乃至不發(fā)作，能能得到理想的控制，很少乃至不發(fā)作，能保持正常的肺功能，與正常兒童一樣生活、保持正常的肺功能，與正常兒童一樣生活、學(xué)習(xí)和活動學(xué)習(xí)和活動3/24/2022精選ppt40治療達到的目

26、標(biāo)治療達到的目標(biāo)n有效控制急性發(fā)作癥狀，并維持最輕或無任何癥狀；有效控制急性發(fā)作癥狀，并維持最輕或無任何癥狀；n防止癥狀加重或反復(fù)；防止癥狀加重或反復(fù)；n肺功能正常或接近正常；肺功能正常或接近正常；n最少甚至不用平喘藥；最少甚至不用平喘藥；n保持正常活動保持正常活動(包括運動包括運動)；n避免藥物不良反應(yīng)；避免藥物不良反應(yīng)；n預(yù)防發(fā)展為不可逆氣道阻塞，防止哮喘死亡預(yù)防發(fā)展為不可逆氣道阻塞，防止哮喘死亡3/24/2022精選ppt41二治療原則和方案二治療原則和方案 堅持長期、持續(xù)、規(guī)范、個體化治療；堅持長期、持續(xù)、規(guī)范、個體化治療； 發(fā)作期發(fā)作期:快速緩解癥狀、抗炎、平喘，緩解快速緩解癥狀、抗

27、炎、平喘，緩解期期:長期控制癥狀長期控制癥狀,抗炎；降低氣道高反應(yīng)性抗炎；降低氣道高反應(yīng)性,防止氣道重塑防止氣道重塑,避免激發(fā)因素避免激發(fā)因素; 做好自我管做好自我管理理。3/24/2022精選ppt42 吸入皮質(zhì)激素是治療的第一線藥物，長期吸入皮質(zhì)激素是治療的第一線藥物，長期規(guī)范化治療應(yīng)遵循階梯式治療方案。降級規(guī)范化治療應(yīng)遵循階梯式治療方案。降級治療治療:哮喘控制至少維持哮喘控制至少維持3個月個月,逐步降級至逐步降級至最低維持量。升級治療最低維持量。升級治療:如控制沒有達到如控制沒有達到,則則有考慮升級治療有考慮升級治療,但首先應(yīng)審核用藥技術(shù)及但首先應(yīng)審核用藥技術(shù)及周圍環(huán)境控制情況周圍環(huán)境控

28、制情況 3/24/2022精選ppt43 一級 二級 三級 四級 降 級 治 療間 斷 發(fā) 作輕 度 持 續(xù) 中 度 持 續(xù)嚴(yán) 重 持 續(xù)適級開始治療適級開始治療哮喘控制至少哮喘控制至少3 3個月個月再考慮降級治療再考慮降級治療 哮喘長期治療-階梯式方案Global Initiative for Asthma (1999)3/24/2022精選ppt44 兒童長期治療方案的評估，在兒童長期治療方案的評估，在5歲以下兒童歲以下兒童哮喘病人中，有相當(dāng)比例患者的癥狀會自哮喘病人中，有相當(dāng)比例患者的癥狀會自然緩解，因此，這個年齡組兒童的控制治然緩解，因此，這個年齡組兒童的控制治療方案，每年至少要進行兩

29、次評估以決定療方案，每年至少要進行兩次評估以決定是否需要持續(xù)治療是否需要持續(xù)治療 3/24/2022精選ppt45三治療藥物三治療藥物 （一）糖皮質(zhì)激素（一）糖皮質(zhì)激素3/24/2022精選ppt46 主要作用機制包括主要作用機制包括 干擾花生四烯酸代謝，減少白三烯及前干擾花生四烯酸代謝，減少白三烯及前列腺素合成；列腺素合成； 抑制嗜酸性粒細胞的趨化及活化；抑制嗜酸性粒細胞的趨化及活化； 抑制細胞因子合成；抑制細胞因子合成； 減少微血管滲漏；減少微血管滲漏； 增加細胞膜上增加細胞膜上2受體合成；受體合成； 降低氣道高反應(yīng)性等降低氣道高反應(yīng)性等 給藥途徑一般有吸入、口服和靜脈給藥途徑一般有吸入、

30、口服和靜脈3種種3/24/2022精選ppt47給藥方法給藥方法 吸入給藥吸入給藥 吸入型糖皮質(zhì)激素是哮喘長期控吸入型糖皮質(zhì)激素是哮喘長期控制的首選藥物制的首選藥物 優(yōu)點是通過吸入，藥物直接作用于氣道粘優(yōu)點是通過吸入，藥物直接作用于氣道粘膜，局部抗炎作用強，全身不良反應(yīng)少膜，局部抗炎作用強，全身不良反應(yīng)少 通常需要連續(xù)、規(guī)則吸入才能起預(yù)防作用通常需要連續(xù)、規(guī)則吸入才能起預(yù)防作用 在哮喘急性發(fā)作時應(yīng)先吸入在哮喘急性發(fā)作時應(yīng)先吸入2受體激動劑，受體激動劑，然后吸入糖皮質(zhì)激素然后吸入糖皮質(zhì)激素 對于季節(jié)性哮喘發(fā)作的患兒，可在預(yù)計發(fā)對于季節(jié)性哮喘發(fā)作的患兒，可在預(yù)計發(fā)作前作前2-4周開始連續(xù)、規(guī)則吸入

31、糖皮質(zhì)激素周開始連續(xù)、規(guī)則吸入糖皮質(zhì)激素3/24/2022精選ppt48 兒童吸入糖皮質(zhì)激素的安全劑量為每日兒童吸入糖皮質(zhì)激素的安全劑量為每日200-400g 局部不良反應(yīng)包括聲音嘶啞、咽部不適和局部不良反應(yīng)包括聲音嘶啞、咽部不適和口腔念珠菌感染，可通過清水漱口、加用口腔念珠菌感染，可通過清水漱口、加用儲霧罐或選用于粉吸入劑等減少發(fā)生儲霧罐或選用于粉吸入劑等減少發(fā)生 目前上市的藥物有丙酸倍氯米松、布地奈目前上市的藥物有丙酸倍氯米松、布地奈德和丙酸氟替卡松三種德和丙酸氟替卡松三種3/24/2022精選ppt49兒童常用兒童常用ICSICS的估計等效每日劑量（的估計等效每日劑量（20082008年

32、）年）3/24/2022精選ppt50皮質(zhì)激素吸入的種類皮質(zhì)激素吸入的種類 (1)壓力定量吸入氣霧劑壓力定量吸入氣霧劑(pMDl)。 (2)干粉吸入劑干粉吸入劑 有布地奈德都保和丙酸氟有布地奈德都保和丙酸氟替卡松碟劑。替卡松碟劑。 (3)霧化溶液霧化溶液 有布地奈德懸液，經(jīng)以壓縮有布地奈德懸液，經(jīng)以壓縮空氣或高流量氧氣為動力的射流裝置霧化空氣或高流量氧氣為動力的射流裝置霧化吸入，對患兒吸氣配合的要求不高，起效吸入，對患兒吸氣配合的要求不高，起效較快，各年齡均可應(yīng)用，較快，各年齡均可應(yīng)用，0.5-1mg次，每次，每日日1-2次次3/24/2022精選ppt51 4歲以下：采用有活瓣的帶面罩的儲霧

33、罐歲以下：采用有活瓣的帶面罩的儲霧罐(spacer)吸入壓力定量氣霧劑吸入壓力定量氣霧劑(pMDl)，或用氣流量，或用氣流量6L/min的氧氣或壓縮空氣的氧氣或壓縮空氣(空氣壓縮泵空氣壓縮泵)作動力，作動力，通過霧化器吸入溶液。通過霧化器吸入溶液。 46歲：除應(yīng)用霧化溶液吸入外，可采用有活瓣歲：除應(yīng)用霧化溶液吸入外，可采用有活瓣的儲霧罐輔助吸入的儲霧罐輔助吸入pMDI，部分患兒可用干粉吸入，部分患兒可用干粉吸入器。器。 6歲以上：可應(yīng)用渦流式吸入器歲以上：可應(yīng)用渦流式吸入器(tuberhaler)、 準(zhǔn)納器準(zhǔn)納器(diskus)吸入干粉劑。有的患兒雖然已能吸入干粉劑。有的患兒雖然已能使用使用p

34、MDI，但常有技術(shù)錯誤，應(yīng)用，但常有技術(shù)錯誤，應(yīng)用pMDI時指導(dǎo)時指導(dǎo)正確的吸入方法十分重要；也可用有活瓣的儲霧正確的吸入方法十分重要；也可用有活瓣的儲霧罐吸入罐吸入pMDI 3/24/2022精選ppt52吸入器吸入器年齡范圍年齡范圍 5 歲歲霧化器霧化器成人成人儲霧罐儲霧罐面罩面罩儲霧罐儲霧罐口器口器都保，準(zhǔn)納器都保，準(zhǔn)納器不同年齡適用的吸入裝置不同年齡適用的吸入裝置3/24/2022精選ppt53 口服給藥口服給藥 急性發(fā)作時病情較重，吸入大劑急性發(fā)作時病情較重，吸入大劑量激素療效不佳的患兒早期加用口服糖皮量激素療效不佳的患兒早期加用口服糖皮質(zhì)激素可以防止病情惡化。短期口服強的質(zhì)激素可以

35、防止病情惡化。短期口服強的松松1-7天，每日天，每日12mgkg(總量不超過總量不超過40mg)，分，分23次次 3/24/2022精選ppt54 靜脈給藥靜脈給藥 對嚴(yán)重哮喘發(fā)作對嚴(yán)重哮喘發(fā)作(重度重度)應(yīng)及早靜應(yīng)及早靜脈給藥，常用藥物有甲潑尼龍脈給藥，常用藥物有甲潑尼龍1-2mgkg，每日每日2-3次，或琥珀酸氫化可的松次，或琥珀酸氫化可的松510mgkg，每日，每日3次，一般短期應(yīng)用，次，一般短期應(yīng)用，2-5天內(nèi)天內(nèi)停藥停藥 全身用糖皮質(zhì)激素如連續(xù)使用全身用糖皮質(zhì)激素如連續(xù)使用10天以上者，天以上者，不宜驟然停藥，應(yīng)減量維持，以免復(fù)發(fā)。不宜驟然停藥，應(yīng)減量維持，以免復(fù)發(fā)。3/24/202

36、2精選ppt55（二）（二）2受體激動劑受體激動劑 是目前臨床應(yīng)用最廣的支氣管舒張劑，尤是目前臨床應(yīng)用最廣的支氣管舒張劑，尤其是氣霧吸入廣泛用于哮喘急性發(fā)作的治其是氣霧吸入廣泛用于哮喘急性發(fā)作的治療療 它主要通過興奮氣道平滑肌和肥大細胞表它主要通過興奮氣道平滑肌和肥大細胞表面的面的2受體，舒張氣道平滑肌，減少肥大受體，舒張氣道平滑肌，減少肥大細胞和嗜堿粒細胞脫顆粒，阻止炎癥介質(zhì)細胞和嗜堿粒細胞脫顆粒，阻止炎癥介質(zhì)釋放，降低微血管通透性，增加上皮細胞釋放，降低微血管通透性，增加上皮細胞纖毛功能，緩解喘息癥狀纖毛功能，緩解喘息癥狀 2受體激動劑可分為短效和長效兩大類，受體激動劑可分為短效和長效兩大

37、類，后者還可分為速效和緩慢起效兩種后者還可分為速效和緩慢起效兩種3/24/2022精選ppt56 短效短效2受體激動劑受體激動劑 常用的有沙丁胺醇常用的有沙丁胺醇(Salbutamo1)和特布他林和特布他林(Terbutalin)，有有2種劑型種劑型3/24/2022精選ppt57 吸入吸入 最常使用，包括氣霧劑、干粉劑和溶最常使用，包括氣霧劑、干粉劑和溶液，直接作用于支氣管平滑肌，平喘作用液，直接作用于支氣管平滑肌，平喘作用快，通常數(shù)分鐘內(nèi)起效，療效可維持快，通常數(shù)分鐘內(nèi)起效，療效可維持4-6小小時，是緩解哮喘急性癥狀的首選藥物，也時，是緩解哮喘急性癥狀的首選藥物，也可作為運動性哮喘的預(yù)防藥

38、物可作為運動性哮喘的預(yù)防藥物 全身不良反應(yīng)全身不良反應(yīng)(如心悸、骨骼肌震顫、心律如心悸、骨骼肌震顫、心律紊亂、低血鉀紊亂、低血鉀)較輕，應(yīng)按需使用較輕，應(yīng)按需使用3/24/2022精選ppt58 沙丁胺醇每次吸入沙丁胺醇每次吸入100200g 特布他林每次吸入特布他林每次吸入250-500g 不宜長期單一使用，若不宜長期單一使用，若1天用量超過天用量超過4次或次或每月用量每月用量2罐時應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下使用或調(diào)罐時應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下使用或調(diào)整用藥整用藥 嚴(yán)重哮喘發(fā)作時可以在第嚴(yán)重哮喘發(fā)作時可以在第1小時內(nèi)每小時內(nèi)每20分鐘分鐘吸入短效吸入短效2受體激動劑溶液受體激動劑溶液1次，然后根據(jù)次，然后根據(jù)病情

39、每病情每24小時吸入小時吸入1次次3/24/2022精選ppt59 口服口服 常用的有沙丁胺醇、特布他林片等，常用的有沙丁胺醇、特布他林片等，常在口服常在口服15-30分鐘起效，維持分鐘起效，維持46小時，小時，一般用于輕中度持續(xù)患兒，每日一般用于輕中度持續(xù)患兒，每日34次，次，心悸和骨骼肌震顫現(xiàn)象較吸入多見心悸和骨骼肌震顫現(xiàn)象較吸入多見 沙丁胺醇片：沙丁胺醇片：0.10.15mg/kg，每日，每日23次次 特布他林片：特布他林片：100g/kg，每日，每日3次次3/24/2022精選ppt60 長效長效2受體激動劑受體激動劑 不作為單獨推薦使用，不作為單獨推薦使用，聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同抗炎和平喘

40、作用聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同抗炎和平喘作用3/24/2022精選ppt61（三）茶堿（三）茶堿 具舒張氣道平滑肌、強心、利尿、擴張冠具舒張氣道平滑肌、強心、利尿、擴張冠狀動脈、興奮呼吸中樞和呼吸肌作用。小狀動脈、興奮呼吸中樞和呼吸肌作用。小劑量茶堿還具抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用。劑量茶堿還具抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用。 1口服用藥口服用藥 有氨茶堿和控有氨茶堿和控(緩緩)釋型茶堿，釋型茶堿，用于輕、中度發(fā)作和維持治療，每日用于輕、中度發(fā)作和維持治療，每日610mg/kg，分，分3次口服，控次口服，控(緩緩)釋型茶堿口釋型茶堿口服后晝夜血藥濃度穩(wěn)定，平喘作用可持續(xù)服后晝夜血藥濃度穩(wěn)定，平喘作用可持續(xù)12小時或小時或24

41、小時，每日口服小時，每日口服1-2次次 3/24/2022精選ppt62 靜脈用藥靜脈用藥 多用于重癥患者，多用于重癥患者，24小時內(nèi)未用小時內(nèi)未用過茶堿者，首劑過茶堿者，首劑46mg/kg加入萄葡糖液加入萄葡糖液中中2030分鐘緩慢靜注，然后以分鐘緩慢靜注，然后以0.8lmg/(kgh)維持約維持約6小時，繼續(xù)使用者，最小時，繼續(xù)使用者，最好監(jiān)測茶堿的血藥濃度。好監(jiān)測茶堿的血藥濃度。2歲或歲或6小時內(nèi)小時內(nèi)用過茶堿者，首次劑量減半。茶堿的有效、用過茶堿者，首次劑量減半。茶堿的有效、安全的血藥濃度為安全的血藥濃度為5l5mg/L。 3/24/2022精選ppt63（四）抗膽堿能藥物四）抗膽堿能

42、藥物 吸入型抗膽堿能藥物，如溴化異丙托品，吸入型抗膽堿能藥物，如溴化異丙托品，可阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支，通過降低迷可阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支，通過降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管，其舒張支氣管走神經(jīng)張力而舒張支氣管，其舒張支氣管的作用比的作用比2受體激動劑弱，起效也較慢，受體激動劑弱，起效也較慢，但長期使用不易產(chǎn)生耐藥，不良反應(yīng)少。但長期使用不易產(chǎn)生耐藥，不良反應(yīng)少。常與常與2受體激動劑合用，使支氣管舒張作受體激動劑合用，使支氣管舒張作用增強并持久用增強并持久 3/24/2022精選ppt64（五）白三烯調(diào)節(jié)劑五）白三烯調(diào)節(jié)劑 抑制氣道平滑肌中的白三烯活性，預(yù)防和抑制氣道平滑肌中的白三烯活性，預(yù)防和抑制白三烯導(dǎo)致的血管通透性增加、氣道抑制白三烯導(dǎo)致的血管通透性增加、氣道嗜酸細胞浸潤和支氣管痙攣，能減輕變應(yīng)嗜酸細胞浸潤和支氣管痙攣，能減輕變應(yīng)原、運動和原、運動和SO2誘發(fā)的支氣管痙攣。主要誘發(fā)的支氣管痙攣。主要用于過敏原用于過敏原(變應(yīng)原變應(yīng)原)誘發(fā)的哮喘、運動誘發(fā)誘發(fā)的哮喘、運動誘發(fā)的哮喘以及阿司匹林誘發(fā)的哮喘。孟魯司的哮喘以及阿司匹林誘發(fā)的哮喘。孟魯司特：特：612歲，歲，5mg，每日，每日1次；