1、ICU患者昏迷的常見原因及其處理患者昏迷的常見原因及其處理General Hospital of JiNan Command 昏迷(coma)是由于大腦皮層及皮層下中樞內的網狀結構系統發生高度抑制，造成嚴重的意識障礙，出現意識持續中斷或意識完全喪失，是高級神經活動廣泛抑制的表現，導致覺醒狀態、意識內容和軀體主動運動的完全喪失。 一、昏迷的定義根據程度分為：淺昏迷：對強烈痛刺激有反應，基本生理反應存在，生命體征正常。中度昏迷：對痛刺激的反應消失，生理反應存在，生命體征正常。深昏迷：除生命體征存在外，其他均消失。過度昏迷：即腦死亡。 二、昏迷的臨床分類 二、昏迷的臨床分類特殊的昏迷：（有人也叫假性

2、昏迷或類似昏迷的狀態）醒狀昏迷：又稱去皮質狀態，兩側大腦半球廣泛性病變。無動性緘默癥：網狀結構及上行激活系統病變。閉鎖綜合征：橋腦腹側病變。癔病性不反應狀態：為癔病的一種類型，由精神心理因素引起。木僵狀態：病人多有精神病史。 格拉斯哥（格拉斯哥（Glasgo）昏迷評分標準昏迷評分標準 評分標準：15分：正常 7分：昏迷 3分：腦死亡 13分-14分：輕度昏迷 9分-12分：中度昏迷 8分：重度昏迷。 General Hospital of JiNan Command運動：6 - 按吩咐動作 5 - 對疼痛刺激定位反應 4 - 對疼痛刺激屈曲反應 3 - 異常屈曲(去皮層狀態) 2 - 異常伸展

3、(去腦狀態) 1 - 無反應 格拉斯哥昏迷評分格拉斯哥昏迷評分(GCS) 語言： 5 - 正常交談 4 - 言語錯亂 3 - 只能說出(不適當)單詞 2 - 只能發音 1 - 無發音 睜眼：4 - 自發睜眼 3 - 語言吩咐睜眼 2 - 疼痛刺激睜眼 1 - 無睜眼 * 將三類得分相加，即得到GCS評分。（最低3分，最高15分）。選評判時的最好反應計分。注意運動評分左側右側可能不同，用較高的分數進行評分。改良的GCS評分應記錄最好反應/最差反應和左側/右側運動評分。General Hospital of JiNan Command在對昏迷的病因進行分類的問題上，國內外學派很多，其中比較著名的分

4、類有下列3種。 三、昏迷的病因國內四川醫學院于1980年提出的昏迷分類， 將昏迷分為全身性疾病和顱內病變兩大類。 Adams的昏迷病因分類 本分類主要根據有無腦局灶癥狀、腦膜刺激征和腦脊液改變，將昏迷的病因分為三大類，它由Adams(1977)所提倡使用。 Plum學派的分類 Plum學派(1979)對昏迷病因的分類，是應用最廣的一種分類方法。他們根據瞳孔改變、眼球運動、呼吸型式、運動功能等腦功能的床旁監測，從神經定位診斷的觀點出發，將昏迷的病因歸納為3類 。General Hospital of JiNan Command 四、ICU昏迷病人病因構成美國最常見為： 酒精中毒(59.I)創傷(

5、13.0) 腦血管病(10.1%) 國內報告一組685例昏迷病人中： 腦血管病(38.8)創傷(30. 4)中毒(21.5）另一組報告404 例內科住院昏迷病因中：代謝性腦病 (39.7)急性中毒(27) 腦血管病(18)General Hospital of JiNan Command 五、五、ICU昏迷病人常見原因1、顱內病變顱內彌漫性感染急性腦血管病乙型病毒性腦炎單純皰疹病毒腦炎顱內出血腦梗死脫髓鞘病變腦 炎腦膜炎化膿性腦膜炎結核性腦膜炎兩者兼有化膿性腦炎、腦膿腫缺血性腦病General Hospital of JiNan Command 五、五、ICU昏迷病人常見原因2、全身性疾病高血

6、壓腦病低血糖昏迷糖尿病酮癥酸中毒糖尿病非酮癥性昏迷心源性昏迷肺性腦病肝性腦病尿毒癥性昏迷中毒物理性及缺氧性損害：熱射?。ㄖ袠行愿邿幔〨eneral Hospital of JiNan Command 六、ICU常見昏迷病人的處理1、乙型病毒性腦炎在進行一般處理時要注意以下幾點:1）病人所處的環境應通風良好并有防蚊和降溫設備。2）補充熱量時應鼻飼飲食和靜脈輸液共同進行。3) 脫水藥的應用。4) 對癥處理主要包括以下幾點：高熱、抽搐、呼吸衰竭。General Hospital of JiNan Command 2、單純皰疹病毒腦炎處理臨床上一旦疑診單純皰疹病毒腦炎就應立即開始治療：1）抗病毒：首選

7、無環鳥苷(acyclovir)，該藥毒性較低，可透過血腦屏障，對DNA 病毒有較好的療效。其他抗病毒藥物(如:膦鉀酸鈉、阿糖胞苷、阿糖腺苷等) 也可使用。2）對癥處理：高顱壓、高熱、抽搐。General Hospital of JiNan Command及時選用足量的對致病菌敏感的抗生素是搶救成功的關鍵。1）廣譜抗生素到敏感抗生素的過度。2）流行性腦脊髓膜炎首選藥物為磺胺嘧啶。3)對病人的全身癥狀、顱內壓增高和其他神經精神癥狀者應采取相應治療。 3、化膿性腦膜炎處理General Hospital of JiNan Command腦出血、蛛網膜下腔出血、腦室出血及外傷性腦出血都可引起昏迷。腦出

8、血中殼核和丘腦大量出血、腦干出血及小腦出血所致昏迷較為常見,特別是腦干出血病人在發病早期可迅速進入昏迷。處理原則：1）盡可能就地治療,減少不必要的搬動,防止繼續出血。2）迅速降低顱內壓,控制腦水腫,防止腦疝發生。3) 一般不使用降壓藥物，若血壓達200mmHg 以上時,可適當給予降壓藥物。 4、顱內出血處理General Hospital of JiNan Command4）對合并消化道出血的病例可應用止血藥。5）蛛網膜下腔出血病人除上述治療外,要防止血凝塊溶解引發再出血。6）手術。 General Hospital of JiNan Command腦梗死所致昏迷的治療首先是挽救生命的治療。除

9、部分腦梗死病人因腦水腫而致顱內壓增高,發生腦疝致死外,多數病人都死于并發癥。處理原則：1）減輕腦水腫，脫水治療。2）抗凝，溶栓。3)鈣離子拮抗劑:有防止腦動脈痙攣,擴張血管,改善紅細胞變形能力等作用。4）對嚴重腦水腫,顱內壓明顯增高,內科治療困難者可行去骨片減壓術來防止腦疝形成,挽救病人的生命。 5、腦梗死處理General Hospital of JiNan Command1）靜脈注射50葡萄糖4060ml，如仍未清醒，則應反復注射，然后持續靜脈滴注10葡萄糖5001000ml，以每小時滴入葡萄糖12g的速度滴入。2）嚴重及頑固低血糖急癥應在靜注葡萄糖同時，選用或合用下列藥物：靜脈注射糖皮質

10、激素如地塞米松210mg/d，皮下或肌注腎上腺素0.250.5mg；胰高血糖素0.51mg，皮下、肌內注射。3）低血糖昏迷時間超過6小時，腦細胞因缺乏能量而發生不可逆的變性、壞死。4）因服磺酰脲類口服降血糖藥物引起的低血糖急癥，再陷入昏迷的可能性仍很大， 6、低血糖昏迷注意事項General Hospital of JiNan Command老年人神志不清者、病因不明時切忌盲目給予10葡萄糖溶液或5葡萄糖鹽水。1）補液，降糖，補鉀、鎂，糾酸。2）并發癥應注意： 癲癇大發作：禁用苯妥英鈉，治療無效，破壞內源性胰島素的釋放使血糖升高而加重昏迷，文獻上有注射苯妥英鈉引起死亡的報道。 腦水腫：常發生于

11、治療6小時后，意識由清楚轉入昏迷或昏迷加深，可能與血糖下降太快、堿性藥物輸注過快、腦缺氧等有關。 7、高滲性非酮癥性糖尿病昏迷General Hospital of JiNan Command1）小劑量胰島素治療，糾正酸堿失衡、電解質紊亂。2）防治并發癥：低血壓休克、嚴重感染、急性心梗、急性重癥胰腺炎、急性腎上腺皮質功能衰竭、腎功能衰竭、腦水腫。治療中注意的問題：1）在胰島素使用前用鉀鹽，可造成致死性高鉀血癥。2）胰島素已開始作用而未及時正確補鉀，可引起致死性低鉀血癥。3）血糖不要降太快。 8、糖尿病酮癥酸中毒General Hospital of JiNan Command1）去除病因。2）

12、減少含氨毒素的產生和吸收：限制口服蛋白質、潤腸通便、口服抗菌素。3）血液凈化療法：血漿置換療、血液灌流、血液透析對急性期效果較好。4）谷氨酸和精氨酸治療肝性腦病，近年國外已少用。5）肝性腦病使用左旋多巴療效各家報道不一。6）溴隱亭治療慢性肝性腦病效果較好。開始劑量2.5mg/d口服，每3日遞增2.5mg/d，達到15mg/d時維持此劑量。 9、肝性腦病的處理General Hospital of JiNan Command1）脫離中毒環境，去除有可能進入體內的毒物。2）排出體內毒物： 催吐、洗胃 導瀉、灌腸 利尿排毒：大量補液，根據毒物性質堿化尿液或酸化體液 血液凈化療法3）拮抗解毒4）支持療

13、法：高壓氧、激素的應用及其他對癥支持高壓氧：co，改善腦缺氧水腫、急性中毒性腦病、肺水腫 10、藥物中毒的一般處理General Hospital of JiNan Command1）迅速清除毒物，阻止未吸收毒物的吸收2）阿托品和莨菪堿類藥物3）鹽酸戊乙奎醚注射液（長托寧）：新型選擇性抗膽堿藥 ，有機磷毒物（農藥）中毒急救治療和中毒后期或膽堿酯酶（ChE）老化后維持阿托品化 4）肟類復能劑：氯解磷定（PAM-Cl）、碘解磷定（PAM-I）5）血液凈化療法：透析+灌流 灌流+腹膜透析6）支持療法 10.1、有機磷中毒General Hospital of JiNan Command1）迅速清除毒

14、物，阻止未吸收毒物的吸收2）阿托品和莨菪堿類藥物3）鹽酸戊乙奎醚注射液（長托寧）：新型選擇性抗膽堿藥 ，有機磷毒物（農藥）中毒急救治療和中毒后期或膽堿酯酶（ChE）老化后維持阿托品化。 4）血液凈化療法：透析+灌流 灌流+腹膜透析5）支持療法 10.1、有機磷中毒General Hospital of JiNan Command無特效解毒劑1）給予一般處理的基礎上2）早期、反復應用血液灌流+透析 血漿置換3）防治肺損害：低流量吸氧 抗氧劑：維生素E、乙酰半胱氨酸、還原型谷胱甘肽 早期應用激素 早期免疫抑制劑 10.2、百草枯中毒General Hospital of JiNan Command

15、注意防治急性CO中毒遲發腦病（神經精神后發癥）意識恢復后 260天的“假愈期”后：1）精神意識障礙2）錐體外系神經障礙3）錐體系神經損害4）大腦皮層局灶性功能障礙5）腦神經及周圍神經損害 10.3、CO中毒General Hospital of JiNan Command1）降溫治療：1小時內使直腸溫度降低37.838.9 體內降溫、體外降溫、藥物降溫2）并發癥治療：昏迷、低血壓、心律失常、肝腎功能衰竭3）注意體溫升高程度及持續時間與病死率直接相關。 病死率 20-70% ，50歲以上 80% 11、熱射病的處理General Hospital of JiNan Command1）合理的氧療：低