1、 正常組織放射損傷正常組織放射損傷 楊偉志楊偉志中國醫學科學院腫瘤醫院放療科中國醫學科學院腫瘤醫院放療科基本概念基本概念n正常組織細胞與細胞之間不是孤立存在的，它正常組織細胞與細胞之間不是孤立存在的，它們形成復雜的結構，們形成復雜的結構，n在正常情況下細胞的生、死之間維持著精確的在正常情況下細胞的生、死之間維持著精確的平衡，它使機體的組織結構及構成組織的細胞平衡，它使機體的組織結構及構成組織的細胞數量保持在穩定狀態。數量保持在穩定狀態。n細胞損傷時不僅要考慮死亡細胞本身細胞損傷時不僅要考慮死亡細胞本身n而且要考慮由死亡細胞帶來的連鎖反應而且要考慮由死亡細胞帶來的連鎖反應。n必須弄懂組織的結構及

2、動力學。必須弄懂組織的結構及動力學。一一.正常組織的結構組分正常組織的結構組分n正常組織結構類型正常組織結構類型n結構等級制約組織結構等級制約組織（hierarchical tissue)n在這種組織中干細胞群、擴增細胞群與功能細在這種組織中干細胞群、擴增細胞群與功能細胞層之間具有清楚的可識別的界限胞層之間具有清楚的可識別的界限n靈活組織靈活組織 (flexible tissue)n細胞層次間沒有明顯的界限，在這種組織中，細胞層次間沒有明顯的界限，在這種組織中，一部分功能性細胞具有自我更新能力一部分功能性細胞具有自我更新能力正常組織的結構組分正常組織的結構組分結構等級制約組織的三種不同分化層次

3、的細胞結構等級制約組織的三種不同分化層次的細胞1.干細胞（干細胞（stem cells）：）：n指可以分裂很多次并形成有一定分化特征的可指可以分裂很多次并形成有一定分化特征的可辨認的干細胞和即將分化的細胞。辨認的干細胞和即將分化的細胞。n具有自我繁殖能力具有自我繁殖能力，它它能避開細胞分裂和分化能避開細胞分裂和分化之間的聯系之間的聯系，即其他細胞在每次有絲分裂后就即其他細胞在每次有絲分裂后就會失去部分分化潛能而最終分化成不分裂的功會失去部分分化潛能而最終分化成不分裂的功能性細胞。能性細胞。n正常情況下大部分干細胞都處于正常情況下大部分干細胞都處于GoGo期期，但刺激但刺激以后可很快進入細胞周期

4、以后可很快進入細胞周期 正常組織的結構組分正常組織的結構組分2.2.分化或功能細胞（分化或功能細胞（differentiated or differentiated or functional cellsfunctional cells）：）：n這些細胞這些細胞通常沒有分裂能力通常沒有分裂能力最后因衰老而死最后因衰老而死亡（如血循環中的粒細胞和小腸黏膜絨毛細亡（如血循環中的粒細胞和小腸黏膜絨毛細胞）。胞）。n某一既定類型的所有細胞都具有相似的壽命，某一既定類型的所有細胞都具有相似的壽命，但不同類型的細胞之間壽命差別很大，如紅但不同類型的細胞之間壽命差別很大，如紅細胞的壽命為細胞的壽命為1201

5、20天而粒細胞則不到天而粒細胞則不到1 1天天 3.3.正在成熟的細胞正在成熟的細胞(maturating cells)(maturating cells)：n在這個層次中，分化的干細胞后代在分化進在這個層次中，分化的干細胞后代在分化進程中倍增（如骨髓中的幼紅細胞程中倍增（如骨髓中的幼紅細胞(erythroblats(erythroblats) )和成粒細胞和成粒細胞( (granuloblatsgranuloblats) )就是中間層次的細就是中間層次的細胞）。胞）。n正常組織的結構組分正常組織的結構組分二二.正常組織的反應模式正常組織的反應模式 n基本概念基本概念n細胞的放射敏感性取決于細

6、胞的類型和細胞的放射敏感性取決于細胞的類型和細胞的分化程度。細胞的分化程度。n放射主要影響干細胞而對分化細胞的壽放射主要影響干細胞而對分化細胞的壽命無太大修飾作用，當更新轉化時間長命無太大修飾作用，當更新轉化時間長時放射損傷表達的就晚時放射損傷表達的就晚正常組織的反應模式正常組織的反應模式n基本概念基本概念n在所有細胞中，干細胞最為放射敏感在所有細胞中，干細胞最為放射敏感（一般干細胞的（一般干細胞的DoDo值是值是1 1GyGy左右，某些類左右，某些類型的干細胞甚至可低至型的干細胞甚至可低至0.10.1GyGy）。）。n成熟進程中的細胞放射敏感性較低，且成熟進程中的細胞放射敏感性較低，且隨分化

7、的完成繼續降低。隨分化的完成繼續降低。n不再分裂的充分分化了的細胞是非常放不再分裂的充分分化了的細胞是非常放射抗拒的射抗拒的正常組織的反應模式正常組織的反應模式 n基本概念基本概念n給含有相同放射敏感性干細胞的組織以相給含有相同放射敏感性干細胞的組織以相同劑量的照射，損傷的表達和修復時間卻同劑量的照射，損傷的表達和修復時間卻不相同，這是由子代細胞的固有特性決定不相同，這是由子代細胞的固有特性決定的。的。n如小腸和睪丸組織的干細胞具有相似的放射敏如小腸和睪丸組織的干細胞具有相似的放射敏感性，小腸的損傷在幾天內便表現出來并在兩感性，小腸的損傷在幾天內便表現出來并在兩周內修復。而睪丸精子生成的減少可

8、持續幾個周內修復。而睪丸精子生成的減少可持續幾個月月。正常組織的反應模式正常組織的反應模式n正常組織反應模式正常組織反應模式n結構等級制約模式結構等級制約模式（hierarchical model)n靈活模式（靈活模式（flexible model）正常組織的反應模式正常組織的反應模式n結構等級制約模式結構等級制約模式n是大多數上皮性早反應組織所經歷的放射反應是大多數上皮性早反應組織所經歷的放射反應模式。模式。n結構等級制約組織中至少存在著兩個層次的細結構等級制約組織中至少存在著兩個層次的細胞（干細胞層次和成熟細胞層次）。胞（干細胞層次和成熟細胞層次）。n損傷的表現的時間與細胞的更新轉化時間成

9、比損傷的表現的時間與細胞的更新轉化時間成比例。例。正常組織的反應模式正常組織的反應模式n結構等級制約模式結構等級制約模式n更新轉化時間是一個與功能細胞衰老所更新轉化時間是一個與功能細胞衰老所致的死亡有關的時間過程，與照射劑量致的死亡有關的時間過程，與照射劑量無關。無關。n損傷的進一步發展只取決于功能性細胞損傷的進一步發展只取決于功能性細胞的壽命，照射通常不影響這個進程的壽命，照射通常不影響這個進程正常組織的反應模式正常組織的反應模式n靈活模式靈活模式（flexible modeln靈活組織沒有明確的細胞分化層次和嚴格的細靈活組織沒有明確的細胞分化層次和嚴格的細胞等級結構（如肝、腎等）。胞等級結

10、構（如肝、腎等）。n這些組織的更新慢，被諸如外科、化學或物理這些組織的更新慢，被諸如外科、化學或物理因素損傷后，所有細胞都進入增殖。因素損傷后，所有細胞都進入增殖。n在這種組織中，一個細胞衰老死亡后其位置由在這種組織中，一個細胞衰老死亡后其位置由另一個細胞的分裂所取代。另一個細胞的分裂所取代。組織增殖的圖解組織增殖的圖解 A結構等級制約系統 B 靈活組織系統 三三.早反應組織和晚反應組織早反應組織和晚反應組織n為便于理解和進行生物劑量的等效換算為便于理解和進行生物劑量的等效換算正常組織分成早反應和晚反應組織正常組織分成早反應和晚反應組織n臨床醫生在設計治療方案時應特別注意臨床醫生在設計治療方案

11、時應特別注意早反應和晚反應組織在生物效應之間的早反應和晚反應組織在生物效應之間的重要差別重要差別。n。早反應組織和晚反應組織早反應組織和晚反應組織n早反應組織早反應組織n細胞更新很快，照射以后損傷很快便會表現出細胞更新很快，照射以后損傷很快便會表現出來。這類組織的來。這類組織的/比值通常較高，比值通常較高，n晚反應組織晚反應組織n這些組織中細胞群體的更新很慢，損傷很晚才這些組織中細胞群體的更新很慢，損傷很晚才會表現出來。晚反應組織的會表現出來。晚反應組織的/比值通常較比值通常較低。低。早反應組織和晚反應組織早反應組織和晚反應組織n放射生物學實驗及臨床研究結果顯示，人體組放射生物學實驗及臨床研究

12、結果顯示，人體組織中，早反應和晚反應組織照射以后的反應特織中，早反應和晚反應組織照射以后的反應特點是不同的。點是不同的。n在臨床放射治療中應根據生物學特性分別考慮在臨床放射治療中應根據生物學特性分別考慮早反應組織和晚反應組織對分次劑量和總治療早反應組織和晚反應組織對分次劑量和總治療時間的不同效應，時間的不同效應，n在提高腫瘤治療劑量的基礎上應同時注意正常在提高腫瘤治療劑量的基礎上應同時注意正常組織的防護，特別是晚反應組織組織的防護，特別是晚反應組織早反應組織和晚反應組織早反應組織和晚反應組織n早反應、晚反應組織與分次劑量早反應、晚反應組織與分次劑量n19781978年年WithersWithe

13、rs用等效總劑量和分次劑量作圖，用等效總劑量和分次劑量作圖，顯示晚反應組織的曲線比早反應組織陡顯示晚反應組織的曲線比早反應組織陡n晚反應組織晚反應組織比早反應組織比早反應組織對分次劑量的變化更對分次劑量的變化更敏感敏感。加大分次劑量，晚反應組織損傷加重。加大分次劑量，晚反應組織損傷加重n與晚反應組織相比早反應組織對分次劑量的變與晚反應組織相比早反應組織對分次劑量的變化不太敏感化不太敏感。早反應組織和晚反應組織早反應組織和晚反應組織.n早反應組織、晚反應組織與總治療時間早反應組織、晚反應組織與總治療時間n晚反應組織晚反應組織更新很慢，在放射治療期間一般不更新很慢，在放射治療期間一般不發生代償性增

14、殖，因此發生代償性增殖，因此對總治療時間的變化不對總治療時間的變化不敏感。敏感。n縮短總治療時間會增加對腫瘤的殺滅。早反應縮短總治療時間會增加對腫瘤的殺滅。早反應組織損傷也加重。組織損傷也加重。n因為在用因為在用LQLQ公式進行生物等效換算時把腫瘤類公式進行生物等效換算時把腫瘤類似于早反應組織看待，因此在不致引起嚴重急似于早反應組織看待，因此在不致引起嚴重急性反應的情況下，為保證腫瘤控制應盡量縮短性反應的情況下，為保證腫瘤控制應盡量縮短總治療時間總治療時間四四.早、晚期放射反應的發生機制早、晚期放射反應的發生機制n早期放射反應的發生機制早期放射反應的發生機制n反應的發生是由結構等級制約系統產生

15、反應的發生是由結構等級制約系統產生的（多發生于更新快的組織）的（多發生于更新快的組織）n反應發生的時間取決于分化了的功能細反應發生的時間取決于分化了的功能細胞的壽命胞的壽命n反應的嚴重程度反映了死亡的干細胞與反應的嚴重程度反映了死亡的干細胞與存活的克隆源細胞再生率之間的平衡存活的克隆源細胞再生率之間的平衡。早、晚期放射反應的發生機制早、晚期放射反應的發生機制n早期放射反應的發生機制早期放射反應的發生機制n有些組織同時存在早期和晚期效應的發生機制。有些組織同時存在早期和晚期效應的發生機制。（如皮膚，除了早期的上皮反應還會發生嚴重（如皮膚，除了早期的上皮反應還會發生嚴重的晚期損傷的晚期損傷-纖維化

16、、萎縮和毛細血管擴張纖維化、萎縮和毛細血管擴張）。）。n在同一器官，可以順序地發生不同類型的損傷，在同一器官，可以順序地發生不同類型的損傷，其發生機制和靶細胞均不相同其發生機制和靶細胞均不相同早、晚期放射反應的發生機制早、晚期放射反應的發生機制n晚期放射反應的發生機制晚期放射反應的發生機制n經典概念經典概念n假設正常組織中的靶細胞（假設正常組織中的靶細胞（Target cellTarget cell）決）決定事件（如照射）的臨床過程。定事件（如照射）的臨床過程。n主要強調特異性靶細胞的存在，修復和再群體主要強調特異性靶細胞的存在，修復和再群體化能力。化能力。n最初的放射效應是由實質細胞或血管內

17、皮細胞最初的放射效應是由實質細胞或血管內皮細胞結締組織產生的。結締組織產生的。nTravisTravis對對“晚期反應晚期反應”的定義是：晚期反應是的定義是：晚期反應是指實質細胞耗竭后無力再生而最終導致的纖維指實質細胞耗竭后無力再生而最終導致的纖維化化早、晚期放射反應的發生機制早、晚期放射反應的發生機制n晚期放射反應的發生機制晚期放射反應的發生機制n分子機制分子機制n放射誘發的長久性細胞因子級聯效應放射誘發的長久性細胞因子級聯效應n( (cascades of cytokinecascades of cytokine) )n照射后即刻照射后即刻 -細胞成分（如膜、胞漿體和細胞成分（如膜、胞漿體

18、和DNADNA等）的等）的損傷損傷-啟動細胞間的對話啟動細胞間的對話-基因表達發生了改變。基因表達發生了改變。n反應的過程是：立即釋放反應的過程是：立即釋放mRNAmRNA - -立即到達各自相鄰細立即到達各自相鄰細胞的受體，胞的受體，-通過信號傳導受體細胞被激活通過信號傳導受體細胞被激活-導致少導致少量的或一系列細胞因子的表達量的或一系列細胞因子的表達-最終導致細胞增殖或最終導致細胞增殖或細胞外基質蛋白的產生細胞外基質蛋白的產生五五. .正常組織的體積效應正常組織的體積效應n組織結構關系的耐受概念組織結構關系的耐受概念n結構性組織耐受結構性組織耐受（structural tissue tol

19、erance)n取決于細胞的放射敏感性以及在限定體取決于細胞的放射敏感性以及在限定體積內使成熟細胞群保持在臨界水平以上積內使成熟細胞群保持在臨界水平以上的干細胞活力的干細胞活力n功能性耐受功能性耐受(functional tolerance)n取決于作為一個整體的器官是否能繼續取決于作為一個整體的器官是否能繼續行使功能行使功能正常組織的體積效應正常組織的體積效應n以器官結構對體積效應分類以器官結構對體積效應分類n平行組織結構平行組織結構( (parallel organization)parallel organization)n如肺、腎，功能性損傷的出現取決于受照射以如肺、腎，功能性損傷的出

20、現取決于受照射以后后FSUFSU數的臨界水平數的臨界水平（發生并發癥的風險取決于受（發生并發癥的風險取決于受照射體積的大小，而不是小的熱點存在照射體積的大小，而不是小的熱點存在）n串聯組織結構串聯組織結構( (serially organized structureserially organized structure) )n如脊髓，在串聯組織結構，一個亞單位如脊髓，在串聯組織結構，一個亞單位的失活會導致整個器官功能的喪失的失活會導致整個器官功能的喪失（發生（發生并發癥的風險強烈地受非均勻性熱點劑量的影響并發癥的風險強烈地受非均勻性熱點劑量的影響）六六. .正常組織和器官的放射損傷正常組織和

21、器官的放射損傷消化道黏膜消化道黏膜小腸小腸n干細胞位于隱窩中心部，絨毛細胞位于隱窩的干細胞位于隱窩中心部，絨毛細胞位于隱窩的上上1/31/3。分化細胞不斷向隱窩上部移動，在絨。分化細胞不斷向隱窩上部移動，在絨毛頂部成熟并最后脫落。毛頂部成熟并最后脫落。n人小腸絨毛細胞的更新時間為人小腸絨毛細胞的更新時間為3-43-4天。天。n當照射劑量較高時，當照射劑量較高時，4-54-5天后黏膜出現潰瘍、天后黏膜出現潰瘍、腹瀉等癥狀腹瀉等癥狀( (這是小腸黏膜被覆細胞不斷耗減的結果這是小腸黏膜被覆細胞不斷耗減的結果) )。n晚期反應：人小腸晚期反應通常在放療結束后晚期反應：人小腸晚期反應通常在放療結束后12

22、-2412-24月之間。小腸壁增厚、纖維化。月之間。小腸壁增厚、纖維化。正常組織和器官的放射損傷正常組織和器官的放射損傷 皮膚：皮膚：n組織學提示：組織學提示：n皮膚由表皮和真皮構成。人表皮增殖單皮膚由表皮和真皮構成。人表皮增殖單位里，從細胞離開基底層進行分化到最位里，從細胞離開基底層進行分化到最后脫落的總轉化時間約后脫落的總轉化時間約1414天左右（天左右（7-217-21天，取決于身體的部位）。天，取決于身體的部位）。正常組織和器官的放射損傷正常組織和器官的放射損傷n早期急性反應早期急性反應（early erythemaearly erythema）n早期紅斑早期紅斑n單次大于單次大于5

23、5GyGy的照射后幾小時，由于血管的擴的照射后幾小時，由于血管的擴張、水腫出現類似于曬傷的早期紅斑，可持續張、水腫出現類似于曬傷的早期紅斑，可持續幾天。幾天。n干性和濕性脫皮干性和濕性脫皮n這是與細胞死亡有關的繼發反應。單次這是與細胞死亡有關的繼發反應。單次1010GyGy以以后出現干性脫皮，后出現干性脫皮，15 15 GyGy以后出現濕性脫皮以后出現濕性脫皮。正常組織和器官的放射損傷正常組織和器官的放射損傷晚期反應晚期反應n真皮最突出的反應是發生延遲反應。這真皮最突出的反應是發生延遲反應。這些反應比早期反應嚴重，因它是不可逆些反應比早期反應嚴重，因它是不可逆的。皮膚變薄、變脆、輕微損傷即可造

24、的。皮膚變薄、變脆、輕微損傷即可造成難以愈合的潰瘍成難以愈合的潰瘍正常組織和器官的放射損傷正常組織和器官的放射損傷睪丸睪丸n組織學提示：組織學提示：n足細胞足細胞( (sertolisertoli cells) cells)，對微環境起作用，對微環境起作用，幫助生發細胞增殖分化幫助生發細胞增殖分化n生發細胞生發細胞(germinal cells),(germinal cells),這些細胞的分化這些細胞的分化是有嚴格規律的（是有嚴格規律的（干細胞干細胞、又稱未分化型精原、又稱未分化型精原細胞細胞A A，-A1-A2-A3-A1-A2-A3-精原細胞精原細胞B-B-精母精母細胞細胞-精細胞精細胞

25、-精子精子。在人，從生精管內干。在人，從生精管內干細胞到成熟精子的轉化時間是細胞到成熟精子的轉化時間是7474天。天。n間細胞間細胞( (leydigleydig cells), cells),分泌睪丸酮，受垂體分泌睪丸酮，受垂體促性腺激素、催乳素和黃體激素的調節。促性腺激素、催乳素和黃體激素的調節。正常組織和器官的放射損傷正常組織和器官的放射損傷睪丸睪丸放射效應放射效應n相當低的照射劑量便會影響精子的生成（在人，相當低的照射劑量便會影響精子的生成（在人，0.08 0.08 GyGy的照射就可造成暫時性的精子數量下的照射就可造成暫時性的精子數量下降，降，2 2 GyGy照射可發生持續照射可發生

26、持續1-21-2年的精子缺乏）。年的精子缺乏）。n間細胞對照射很耐受，大劑量照射也很少影響間細胞對照射很耐受，大劑量照射也很少影響間細胞。因此睪丸受照射可引起不育但不影響間細胞。因此睪丸受照射可引起不育但不影響第二性征和性欲。第二性征和性欲。n在動物，極低劑量率的慢性照射（在動物，極低劑量率的慢性照射（1 1 GyGy/ /天），天），就足以打亂精子就足以打亂精子的生成過程。分次照射與單次的生成過程。分次照射與單次照射效果一樣照射效果一樣。正常組織和器官的放射損傷正常組織和器官的放射損傷n神經系統神經系統n組織學提示組織學提示：n神經元（不分裂）神經元（不分裂）n星型膠質細胞星型膠質細胞n少突

27、膠質細胞（參與髓鞘形成）少突膠質細胞（參與髓鞘形成）正常組織和器官的放射損傷正常組織和器官的放射損傷脊髓脊髓早期脊髓病變早期脊髓病變50-60 50-60 GyGy/ /照射結束后幾周，早期可出現可照射結束后幾周，早期可出現可逆性的髓鞘病變，特征是彌漫性脫髓鞘。逆性的髓鞘病變，特征是彌漫性脫髓鞘。n約約2 2月后可觀察到再髓鞘化月后可觀察到再髓鞘化正常組織和器官的放射損傷正常組織和器官的放射損傷 脊髓脊髓 晚期反應晚期反應n4-64-6月可出現明顯的壞死月可出現明顯的壞死n截癱，一般出現在照射后的截癱，一般出現在照射后的6 6個月個月-4-4年，年，可以是突發的，也可以是逐漸發生的?？梢允峭话l

28、的，也可以是逐漸發生的。n是一種不可逆的損傷是一種不可逆的損傷正常組織和器官的放射損傷正常組織和器官的放射損傷n腦腦n脫髓鞘（通常發生于照射后的脫髓鞘（通常發生于照射后的6 6個月內）個月內）腦壞死（多發生照射后腦壞死（多發生照射后6 6個月個月-3-3年）年）n兒童急性白血病預防照射，劑量應限制兒童急性白血病預防照射，劑量應限制在在30 30 GyGy/3/3周，增高劑量會使智力發育受周，增高劑量會使智力發育受損害損害正常組織和器官的放射損傷正常組織和器官的放射損傷n周圍神經周圍神經n神經叢和神經根的損傷比脊髓和腦更常見神經叢和神經根的損傷比脊髓和腦更常見n乳癌病人對腋窩和鎖骨上淋巴結的照射

29、時常會乳癌病人對腋窩和鎖骨上淋巴結的照射時常會涉及臂神經叢涉及臂神經叢n神經叢損傷的主要表現是混合性的感覺和運動神經叢損傷的主要表現是混合性的感覺和運動缺失（潛伏期缺失（潛伏期6 6個月至數年）個月至數年）n病因是漸進性血管再生障礙病因是漸進性血管再生障礙、纖維化纖維化正常組織和器官的放射損傷正常組織和器官的放射損傷n肺肺n組織學提示組織學提示n早期損傷：放射性肺炎早期損傷：放射性肺炎n晚期損傷：放射性纖維化（肺泡壁增厚晚期損傷：放射性纖維化（肺泡壁增厚- - -彌漫性纖維化）彌漫性纖維化）七七.再程治療的正常組織耐受性再程治療的正常組織耐受性n如何決定再程放療的安全劑量是非常復雜的。如何決定

30、再程放療的安全劑量是非常復雜的。它取決于它取決于n增殖性再生（增殖性再生（ProliferativeProliferative regeneration regeneration）的發生時間，的發生時間，n組織恢復程度組織恢復程度n組織再生過程完成以后仍存在的正常組織殘留組織再生過程完成以后仍存在的正常組織殘留損傷的程度損傷的程度 再程治療的正常組織耐受性再程治療的正常組織耐受性n再次治療時應考慮的因素再次治療時應考慮的因素n首次治療時是否達到全部耐受劑量首次治療時是否達到全部耐受劑量n首次治療時是否達有損傷殘留首次治療時是否達有損傷殘留n兩次治療間隔時間兩次治療間隔時間n兩次治療靶區是否相同

31、兩次治療靶區是否相同n重要器官的結構和功能情況等重要器官的結構和功能情況等1. .皮膚皮膚：n以皮膚紅斑和濕性脫皮為觀察指標的實驗研以皮膚紅斑和濕性脫皮為觀察指標的實驗研究結果顯示：究結果顯示：嚙齒動物在初次采用完全性耐嚙齒動物在初次采用完全性耐受劑量照射后受劑量照射后8 8周以上可以再行放射治療周以上可以再行放射治療。n目前所能得到的再程治療以后皮膚晚期放射目前所能得到的再程治療以后皮膚晚期放射損傷的分析資料不多。但一些結果提示，皮損傷的分析資料不多。但一些結果提示，皮膚對再程放射治療晚期反應的耐受性低于急膚對再程放射治療晚期反應的耐受性低于急性反應。性反應。再程治療的正常組織耐受性再程治療

32、的正常組織耐受性再程治療的正常組織耐受性再程治療的正常組織耐受性圖圖3.2.小鼠皮膚再次放射治療的耐受性小鼠皮膚再次放射治療的耐受性 2.小腸小腸n小鼠小腸黏膜對前次照射的再程放射治療耐受小鼠小腸黏膜對前次照射的再程放射治療耐受性的表現與皮膚急性反應相似。在初次照射后性的表現與皮膚急性反應相似。在初次照射后8 8周內恢復對再程放射治療的完全耐受性周內恢復對再程放射治療的完全耐受性(Reynaud(Reynaud 和和TravisTravis，1984)1984)。n未受過照射的小鼠隱窩細胞的細胞轉換時間大未受過照射的小鼠隱窩細胞的細胞轉換時間大約是約是1515小時左右，照射后小時左右，照射后3

33、 3天增殖加快。天增殖加快。n目前，尚沒有初次照射后晚期腸管綜合癥對再目前，尚沒有初次照射后晚期腸管綜合癥對再程放療耐受性的資料程放療耐受性的資料 再程治療的正常組織耐受性再程治療的正常組織耐受性3.3.骨髓骨髓n照射以后骨髓各細胞層次的細胞急驟耗減，很照射以后骨髓各細胞層次的細胞急驟耗減，很快便發生再生過程。快便發生再生過程。n全身單次劑量（全身單次劑量（-4Gy-4Gy）照射以后干細胞（克）照射以后干細胞（克隆形成單位隆形成單位CFU-SCFU-S）的恢復在）的恢復在2-42-4周接近正常水周接近正常水平。平。n高劑量照射以后，可發生高劑量照射以后，可發生CFU-S CFU-S 的持續性耗

34、減，的持續性耗減，但這種現象可被定向前體細胞但這種現象可被定向前體細胞(Committed (Committed precursor cells)precursor cells)增高而使外周血保持在正常增高而使外周血保持在正常水平的假象所掩蓋水平的假象所掩蓋。再程治療的正常組織耐受性再程治療的正常組織耐受性 再次損傷可使干細胞池降至臨界水平以下。再次再次損傷可使干細胞池降至臨界水平以下。再次照射存活的照射存活的CFU-SCFU-S自我更新能力減弱，在這種情自我更新能力減弱，在這種情況下任何額外的打擊都能促使平衡傾向于嚴重的況下任何額外的打擊都能促使平衡傾向于嚴重的骨髓衰竭。骨髓衰竭。n這已經在

35、病人中得到證實，在初次全身照射這已經在病人中得到證實，在初次全身照射4 4GyGy后后2-42-4周的再程放療僅照射了周的再程放療僅照射了1 1GyGy，第二次照射產，第二次照射產生了嚴重的長期性骨髓萎縮并導致病人死亡。生了嚴重的長期性骨髓萎縮并導致病人死亡。n總之，如果干細胞的再生時間是充足的，骨髓可總之，如果干細胞的再生時間是充足的，骨髓可以恢復一些對再程放療的耐受性以恢復一些對再程放療的耐受性。n如果依據成熟的外周血水平來判斷骨髓的恢復狀如果依據成熟的外周血水平來判斷骨髓的恢復狀態則是非常錯誤的態則是非常錯誤的 再程治療的正常組織耐受性再程治療的正常組織耐受性4. .肺肺n小鼠實驗研究證

36、實肺具有一定的恢復和再程治療小鼠實驗研究證實肺具有一定的恢復和再程治療耐受性。耐受性。n小鼠雙肺初次給予小鼠雙肺初次給予6 6GyGy照射（即照射（即50%50%致死性肺炎致死性肺炎BEDtBEDt的的31%31%），在），在4 4周時能夠耐受一定的再程治療周時能夠耐受一定的再程治療（Terry,1988Terry,1988）。）。n較高劑量的初次照射后恢復是較慢的。超過較高劑量的初次照射后恢復是較慢的。超過BEDt70%BEDt70%的初次照射后則不能達到對再程治療的的初次照射后則不能達到對再程治療的完全耐受完全耐受。再程治療的正常組織耐受性再程治療的正常組織耐受性肺肺n在第一次受到亞耐受劑

37、量的照射以后需較長時在第一次受到亞耐受劑量的照射以后需較長時間的恢復間的恢復n第二次照射的耐受性較差第二次照射的耐受性較差再程治療的正常組織耐受性再程治療的正常組織耐受性再程治療的正常組織耐受性再程治療的正常組織耐受性 小鼠肺組織再次放射治療的耐受性小鼠肺組織再次放射治療的耐受性n 5.5.脊髓脊髓n根據臨床的實際觀察，一般脊髓是不考慮做再根據臨床的實際觀察，一般脊髓是不考慮做再次放療的。次放療的。因為放射治療醫生都知道脊髓放射因為放射治療醫生都知道脊髓放射性損傷的嚴重后果（脊髓炎和截癱）。性損傷的嚴重后果（脊髓炎和截癱）。五.再程治療的正常組織耐受性再程治療的正常組織耐受性n5 5. .脊髓脊髓n大鼠和荷蘭豬脊髓損傷的資料分析得到三個主要結果大鼠和荷蘭豬脊髓損傷的資料分析得到三個主要結果n第一，第一， 再次治療的耐受性與初次治療照射體積的大再次治療的耐受性與初次治療照射體積的大小呈反比關系。小呈反比關系。n第二。照射后第二。照射后2-262-26周之間，對再次治療的耐受性隨時周之間，對再次治療的耐受性隨時間的延長增加。間的延長增加。n第三。第三。殘存的損傷將一直保持著，殘存