1、示教室示教室說明教學(xué)查房說明教學(xué)查房目的目的提出重點(diǎn)和難提出重點(diǎn)和難點(diǎn)點(diǎn)匯報病史匯報病史第一階段第一階段病房病房補(bǔ)充病史和查補(bǔ)充病史和查體體體格檢查體格檢查三基提問三基提問第二階段第二階段示教室示教室診斷思路的學(xué)習(xí)診斷思路的學(xué)習(xí)病例分析討論病例分析討論歸納與總結(jié)歸納與總結(jié)思考思考第三階段第三階段1教學(xué)查房的目的教學(xué)查房的目的2教學(xué)查房的重點(diǎn)、難點(diǎn)教學(xué)查房的重點(diǎn)、難點(diǎn)3匯報病史匯報病史示教室示教室掌握異位妊娠臨床表現(xiàn)、體征掌握異位妊娠臨床表現(xiàn)、體征123異位妊娠的診斷異位妊娠的診斷異位妊娠鑒別診斷異位妊娠鑒別診斷u異位妊娠診療計劃異位妊娠診療計劃u后穹隆穿刺術(shù)后穹隆穿刺術(shù) 入院記錄入院記錄姓名：

2、姓名：* * * * 職業(yè)：職員職業(yè)：職員性別：女性別：女 住址：住址：* * * *年齡：年齡：3232歲歲 病史供述者：本人病史供述者：本人婚姻：已婚婚姻：已婚 可靠程度：可靠可靠程度：可靠民族：漢族民族：漢族 入院時間：入院時間：17.10.28 16:2217.10.28 16:22籍貫：籍貫：* * * 記錄時間：記錄時間：17.10.28 17:1117.10.28 17:11文化程度：本科文化程度：本科 主訴：下腹痛主訴：下腹痛8 8小時。小時。 現(xiàn)病史：患者平素月經(jīng)規(guī)則，現(xiàn)病史：患者平素月經(jīng)規(guī)則，5/305/30天，末次月經(jīng)：天，末次月經(jīng)：2017.9.282017.9.28，

3、量如常。，量如常。10.2310.23出現(xiàn)少量陰道流血至今，出現(xiàn)少量陰道流血至今，10.2610.26就診于就診于* * * *，查尿，查尿HCGHCG陰性。陰性。今晨今晨8 8點(diǎn)點(diǎn)3030分無誘因分無誘因出現(xiàn)腹痛，伴有惡心，無嘔吐，腹瀉出現(xiàn)腹痛，伴有惡心，無嘔吐，腹瀉1 1次，無頭暈，無次，無頭暈，無發(fā)熱，急診來我院就診，發(fā)熱，急診來我院就診，B B超提示超提示“盆腔積液盆腔積液53mm53mm（大（大量）。量）。”，尿，尿HCGHCG（+-+-），故急診擬），故急診擬“腹痛待查：異位腹痛待查：異位妊娠？妊娠？”收入院進(jìn)一步診治。收入院進(jìn)一步診治。 睡眠良好，精神正常，食欲良好，大小便正常，

4、體重睡眠良好，精神正常，食欲良好，大小便正常，體重?zé)o明顯減輕。無明顯減輕。l 既往史：否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手既往史：否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷及輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史，術(shù)、外傷及輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳預(yù)防接種史不詳, ,否認(rèn)高血壓、糖尿病等其他否認(rèn)高血壓、糖尿病等其他慢性病史，無重要藥物運(yùn)用史。慢性病史，無重要藥物運(yùn)用史。 個人史：生長于原籍，否認(rèn)血吸蟲病疫水接觸個人史：生長于原籍，否認(rèn)血吸蟲病疫水接觸史，未到過其他地方病或傳染病流行地區(qū)。無史，未到過其他地方病或傳染病流行地區(qū)。無飲酒嗜好及食生魚史，無工業(yè)毒物、粉塵、放飲酒嗜好及食生魚史，無

5、工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，無冶游史。射性物質(zhì)接觸史，無冶游史。 月經(jīng)史：月經(jīng)史：1616歲初潮，月經(jīng)期歲初潮，月經(jīng)期5 5天，月經(jīng)周期天，月經(jīng)周期3030天，量中，無痛經(jīng)史，經(jīng)期規(guī)則，末次月經(jīng)天，量中，無痛經(jīng)史，經(jīng)期規(guī)則，末次月經(jīng)2017.9.282017.9.28 婚育史：已婚，生育史：婚育史：已婚，生育史：0-0-1-0,20090-0-1-0,2009年人流。年人流。 家族史：否認(rèn)家族遺傳性疾病史。家族史：否認(rèn)家族遺傳性疾病史。 體格檢查體格檢查 T T：3 37 7，BPBP：110/80mmHg110/80mmHg，R R：2020次次/ /分，分，P P：8282次次/ /

6、分分 平車推入病房，發(fā)育正常，神清，氣平，心肺聽診（平車推入病房，發(fā)育正常，神清，氣平，心肺聽診（- -）全身皮膚無黃染，無瘀點(diǎn)、瘀斑。全身皮膚無黃染，無瘀點(diǎn)、瘀斑。 腹部平坦，無腹壁靜脈曲張，腸鳴音正常，腹部平坦，無腹壁靜脈曲張，腸鳴音正常，4 4次次/ /分，分，腹軟，壓痛（腹軟，壓痛（+ +），反跳痛（），反跳痛（+ +），肝脾肋下未觸及，），肝脾肋下未觸及，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音（肝腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音（+ +） 本科檢查本科檢查 外陰：已婚。外陰：已婚。 陰道：暢，內(nèi)見極少量暗紅色血液。陰道：暢，內(nèi)見極少量暗紅色血液。 宮頸：光滑，舉痛（宮頸：光滑，舉痛（+ +），宮口閉，未

7、見組織物嵌頓。），宮口閉，未見組織物嵌頓。 宮體：前位，正常大小，形態(tài)規(guī)則，壓痛（宮體：前位，正常大小，形態(tài)規(guī)則，壓痛（+ +）。）。 雙附件：未捫及包塊，均有壓痛。雙附件：未捫及包塊，均有壓痛。 盆腔檢查：陰道后穹隆穿刺抽出盆腔檢查：陰道后穹隆穿刺抽出5ml5ml不凝血不凝血。 輔助檢查：輔助檢查： 2017.10.28 2017.10.28 尿尿HCGHCG：（：（+-+-）。）。 2017.10.28 B2017.10.28 B超提示：盆腔積液超提示：盆腔積液53mm53mm（大量）。（大量）。病史病史查體查體輔助檢查輔助檢查1.1.完善血、尿常規(guī)，血完善血、尿常規(guī)，血B-HCGB-HC

8、G等各項(xiàng)檢查。等各項(xiàng)檢查。2.2.考慮腹腔內(nèi)出血，即刻開通靜脈通路，同時考慮腹腔內(nèi)出血，即刻開通靜脈通路，同時完善術(shù)前準(zhǔn)備，急診剖腹探查。完善術(shù)前準(zhǔn)備，急診剖腹探查。3.3.術(shù)中見右側(cè)輸卵管壺腹部增粗術(shù)中見右側(cè)輸卵管壺腹部增粗3 3* *3 3* *2cm2cm，傘端出血，傘端出血活躍，腹腔內(nèi)積血活躍，腹腔內(nèi)積血600ml600ml，隨行右側(cè)輸卵管切開取胚，隨行右側(cè)輸卵管切開取胚術(shù)，見術(shù)，見0.20.2* *0.2cm0.2cm絨毛樣組織，手術(shù)順利，術(shù)后標(biāo)本絨毛樣組織，手術(shù)順利，術(shù)后標(biāo)本送病理。送病理。 目前患者術(shù)后第4天，一般情況好，體溫37，血壓110/70mmHg，脈搏80次/分。腹軟，

9、無壓痛，腹部傷口敷料清潔、無滲出，腸鳴音正常。 進(jìn)一步治療計劃： 1.注意腹部傷口愈合情況。 2.隨訪血B-HCG檢查 3.注意病理回報。1補(bǔ)充病史補(bǔ)充病史2體格檢查體格檢查3三基提問三基提問病房病房1診斷思路的學(xué)習(xí)診斷思路的學(xué)習(xí)2病例分析和討論病例分析和討論3歸納與總結(jié)歸納與總結(jié)示教室示教室4思考思考 Implantation occurred outside uterine cavityImplantation occurred outside uterine cavity受精卵在子宮體腔以外著床受精卵在子宮體腔以外著床 （Ectopic Pregnancy)異位妊娠異位妊娠( Extra

10、uterine Pregnancy)( Extrauterine Pregnancy)宮外孕宮外孕輸卵管妊娠（輸卵管妊娠（95%95%）tubal pregnancytubal pregnancy卵巢妊娠卵巢妊娠ovarian pregnancyovarian pregnancy闊韌帶妊娠闊韌帶妊娠broad broad ligmentligment pregnancy pregnancy腹腔妊娠腹腔妊娠abdominal pregnancyabdominal pregnancy宮頸妊娠宮頸妊娠cervicalcervical pregnancypregnancy子宮殘角妊娠子宮殘角妊娠Pre

11、gnancy of rudimentary hornPregnancy of rudimentary horn u輸卵管炎（輸卵管炎（ Chronic salpingitis Chronic salpingitis ）u輸卵管發(fā)育不良或功能異常輸卵管發(fā)育不良或功能異常u輸卵管妊娠史或手術(shù)史輸卵管妊娠史或手術(shù)史 u輔助生殖技術(shù)輔助生殖技術(shù) : : 宮內(nèi)宮外復(fù)合妊娠宮內(nèi)宮外復(fù)合妊娠（HP)HP)u避孕失敗避孕失敗u 其他其他典型癥狀包括：典型癥狀包括：（1 1）腹痛）腹痛 （lower abdominal painlower abdominal pain） 破裂型（破裂型（tubal ruptur

12、e) tubal rupture) 突發(fā)一側(cè)下腹刀割樣、撕突發(fā)一側(cè)下腹刀割樣、撕裂樣疼裂樣疼，逐漸發(fā)展至下腹和全腹逐漸發(fā)展至下腹和全腹。 流產(chǎn)型（流產(chǎn)型（tubal abortion)tubal abortion)一側(cè)下腹隱痛、脹痛一側(cè)下腹隱痛、脹痛 （2）停經(jīng)( (amenorrhea ) amenorrhea ) ，一般停經(jīng)68周（間質(zhì)部4個月），2030 無停經(jīng)史，注意末次月經(jīng)，周期、經(jīng)期、經(jīng)量。（3）陰道流血（vaginal bleeding),占60%-80%,不規(guī)則陰道流血，可伴有蛻膜碎片排出是子宮蛻膜剝脫所致。u消化道癥狀消化道癥狀：惡心、嘔吐，腹脹，惡心、嘔吐，腹脹，腹瀉腹瀉，

13、伴肛門下墜伴肛門下墜（大便感）。u伴暈厥與休克伴暈厥與休克( (faintness and shock)faintness and shock)：急性失血和腹痛所致，有一過性，有進(jìn)行性加重，與陰道出血不成比例。u泌尿系統(tǒng)癥狀泌尿系統(tǒng)癥狀u一般情況：一般情況：貧血貌，面色蒼白，血壓下降，脈搏弱，快，四肢冰冷。u腹部拒按，腹膜刺激征腹部拒按，腹膜刺激征，全腹壓痛、反跳痛重，肌緊張輕( (tenderness, rebound tenderness tenderness, rebound tenderness and muscular rigidityand muscular rigidity) ，

14、移動性濁音（）u PV.PV. 后穹隆飽滿，舉痛，搖擺痛，子宮略大，軟，可有飄浮感，一側(cè)附件區(qū)可觸及不規(guī)則包塊，壓痛明顯。u尿妊娠試驗(yàn)（尿妊娠試驗(yàn)（+ +），必要時），必要時hCGhCG(Human Chorionic (Human Chorionic gonadotropingonadotropin),),但不能鑒別宮內(nèi)或?qū)m外孕。u血血HCG 48HCG 48小時內(nèi)升高低于小時內(nèi)升高低于53%53%則表示不正常妊娠則表示不正常妊娠u血孕酮血孕酮 5ng/ml5ng/ml，應(yīng)考慮異位妊娠或?qū)m內(nèi)妊娠流產(chǎn)，應(yīng)考慮異位妊娠或?qū)m內(nèi)妊娠流產(chǎn)uB B超：宮旁一側(cè)可見包塊或妊娠囊甚至可見胎心超：宮旁一側(cè)可見

15、包塊或妊娠囊甚至可見胎心u診斷性刮宮：診斷性刮宮：u后穹窿穿刺后穹窿穿刺( (culdocentesisculdocentesis) ) ：抽出不凝血，：抽出不凝血，如抽不出，也不排除u緊急時，可腹穿，快速明確診斷緊急時，可腹穿，快速明確診斷 是一種簡單而有是一種簡單而有效的方法效的方法 適用于腹腔內(nèi)出適用于腹腔內(nèi)出血的病人血的病人若抽出若抽出的血液，的血液，為陽性，則為內(nèi)出血為陽性，則為內(nèi)出血若穿刺針頭誤入靜脈，則血液若穿刺針頭誤入靜脈，則血液較紅，放置較紅，放置10分鐘左右，即可凝分鐘左右，即可凝結(jié)結(jié)因穿刺陰性，也不能否定輸卵因穿刺陰性，也不能否定輸卵管妊娠的存在管妊娠的存在 異位妊娠臨床

16、表現(xiàn)臨床表現(xiàn)腹部檢查腹部檢查婦科檢查婦科檢查輔助檢查輔助檢查輸卵輸卵管妊管妊娠流娠流產(chǎn)或產(chǎn)或破裂破裂多有停經(jīng)史或不孕多有停經(jīng)史或不孕史，陰道不規(guī)則出史，陰道不規(guī)則出血，突發(fā)一側(cè)少腹血，突發(fā)一側(cè)少腹撕裂樣疼痛，甚至撕裂樣疼痛，甚至?xí)炟驶蛐菘藭炟驶蛐菘讼赂挂粋?cè)或全下腹一側(cè)或全腹壓痛、反跳腹壓痛、反跳痛，肌緊張不痛，肌緊張不明顯，可有移明顯，可有移動性濁音陽性動性濁音陽性后穹隆飽脹，宮后穹隆飽脹，宮頸搖舉痛，子宮頸搖舉痛，子宮稍大、軟，宮旁稍大、軟，宮旁可觸及痛性包塊可觸及痛性包塊HCG陽性，陽性，血血Hb下降，下降，WBC正常正常或稍高，或稍高，B超超黃體黃體破裂破裂發(fā)生在發(fā)生在特定時特定時期期，

17、一側(cè)突發(fā)，一側(cè)突發(fā)腹痛，可有休腹痛，可有休克。克。壓痛，反跳痛；壓痛，反跳痛；腹脹，移動性腹脹，移動性濁音濁音(出血多出血多時時)后穹窿飽脹，子后穹窿飽脹，子宮常大，一側(cè)附宮常大，一側(cè)附件壓痛，無塊件壓痛，無塊Hb，后穹，后穹窿穿刺，窿穿刺，HCG（）（）宮內(nèi)宮內(nèi)流產(chǎn)流產(chǎn)停經(jīng)史；腹痛腰酸，停經(jīng)史；腹痛腰酸，正中下腹為主；陰正中下腹為主；陰道流血或多或少。道流血或多或少。一般無特殊。一般無特殊。子宮增大與孕月子宮增大與孕月相符宮頸口可有相符宮頸口可有組織物嵌頓組織物嵌頓B超超HCG（）（）臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)腹部檢查腹部檢查婦科檢查婦科檢查輔助檢查輔助檢查輸卵輸卵管妊管妊娠流娠流產(chǎn)或產(chǎn)或破裂破裂多有

18、停經(jīng)史或不多有停經(jīng)史或不孕史，陰道不規(guī)孕史，陰道不規(guī)則出血，突發(fā)一則出血，突發(fā)一側(cè)少腹撕裂樣疼側(cè)少腹撕裂樣疼痛，甚至?xí)炟驶蛲矗踔習(xí)炟驶蛐菘诵菘讼赂挂粋?cè)或全下腹一側(cè)或全腹壓痛、反跳腹壓痛、反跳痛，肌緊張不痛，肌緊張不明顯，可有移明顯，可有移動性濁音陽性動性濁音陽性后穹隆飽脹，后穹隆飽脹，宮頸搖舉痛，宮頸搖舉痛，子宮稍大、軟，子宮稍大、軟，宮旁可觸及痛宮旁可觸及痛性包塊性包塊HCG陽性，陽性，血血Hb下降，下降，WBC正常正常或稍高，或稍高，B超超卵囊卵囊扭轉(zhuǎn)扭轉(zhuǎn)有囊腫病史，體有囊腫病史，體位改變時痛劇，位改變時痛劇，甚至休克，伴惡甚至休克，伴惡心嘔吐，體溫升心嘔吐，體溫升高。高。腹部可捫及腹部可捫及包塊，壓痛，包塊，壓痛，腹肌緊張腹肌緊張宮頸舉痛，卵宮頸舉痛，卵巢腫塊邊界清巢腫塊邊界清晰