1、有創通氣常見臨床問題的處理有創通氣常見臨床問題的處理首都醫科大學附屬北京朝陽醫院北京呼吸疾病研究所夏金根2有創通氣常見的臨床問題有創通氣常見的臨床問題o 高壓報警高壓報警o 低氧血癥低氧血癥o 人機不協調人機不協調o 非計劃性拔管非計劃性拔管3高壓報警高壓報警4高壓報警的提示高壓報警的提示o 存在發生存在發生氣壓傷的危險氣壓傷的危險o 反映病人狀態可能發生了改變反映病人狀態可能發生了改變o 通氣不足通氣不足5高壓報警原因分析高壓報警原因分析P1= 流速流速 x 阻力阻力P2=潮氣量潮氣量/順應性順應性P3=PEEPPawP P總總 = = 氣道阻力氣道阻力氣體流速氣體流速 + + 潮氣量潮氣量

2、/ /順應性順應性 + PEEPtot+ PEEPtot克服氣道阻力克服氣道阻力克服彈性阻力克服彈性阻力PEEPe + PEEPi運動方程（運動方程（equation of motionequation of motion）：）：6高壓報警的原因高壓報警的原因呼吸機呼吸機因素因素人工氣道和呼吸機回路因素人工氣道和呼吸機回路因素患者因素患者因素7高壓報警的原因高壓報警的原因-人工氣道和呼吸回路因素人工氣道和呼吸回路因素o 人工氣道人工氣道n插管過深插管過深n痰液堵塞痰液堵塞n導管末端貼壁導管末端貼壁n導管打折、扭曲導管打折、扭曲n氣囊堵塞導管末端氣囊堵塞導管末端P P總總 = = 氣道阻力氣道阻

3、力氣體流速氣體流速 + + 潮氣量潮氣量/ /順應性順應性 + PEEPtot+ PEEPtoto 呼吸回路呼吸回路n管路積水管路積水n管路受壓、扭曲、打折管路受壓、扭曲、打折89高壓報警的原因高壓報警的原因-呼吸機參數設置呼吸機參數設置o 呼吸機參數設置不當呼吸機參數設置不當n 吸氣流速吸氣流速o 吸氣時間過短、流速波形n 潮氣量潮氣量n PEEPP P總總 = = 氣道阻力氣道阻力氣體流速氣體流速 + + 潮氣量潮氣量/ /順應性順應性 + PEEPtot+ PEEPtot10高壓報警的原因高壓報警的原因-患者因素患者因素o 氣道阻力增加n 氣道痙攣、分泌物的潴留等o 呼吸系統順應性的降低

4、n 氣胸、肺水腫、胸腔積液、腹脹等o 咳嗽、煩躁等原因造成的人機不協調P P總總 = = 氣道阻力氣道阻力氣體流速氣體流速 + + 潮氣量潮氣量/ /順應性順應性 + PEEPtot+ PEEPtotPEEP峰壓（峰壓（PIPPIP）平臺壓（平臺壓（PplatPplat）反映氣道阻力反映氣道阻力反映肺順應反映肺順應P P總總 = = 氣道阻力氣道阻力氣體流速氣體流速 + + 潮氣量潮氣量/ /順應性順應性 + PEEPtot+ PEEPtotn 氣道峰壓增加，平臺壓不變氣道峰壓增加，平臺壓不變p 氣道阻力增加氣道阻力增加n 氣道峰壓和平臺壓都增加，氣道峰壓和平臺壓都增加， 但峰壓與平臺壓間差值

5、不變但峰壓與平臺壓間差值不變p 順應性降低順應性降低14高壓報警的處理流程高壓報警的處理流程高壓報警高壓報警容易通氣？容易通氣？斷開呼吸機斷開呼吸機簡易呼吸器輔助通氣簡易呼吸器輔助通氣容易通氣?呼吸機因素氣管插管或患者因素（氣道阻力增加或順應性降低）YesYesNoNo檢查呼吸機管路、參數設置和功能吸痰管吸痰通暢?患者因素人工氣道因素評估患者：氣道痙攣氣胸、肺水腫插管過深等評估氣道/更換插管YesYesNoNo16高壓報警的處理原則高壓報警的處理原則o 勿只顧尋找報警原因勿只顧尋找報警原因o 一定要保證患者的通氣和氧合安全一定要保證患者的通氣和氧合安全o 床旁一定要備簡易呼吸器床旁一定要備簡易

6、呼吸器低 氧 血 癥18低氧o低氧的常見原因低氧的常見原因n肺泡通氣不足n攝氧減少n通氣血流比失調n動-靜脈分流n彌散障礙n氧耗量的增加19與與機械通氣相關的原因機械通氣相關的原因及處理及處理o 人工氣道因素n人工氣道阻力增加o痰液堵塞o導管打折、扭曲o導管末端貼壁o氣囊堵塞導管末端n插管過深n氣囊漏氣n意外脫管o 呼吸機因素n呼吸機參數的設置n呼吸機障礙n氧源障礙n呼吸機管路的破裂、斷開20與與機械通氣相關的具體原因機械通氣相關的具體原因及處理及處理o 患者因素-是最常見因素n見于發生呼吸衰竭的所有原因o 氣胸o 肺栓塞21機械通氣時發生低氧的處理流程機械通氣時發生低氧的處理流程低低 氧氧胸

7、壁運動胸壁運動?設置設置 FiO2為為1.0胸壁運動?簡易呼吸器輔助通氣容易通氣?呼吸機問題氣管插管或病人問題（氣道阻力增加或順應性降低）治療原因 調整呼吸機參數YesYesNoNo檢查呼吸機設置和功能NoNo胸壁運動?檢查病人：氣管插管深度氣 胸肺不張肺水腫對氧療的反應治療原因 調整呼吸機參數設置YesYes低低 氧氧胸壁運動幅度胸壁運動幅度?設置設置 FiO2為為1.0簡易呼吸器輔助通氣簡易呼吸器輔助通氣容易通氣?呼吸機問題氣管插管或病人問題（氣道阻力增加或順應性降低）治療原因 調整呼吸機參數YesYesNoNo檢查設置和功能NoNo檢查檢查患者患者：氣管插管深度肺不張肺水腫對氧療的反應Y

8、esYes25低氧血癥的處理低氧血癥的處理o 首先一定要維持患者基本的氧合和通氣o 積極尋找原因并及時處理o 調整呼吸機參數n增加FiO2n增加PEEPn延長吸氣時間n增加吸氣壓力人機不協調人機不協調 （ventilator-patient asynchrony）27人機不協調人機不協調o 指呼吸機的呼吸周期與患者不同步n吸氣觸發n吸氣過程n吸呼切換n呼氣過程28人機不協調的原因人機不協調的原因Nilsestuen JO, et al. Respir Care, 2005, 50(2):202232.29人機不協調的不良影響人機不協調的不良影響o 大量鎮靜劑的應用o 呼吸功增加o 肌肉損傷o

9、通氣血流比失調o 動態過度充氣o 延誤撤機o 延長住院時間o 增加醫療費用30人機不協調的識別和處理人機不協調的識別和處理o 分析呼吸機波形n 壓力時間曲線n 流速時間曲線31人機不協調人機不協調吸氣觸發階段吸氣觸發階段o 無效觸發（ineffective trigger）o 雙觸發（double trigger）o 誤觸發（auto-trigger）32無效觸發無效觸發33無效觸發的原因無效觸發的原因o 觸發靈敏度的設置觸發靈敏度的設置n觸發類型o 壓力觸發o 流量觸發n靈敏度優于壓力觸發n觸發值大小34流量與壓力觸發的比較流量與壓力觸發的比較流量觸發流量觸發壓力觸發壓力觸發35無效觸發的原

10、因無效觸發的原因o 內源性PEEP的形成n外源性PEEP設置過小PEEP= 2 cmH2OPEEP = 7 cmH2O36雙觸發雙觸發o 吸氣峰流速過低吸氣峰流速過低n增加峰流速o 吸氣潮氣量過小吸氣潮氣量過小n增加潮氣量o 呼氣切換過早呼氣切換過早n延長吸氣時間37誤觸發誤觸發o 觸發過于靈敏o 氣道內形成痰液o 管路中積水o 管路漏氣o 心臟震動38人機不協調人機不協調吸氣流速吸氣流速o 容控通氣模式n 吸氣流速的大小n 流速波形o 遞減波優于方波39人機不協調人機不協調吸氣流速小吸氣流速小scooped-out吸氣努力程度增大吸氣努力程度增大40人機不協調人機不協調吸氣流速小吸氣流速小N

11、ilsestuen JO, et al. Respir Care, 2005, 50(2):202232.scooped-out處理方法：增大吸氣流速處理方法：增大吸氣流速41人機協調性人機協調性吸氣流速的設置吸氣流速的設置o 峰流速的設置n偏小o 壓力時間曲線出現scooped-out現象n偏大o 峰壓報警o 峰流速的設置根據正常的壓力時間曲線o 流速盡量選用遞減波形42人機不協調人機不協調壓力上升時間壓力上升時間13420TSecPawcmH2Orise timePEEPABCD43壓力上升長短的比較壓力上升長短的比較短短中中長長44人機不協調人機不協調壓力上升時間壓力上升時間o 設置偏長

12、Johnson MD, et al. Respir Care, 1997, 42:520526.Rise time 10%Rise time 1%scooped-out45人機不協調人機不協調壓力上升時間壓力上升時間o 設置偏短n壓力過沖（overshoot）overshoot46壓力上升時間的設置壓力上升時間的設置13420TSecPawcmH2Orise time合適合適rise time過短過短rise time過長過長overshoot47人機不協調人機不協調呼氣切換（呼氣切換（cycle）o 切換偏早o 切換偏晚48人機不協調人機不協調呼氣切換偏晚呼氣切換偏晚Parthasarath

13、y S, et al. Am J Respir Crit Care Med, 2000, 162:546552.主動呼氣主動呼氣PSV模式模式處理方法：處理方法： 增大呼氣觸發靈敏度增大呼氣觸發靈敏度49人機不協調人機不協調呼氣切換偏晚呼氣切換偏晚pressure spikePCV 模式模式處理方法：處理方法：縮短吸氣時間縮短吸氣時間50人機不協調人機不協調呼氣切換偏早呼氣切換偏早Tokioka H,et al. Anesth Analg 2001;92(1):161165.PSV PSV 模式模式呼氣觸發靈敏度：呼氣觸發靈敏度：45%45%呼氣觸發靈敏度：呼氣觸發靈敏度：5%5%“雙吸氣雙吸

14、氣”51人機不協調人機不協調呼氣階段呼氣階段o 內源性內源性PEEP （PEEPi）的出現和產生）的出現和產生p氣道阻力增加氣道阻力增加 p呼吸系統彈性下降呼吸系統彈性下降p氣道動態塌陷氣道動態塌陷p通氣量過大通氣量過大p呼氣時間不足呼氣時間不足52PEEPi的監測的監測53PEEPi的監測的監測o 呼氣末流量未能回到呼氣末流量未能回到0o 無效觸發無效觸發54PEEPi的測量的測量o 采用呼氣末阻斷法（采用呼氣末阻斷法（Expiratory Hold）n 患者無自主呼吸n 將PEEP調為055內源性內源性PEEPPEEP=15 cmH=15 cmH2 2O O56內源性內源性PEEP的處理的

15、處理o 增加呼氣時間增加呼氣時間o 降低分鐘通氣量降低分鐘通氣量o 降低呼吸頻率降低呼吸頻率o 應用外源性應用外源性PEEPn改善觸發改善觸發非計劃性拔管非計劃性拔管（unplanned extubation，UE）58非計劃拔管非計劃拔管（unplanned extubation，UE）o 非計劃拔管的發生率：非計劃拔管的發生率：3%-16%n自行拔管（ Self-extubation ）o 發生率96%n意外拔管（Accidental-extubation）o 發生率4%Boulain T,et al. Am J Respir Crit Care Med, 1998, 157:113111

16、3759非計劃拔管的危險因素非計劃拔管的危險因素o 慢性呼吸衰竭o 經口氣管插管o 插管固定方式n 膠布固定o 長期氣管插管o 肢體約束不當o 情緒煩躁o 曾有非計劃拔管的病史Boulain T,et al. Am J Respir Crit Care Med, 1998, 157:1131113760非計劃拔管的并發癥非計劃拔管的并發癥o 再插管再插管n再插管率30%-70%o 肺炎o 喉部損傷o 心動過速61非計劃拔管對臨床轉歸的影響非計劃拔管對臨床轉歸的影響62非計劃拔管的處理非計劃拔管的處理o 識別非計劃拔管識別非計劃拔管n明視氣管導管已脫出n發生意外情況n呼吸機持續低壓、低潮氣量報警

17、n氣囊漏氣n嗆咳反射、說話n體格檢查：心率、氧合、呼吸63非計劃拔管的處理非計劃拔管的處理氣管插管患者氣管插管患者o 判斷插管脫出距離判斷插管脫出距離n 若脫出距離68cmo 吸凈口腔內分泌滯留物，排空氣囊o 輕柔地將導管插回原深度，充滿氣囊o 判斷導管是否回歸原處n體格檢查：聽診其雙側呼吸音是否對稱、氧合n監測呼吸機力學指標及波形n必要時行氣管鏡檢查確定其位置64氣管插管位置氣管插管位置68cm65非計劃拔管的處理非計劃拔管的處理氣管插管患者氣管插管患者o 判斷插管脫出距離判斷插管脫出距離n 若脫出距離68 cmo 立即排空氣囊并拔除氣管插管o 根據患者病情，不一定立即氣管插管n選擇鼻導管、面罩吸氧或無創正壓通氣o 密切觀察病情n神志、呼吸形式、痰量、咳嗽咳痰能力、血流動力學指標、血氣分析等n若持續惡化，則需重新插管行呼吸機輔助通氣66非計劃拔管的處理非計劃拔管的處理氣管切開患者氣管切開患者o 竇道形成者n 充分吸痰，排空氣囊n 給予面罩吸氧n 處理導管o 若已污