1、復發性髕骨脫位 髕骨（patella），位于膝關節前方，股骨的下端前面，是人體內最大的籽骨，包埋于股四頭肌腱內，為三角形的扁平骨。底朝上，尖向下，前面粗糙，后面為光滑的關節面，與股骨的髕面相關節，參與膝關節的構成。可在體表摸到。 髕骨具有保護膝關節，避免股四頭肌腱對股骨髁軟骨面摩擦的功能，有傳遞股四頭肌的力量，參與構成伸膝裝置功能；有維持膝關節在半蹲位的穩定性，防止膝關節過度內收、外展和伸屈活動的功能，以及有車鏈作用，增加膝關節回轉能力的功能。 髕骨的解剖及功能： 膝關節囊松弛薄弱，不足以將髕骨穩定于股骨上，髕骨的穩定主要靠肌肉、肌膜、韌帶、筋膜等動靜力裝置增強。列舉如下： 1.髕底髕底：股四

2、頭肌腱以三個分離層抵于髕底。1)髕底前部及前面上1/3有股直肌（rectus femoris）抵止，其最淺纖維直行或斜行，越過髕前面，形成一延續的纖維組織橋，達髕韌帶。2)髕底中部由股內側肌（vastus medialis muscle）和股外側肌（vastus lateralis muscle）肌膜形成一扁腱膜帶，抵于股直肌抵止的后方。3)髕底后部有股中間肌腱纖維抵止，關節囊滑膜沿關節面邊緣附著。 2.髕尖髕尖：髕韌帶（patellar tendon）起自髕骨下緣及后面下部，內側起點比外側起點低約1cm。 l3.髕內側緣髕內側緣：內側髕股韌帶(髕內側支持帶深層，medialpatellofe

3、moralligament)起自髕骨內側緣，向后止于股骨內側髁，可被動限制髕骨向外側移位。內側半月板髕韌帶起自內側半月板前內側緣，向前止于髕內側緣下1/3部。膝固有筋膜較薄，附著于髕內側緣前面。 內側髕股韌帶復合體內側髕股韌帶復合體(MPFL)(MPFL)包括：內側髕股韌帶和內包括：內側髕股韌帶和內側脛股韌帶，它是髕股關節主要的被動穩定結構。側脛股韌帶，它是髕股關節主要的被動穩定結構。l4.髕外側緣髕外側緣：髂脛束（iliotibialband）及闊筋膜部分纖維止于髕骨外緣前面。外側髕股韌帶（Lateral patella-femoral ligament 、LPFL)自髕骨外緣向后，止于股骨

4、外側髁；它不如內側髕股韌帶明顯，但與外側半月板髕韌帶和骼脛束融合在一起，形成一比內側更為強韌的纖維組織帶，于體表捫之可被確認。外側半月板髕韌帶Lateral meniscus-patellar ligament起自外側半月板前外緣，向前止于髕外側緣下1/3，比內側者發達。 上述結構中，股四頭肌為穩定髕骨的動力成分，其中股內側肌更為重要。因其附于髕骨上緣和內緣上2/3(股外側肌僅附于髕骨上緣)，當其收縮時，有向上內牽引髕骨的作用。它可視為髕骨的內收肌，對防止髕骨脫位起重要作用。髕骨關節面縱峭與股骨凹形滑車面相對應，可阻止髕骨左右滑動。 從完全伸直到接近屈膝20，髕股韌帶復合體是髕骨主要的穩定結構

5、。此時沒有骨性阻擋，內側髕股韌帶復合體主要用來限制股四頭肌外向的分力。 在屈膝20開始髕骨進入了滑車溝，此時外側滑車溝成為阻止髕骨外偏的靜態穩定結構。在接近屈膝60-70時滑車提供了穩定性，此時髕骨進入股骨髁間窩。 在滑車發育不良的病例中髕骨不能進入髁間窩，導致髕骨容易脫位。概述 復發性脫位則往往是在膝關節發育不良的基礎上發生或是外傷性脫位未及時處理的后果。在青少年中, 由于髕股關節不穩易導致復發性髕骨脫位, 占20% -50%,中年以上發病較少。發病因素發生復發性髕骨脫位的病理解剖因素有: 膝關節外側軟組織攣縮, 內側松弛; 股外側肌起點低,或另有肌腹或索條直接連于髕骨; 伸膝力線不正; 髕

6、骨發育小而平; 股骨髁間凹發育不良; 股骨下端內旋, 脛骨上端外旋; 膝外翻畸形; 膝關節半脫位; 高位髕骨。臨床特征： 對于復發性髕骨脫位或半脫位患者，采集準確的病史是最重要的診斷方法。了解準確的損傷機制病史及疼痛的形式與部位非常重要。復發性髕骨脫位患者常訴膝部彌漫性疼痛，于上下樓梯或上下山時加重。疼痛常位于膝關節前部，常被描述為持續性鈍痛伴間歇發作的劇烈刺痛，膝關節可有不穩感，偶有“打軟”“出槽”感。髕骨摩擦音及膝關節腫脹也很常見。患者受到相同機制創傷時髕骨反復半脫位或脫位。有可能觸及髕股關節摩擦感和關節積液。診斷 查體：股四頭肌萎縮，以內側頭明顯 測量Q角 恐懼試驗 髕骨傾斜試驗 髕骨活

7、動軌跡檢查 髕股關節檢查 Q Q角：從髂前上棘到髕骨中點連線代表股四頭肌牽拉力線，從髕骨中角：從髂前上棘到髕骨中點連線代表股四頭肌牽拉力線，從髕骨中點到脛骨結節連線與股四頭肌牽拉力線相交之角即為點到脛骨結節連線與股四頭肌牽拉力線相交之角即為Q Q角。正常角。正常Q Q角男角男性為性為8 81010，女性為，女性為15155 5。Q Q角越大，使髕骨外移分力越大。角越大，使髕骨外移分力越大。測量Q角：大于20為異常，提示下肢伸膝裝置力線異常。 恐懼試驗： 患者放松, 檢查者將其膝關節固定于2030屈曲位, 將髕骨向外推呈半脫位。試驗陽性時患者會突然感到疼痛并對抗髕骨的進一步外移。 髕骨傾斜試驗：

8、伸直膝關節, 檢查者將拇指放于髕骨外側, 其余四指放于髕骨內側, 如不能使髕骨外側關節面升至水平面或稍高于水平面則表明外側支持帶過度緊張。 髕骨活動軌跡檢查: 患者取坐位，檢查者站于前方，首先檢查患者的髕骨高度，患者緩慢伸膝，評估動態髕骨軌跡，當膝關節接近完全伸直時, 髕骨輕度外側半脫位，為J征陽性（J-sign-slight），表明有一定程度的運動軌跡異常。 髕骨活動軌跡也可在膝關節伸直的松弛狀態下檢查，緊張股四頭肌，正常情況下，髕骨上移應大于外移。 髕骨研磨試驗為壓迫髕骨的同時，推動其在滑車溝內向內、外、上、下移動，當髕股關節病變時，可再現膝部疼痛。X 線正側位特征 正位：髕骨形態，外傷后

9、復發性髕骨脫位可有髕骨內側緣撕脫骨折，意義不大； 側位：測量髕骨高度，屈膝30度側位片測量髕骨高度的三種方法： Insall-Salvati法：髕腱與髕骨長度比，正常為0.81.2，大于1.2提示高位髕骨，小于0.8低位髕骨； Blumensaat法：正常膝關節髕骨應在骺痕畫線和髁間窩畫線之間； Blackburne-Peel法：髕骨關節面遠端至脛骨平臺延長線最短的距離與髕股關節面長度的比值，正常0.8，超過1提示高位髕骨。影像學檢查髕骨軸位X線片特征 髕股關節最重要的常規影像是髕股軸位像。通過軸位像了解髕骨和股骨滑車的形狀及髕股之間的關系。正常情況下，髕骨對稱的位于股骨滑車溝內，雙側髕骨關節

10、面與相鄰的股骨面等距。異常情況包括髕骨傾斜、半脫位、全脫位。 外側髕骨角（PF線與ML線）：仰臥屈膝2030 位髕骨軸位可顯示股骨髁間線與髕骨外側關節面兩緣的連線之間形成外側髕骨角。正常者此角應向外張開，髕骨半脫位者此角則消失或向內側張開。 股骨髁間窩角（MSL）：內外側髁關節面連線的夾角，正常為1376。 髕股適合度(PSO)：是指股骨髁間窩角平分線與髁間窩和髕骨關節面中央嵴連線之夾角正常為-8 6。 髕股指數：是指內側髕股管節間隙最短距離與外側髕股膝關節MRI特征 MRI 既能觀察髕骨的滑行軌跡, 又能觀察軟骨本身的病變, 還有助于了解支持帶或髕股韌帶損傷的部位,是診察髕股關節的重要有效手

11、段。其在評估髕股關節穩定方面優于CT , 但有關該技術的髕股角度關系尚無標準資料。MRI觀測指標 髕骨內、外側支持帶損傷部位(內外側支持帶各組成成分及內側髕股韌帶髕骨點、股骨點) 形態(粗細、扭曲) 信號(等、略高、明顯高) 伴隨的其他韌帶損傷、伴隨髕骨的骨軟骨改變(主要指髕骨內后緣骨軟骨骨折，髕骨內后與髕骨外髁前側面骨挫傷) 伴隨的髕骨半脫位或脫位(髕骨外側半脫位：髕骨向外側平移，小關節面超過股骨髁關節面邊緣；髕骨脫位：髕股關節面完全失去聯系)韌帶損傷分級標準： I度為韌帶周圍水腫、出血，韌帶無明顯撕裂或斷裂；MRI表現為韌帶周圍軟組織呈局限性高信號改變，韌帶邊緣模糊，形態連續。 II度為韌

12、帶部分纖維撕裂或斷裂，水腫和出血使支持帶和周圍脂肪分界不清；MRI表現為韌帶斷續或變細，其間及周圍彌漫條帶樣高信號改變。 III度為韌帶纖維完全斷裂，MRI表現為韌帶形態完全模糊不清，連續性中斷，其間彌漫高信號。圖圖1右膝內側髕股韌帶附著處（箭頭示）度損傷，伴髕骨半脫位。圖3示左膝髕骨內側支持帶（箭頭示）度損傷，軸位MRIT2WI圖示支持帶纖維完全斷裂，支持帶形態完全模糊不清，斷端可見長T2液體信號影。非手術治療（一）急性髕骨脫位或半脫位 手法整復：膝關節過伸位時，在髕骨外側邊緣擠壓，即能把脫位的髕骨復位。 急性髕骨脫位或半脫位后，采用市售制動器及Jones型加壓敷料固定膝關節，使用拐杖輔助行

13、走。如果存在關節積血，引起明顯的疼痛和關節緊縮感，應在肢體制動前在無菌條件下行穿刺抽吸。 急性期應每日進行4或5組股四頭肌等長收縮鍛煉和直腿抬高鍛煉，直腿抬高鍛煉每組三節，每節1520次。每隔23小時冰敷20分鐘以減輕腫脹。急性反應緩解后，在35天去除膝關節固定器和加壓敷料。當患者能在踝關節負重5鎊下直腿抬高并能以接近正常的步態行走時，即可放棄拐杖。 康復應強調閉鏈鍛煉（closed chain exercises），包括靠墻操，即患者下蹲約40、保持腰背靠墻1520秒，共重復1015次。急性炎癥反應緩解后，用一個68英寸的平臺，進行側面與正面的跨臺階鍛煉。繼而進行小弧度壓腿機練習，并使用固定自行車與樓梯機（Stairmaster）進行耐力強化鍛煉。當患者股四頭肌與肌腱力量恢復到正常85%，恢復了體育運動所需的敏捷性后，患者可參加體育活動。通常，在康復過程和長期體育活動的前68周要使用髕骨固定帶。（二） 髕股對線不良及髕骨復發性半脫位 所有髕股對線不良及髕骨復發性半脫位的患者大多不需要手術治療。對于中度活動度的患者，非手術治療方案獲得了極好的結果。加強股四頭肌肌力的訓練最為重要。可早期開始進行類似于急性脫位后的鍛煉方案，同時附加較多的抗阻力鍛煉，可使用髕骨固定帶以協助預防慢性復發性半脫位。手術治療（一）急性髕骨脫位 手術治療適應癥為伴有骨軟骨