1、昏迷患者的神經系統檢查昏迷患者的神經系統檢查雨林醫風雨林醫風生命體征生命體征血壓血壓1、低血壓：各種休克，如失血性休克、低血低血壓：各種休克，如失血性休克、低血容量性休克、感染性休克、心源性休克等，容量性休克、感染性休克、心源性休克等，化學藥物、毒物所致機體中毒，延髓損傷等?；瘜W藥物、毒物所致機體中毒，延髓損傷等。 平均血壓低于腦能夠自動調節的水平平均血壓低于腦能夠自動調節的水平（60mmHg），在慢性高血壓患者中此數值），在慢性高血壓患者中此數值更高。更高。2、高血壓：高血壓腦病、腦出血、顱內壓增、高血壓：高血壓腦病、腦出血、顱內壓增高等。高等。3、正常血壓、正常血壓 脈搏脈搏/心率心率 1

2、、過慢：顱內高壓、心臟?。▊鲗ё铚?、過慢：顱內高壓、心臟?。▊鲗ё铚?、病竇等）、藥物中毒或副作用（立其丁、病竇等）、藥物中毒或副作用（立其丁、心得安）。心得安）。 2、過快：高熱、感染、低血容量、甲亢、過快：高熱、感染、低血容量、甲亢、貧血、心臟病（預激綜合征、室上速、貧血、心臟病（預激綜合征、室上速、室速）、毒物或藥物（可卡因、阿托室速）、毒物或藥物（可卡因、阿托品）。品）。體溫體溫：昏迷患者應用肛表測體溫?；杳曰颊邞酶乇頊y體溫。v發熱發熱 感染（感染（免疫抑制、老年、代謝內分泌異常如尿毒癥、免疫抑制、老年、代謝內分泌異常如尿毒癥、甲減時，嚴重感染體溫也不升甲減時，嚴重感染體溫也不升） 中

3、樞性高熱蛛網膜下腔出血、下丘腦病變。中樞性高熱蛛網膜下腔出血、下丘腦病變。 寒戰而不出汗腦干病變。寒戰而不出汗腦干病變。 單側性寒戰而無汗深部腦出血。單側性寒戰而無汗深部腦出血。 中暑、甲狀腺危象。中暑、甲狀腺危象。 藥物中毒：發熱無汗阿托品中毒。藥物中毒：發熱無汗阿托品中毒。v低溫低溫 寒冷寒冷 休克休克 敗血癥敗血癥 甲減甲減 垂體功能減退垂體功能減退 Werniche腦病腦病 藥物：巴比妥類藥物：巴比妥類 下丘腦后部病變不出現寒戰、血管收縮，反下丘腦后部病變不出現寒戰、血管收縮，反而出汗。而出汗。除中暑和惡性高熱外，除中暑和惡性高熱外，發熱本身并不導致昏迷；發熱本身并不導致昏迷；相反，體

4、溫過低將直接相反，體溫過低將直接導致意識障礙。導致意識障礙。呼吸呼吸v隨意呼吸隨意呼吸大腦皮層，通路行于脊髓皮質大腦皮層，通路行于脊髓皮質脊髓束背側。脊髓束背側。v自主呼吸自主呼吸延髓，通路行于脊髓皮質脊髓延髓，通路行于脊髓皮質脊髓腹外側腹外側呼吸呼吸v外周性外周性 減慢代謝性或中毒性疾病在在：減慢代謝性或中毒性疾病在在：CO2麻醉、麻醉、中樞神經系統抑制藥物過量。中樞神經系統抑制藥物過量。 增快低氧血癥、高碳酸血癥、酸中毒、高熱、增快低氧血癥、高碳酸血癥、酸中毒、高熱、敗血癥、肺栓塞、中毒（甲醇、乙二醇、副醛、敗血癥、肺栓塞、中毒（甲醇、乙二醇、副醛、水楊酸鹽類）等。水楊酸鹽類）等。v中樞性

5、中樞性 Cheyne-Stokes雙側半球、間腦病變或雙側雙側半球、間腦病變或雙側前腦至上部橋腦之間的下降通路受損。單側占位前腦至上部橋腦之間的下降通路受損。單側占位出現可能是腦疝的早期征象。出現可能是腦疝的早期征象。v中樞性中樞性 快速呼吸快速呼吸4070次次/分，導水管或第四腦室分，導水管或第四腦室腹側腦橋中央頂蓋區受損。腹側腦橋中央頂蓋區受損。 長吸氣呼吸腦橋背外側下半部病變。長吸氣呼吸腦橋背外側下半部病變。 叢集性呼吸延髓高位病變。叢集性呼吸延髓高位病變。 共濟失調性呼吸延髓病變。常為臨終前的呼共濟失調性呼吸延髓病變。常為臨終前的呼吸模式。吸模式。延髓被蓋部、高頸髓延髓被蓋部、高頸髓O

6、ndine咒語（睡眠時無自咒語（睡眠時無自主呼吸）主呼吸）延髓呼吸中樞（延髓背內延髓呼吸中樞（延髓背內側）側）抽泣樣呼吸（共濟失調呼抽泣樣呼吸（共濟失調呼吸）吸）延髓下部延髓下部不規則呼吸不規則呼吸小腦幕上顱內壓增高小腦幕上顱內壓增高呼吸徐緩呼吸徐緩腦橋下部或延髓上部腦橋下部或延髓上部叢集性呼吸叢集性呼吸腦橋三叉神經運動核水平腦橋三叉神經運動核水平延續性呼吸（吸氣期延長，延續性呼吸（吸氣期延長，繼呼吸停止）繼呼吸停止）中腦中腦機械樣規律呼吸機械樣規律呼吸雙側大腦半球雙側大腦半球潮式呼吸潮式呼吸雙側大腦半球、中腦被蓋雙側大腦半球、中腦被蓋上部上部過度換氣過度換氣中樞損傷平面中樞損傷平面呼吸異常呼

7、吸異常皮膚檢查皮膚檢查皮膚熱而干燥中毒皮膚熱而干燥中毒皺縮、干燥脫水皺縮、干燥脫水多汗低血壓、低血糖多汗低血壓、低血糖耳后皮下淤斑、熊貓眼顱底骨折耳后皮下淤斑、熊貓眼顱底骨折腦膜炎球菌、淋球菌、葡腦膜炎球菌、淋球菌、葡萄球菌血癥、亞急心萄球菌血癥、亞急心出血點出血點-紫斑性皮疹紫斑性皮疹單純皰疹、水痘單純皰疹、水痘-帶狀皰帶狀皰疹、疹、Becet病、藥物中毒病、藥物中毒皰疹皰疹慢性酒精中毒慢性酒精中毒毛細血管擴張毛細血管擴張DIC、血栓性血小板減少、血栓性血小板減少性紫癜、藥物中毒性紫癜、藥物中毒出血點出血點肝性腦病、溶血性貧血肝性腦病、溶血性貧血黃疸黃疸CO中毒中毒櫻桃紅櫻桃紅動脈栓塞、血管

8、炎動脈栓塞、血管炎局限性紫紺局限性紫紺低氧血癥、低氧血癥、CO2中毒中毒全身性紫紺全身性紫紺Addison病、卟啉病、慢病、卟啉病、慢性營養不良、播散性惡性性營養不良、播散性惡性黑色素瘤、化療黑色素瘤、化療色素增多色素增多垂體功能減退垂體功能減退菜色虛胖面容菜色虛胖面容貧血、出血貧血、出血蒼白蒼白靜脈毒癮過量靜脈毒癮過量針眼針眼可能病因可能病因皮膚病損皮膚病損大蒜味大蒜味砷中毒砷中毒肝性腦病肝性腦病腐臭味或肝惡臭腐臭味或肝惡臭尿毒癥尿毒癥氨味氨味糖尿病酮癥糖尿病酮癥丙酮味丙酮味酒精中毒酒精中毒酒味酒味可能疾患可能疾患氣味氣味口腔氣味檢查口腔氣味檢查神經系統檢查神經系統檢查昏迷病人的神經系統檢查

9、應重點注意瞳昏迷病人的神經系統檢查應重點注意瞳孔、眼球活動、眼底、腦干反射以及肢孔、眼球活動、眼底、腦干反射以及肢體活動等。體活動等。首要明確患者昏迷程度。首要明確患者昏迷程度。Glasgow昏迷量表昏迷量表1無運動無運動2刺痛時肢體伸直刺痛時肢體伸直1不能言語不能言語3刺痛時肢體屈曲刺痛時肢體屈曲2只能發聲只能發聲1不睜眼不睜眼4刺痛時躲避刺痛時躲避3答非所問答非所問2刺痛睜眼刺痛睜眼5刺痛能定位刺痛能定位4回答有錯誤回答有錯誤3呼喚睜眼呼喚睜眼6按吩咐動作按吩咐動作5回答準確回答準確4自動睜眼自動睜眼計分計分運動反應運動反應計分計分言語反應言語反應計分計分睜眼反應睜眼反應輕度：輕度：131

10、5 中度：中度：912 重度：重度：48 腦死亡：腦死亡：3眼征瞳孔眼征瞳孔顳葉鉤回疝、動眼神經麻顳葉鉤回疝、動眼神經麻痹、強直性瞳孔痹、強直性瞳孔一側散大一側散大腦疝早期、眼交感神經麻腦疝早期、眼交感神經麻痹（痹（Horner征）征）一側縮小一側縮小瀕死狀態、乙醇、乙醚、瀕死狀態、乙醇、乙醚、氯仿、苯、氰化物、奎寧、氯仿、苯、氰化物、奎寧、CO、CO2、肉毒等中毒、肉毒等中毒、癲癇發作、尿毒癥等癲癇發作、尿毒癥等雙側散大雙側散大腦橋出血、嗎啡類、巴比腦橋出血、嗎啡類、巴比妥類、膽堿脂酶抑制劑、妥類、膽堿脂酶抑制劑、苯二氮唑類中毒苯二氮唑類中毒雙側縮小雙側縮小可能疾患可能疾患瞳孔改變瞳孔改變眼

11、征瞳孔眼征瞳孔損傷部位損傷部位瞳孔變化瞳孔變化雙側間腦損害（代謝性昏迷）雙側間腦損害（代謝性昏迷）縮小，對光反射正常間腦縮小，對光反射正常間腦瞳孔瞳孔單側丘腦損害單側丘腦損害同側瞳孔縮小，同側身體無汗同側瞳孔縮小，同側身體無汗中腦頂蓋或頂蓋前區損害中腦頂蓋或頂蓋前區損害瞳孔中等大小或稍散大，對光瞳孔中等大小或稍散大，對光反射消失，自發性虹膜震顫反射消失，自發性虹膜震顫中腦被蓋損害（累及動眼神經）中腦被蓋損害（累及動眼神經）瞳孔中等大小，不規則收縮，瞳孔中等大小，不規則收縮，向一側移位或呈梨形，對光反向一側移位或呈梨形，對光反射消失，睫脊反射消失射消失，睫脊反射消失腦橋損害（交感神經下行通路腦橋

12、損害（交感神經下行通路受累）受累）針尖樣瞳孔，對光反射存在針尖樣瞳孔，對光反射存在腦橋、延髓外側和頸髓腹外側腦橋、延髓外側和頸髓腹外側損害損害一側一側Horner征征動眼神經損害動眼神經損害單側或雙側卵圓形，對光反射單側或雙側卵圓形，對光反射遲鈍或消失遲鈍或消失眼征眼姿和眼動眼征眼姿和眼動眼姿眼姿/眼動眼動特點特點可能損害可能損害短周期交替性凝視短周期交替性凝視（乒乓凝視）（乒乓凝視）眼球向一側水平凝視，眼球向一側水平凝視，而后返回再凝視另一而后返回再凝視另一側，周期側，周期2.58秒秒腦干正常的雙側大腦腦干正常的雙側大腦損害、后顱凹出血、損害、后顱凹出血、基底節梗死、腦積水基底節梗死、腦積水

13、反復分離性偏斜反復分離性偏斜雙眼處于中間位或輕雙眼處于中間位或輕微分離，緩慢向兩側微分離，緩慢向兩側偏斜，持續一段時間偏斜，持續一段時間后再快速回復到初始后再快速回復到初始位置位置代謝性腦病，如肝性代謝性腦病，如肝性腦病腦病單側眼球震顫性抖跳單側眼球震顫性抖跳水平、垂直或旋轉水平、垂直或旋轉腦橋中、下部病變腦橋中、下部病變雙側眼球浮動雙側眼球浮動雙側眼球間歇性、快雙側眼球間歇性、快速向下運動，再緩慢速向下運動，再緩慢回復到中間位回復到中間位腦橋、后顱凹、彌漫腦橋、后顱凹、彌漫性腦炎、性腦炎、CJD、中毒、中毒代謝性腦病代謝性腦病單側眼球浮動單側眼球浮動一側浮動，對側眼內一側浮動，對側眼內旋或無

14、運動旋或無運動一側動眼神經麻痹一側動眼神經麻痹眼姿眼姿/眼動眼動特點特點可能損害可能損害垂直性眼肌陣攣垂直性眼肌陣攣鐘擺式、孤立性眼球鐘擺式、孤立性眼球垂直運動垂直運動腦橋卒中腦橋卒中同向凝視同向凝視雙眼同向偏斜雙眼同向偏斜額中回后部或腦橋旁額中回后部或腦橋旁中線網狀結構中線網狀結構非同向偏斜非同向偏斜單純一眼球內收障礙，單純一眼球內收障礙，瞳孔和垂直性眼球運瞳孔和垂直性眼球運動正常動正常腦橋上部內側縱束損腦橋上部內側縱束損害害雙眼緊張性向下凝視雙眼緊張性向下凝視伴眼球會聚伴眼球會聚丘腦出血丘腦出血雙眼持續性向上凝視雙眼持續性向上凝視缺氧性腦病、酚噻嗪缺氧性腦病、酚噻嗪類中毒類中毒額部病變引起

15、者可經頭額部病變引起者可經頭眼反射和眼前庭反射誘眼反射和眼前庭反射誘發眼球向凝視對側運動發眼球向凝視對側運動眼底改變眼底改變糖尿病、尿毒癥、高血壓糖尿病、尿毒癥、高血壓動脈硬化動脈硬化視網膜滲出或出血視網膜滲出或出血蛛網膜下腔出血蛛網膜下腔出血視網膜前邊界整齊的大片視網膜前邊界整齊的大片狀出血狀出血原發或繼發視神經萎縮原發或繼發視神經萎縮視乳頭蒼白視乳頭蒼白球后視神經炎球后視神經炎視力正常，眼底正常視力正常，眼底正常視神經乳頭炎視神經乳頭炎眼底出血、視乳頭水腫、眼底出血、視乳頭水腫、急劇視力障礙急劇視力障礙外傷、腦出血、顱內占位外傷、腦出血、顱內占位致顱內壓增高致顱內壓增高眼底出血、視乳頭水腫

16、、眼底出血、視乳頭水腫、早期無明顯視力障礙早期無明顯視力障礙腦干反射腦干反射皮質皮皮質皮質下質下間腦間腦間腦中間腦中腦腦中腦中腦腦橋上部腦橋上部腦橋下部腦橋下部延髓延髓睫脊反射睫脊反射額眼輪匝額眼輪匝肌反射肌反射垂直性前垂直性前庭眼反射庭眼反射瞳孔對光瞳孔對光反射反射角結膜反角結膜反射射下頜反射下頜反射水平性前水平性前庭庭 眼反射眼反射眼心反射眼心反射掌頦反射掌頦反射角膜下頜角膜下頜反射反射腦膜刺激征腦膜刺激征v蛛血蛛血v腦膜炎腦膜炎感覺感覺v強疼痛刺激誘發肢體防御反應，注意比較雙強疼痛刺激誘發肢體防御反應，注意比較雙側肢體對刺激的反應程度。側肢體對刺激的反應程度。v刺激無反應刺激無反應偏身感覺障礙偏身感覺障礙v刺激無反應但有痛苦表情刺激無反應但有痛苦表情偏癱而感覺存偏癱而感覺存在在肢體運動肢體運動v注意軀干和肢體的姿勢，有無肢體自發運動、注意軀干和肢體的姿勢，有無肢體自發運動、不自主運動、有無去腦強直和去皮層強直。不自主運動、有無去腦強直和去皮層強直。v可通過壓眶、壓胸骨和壓擠指甲等疼痛刺激可通過壓眶、壓胸骨和壓擠指甲等疼痛刺激觀察肢體活動的速度和幅度。觀察肢體活動的速度和幅度。v上肢墜落試驗上肢墜落試驗v下肢墜落試驗下肢墜落試驗vKennedy征征癱瘓側下肢外旋、足外展位癱瘓側下肢外旋、足外展位v足外旋試驗足外旋試驗將雙足扶直并攏，突然松手將雙足扶直并攏，突然松手