1、 肺結核影像學診斷基礎肺結核影像學診斷基礎一、肺結核影像學診斷的技術一、肺結核影像學診斷的技術（一）、肺結核病的胸部（一）、肺結核病的胸部X線攝影：線攝影： 攝片可用于任何部位，它能顯示人體組織的攝片可用于任何部位，它能顯示人體組織的細微結構，顯示透視所不易發現的病變。此外，細微結構，顯示透視所不易發現的病變。此外，所獲得的影像資料可以永久保存以利于復查時對所獲得的影像資料可以永久保存以利于復查時對比。由于肺部含有大量空氣形成自然對比，所拍比。由于肺部含有大量空氣形成自然對比，所拍攝的胸片影像信息豐富，清晰度高，尤其是高千攝的胸片影像信息豐富，清晰度高，尤其是高千伏攝影（是指胸部攝影電壓伏攝影

2、（是指胸部攝影電壓125KV），（，（包括包括CRCR、DRDR）。）。因此，胸部因此，胸部X線攝影是診斷肺結核病線攝影是診斷肺結核病變的一種最常用方法。變的一種最常用方法。 一張標準正位胸片應具備一張標準正位胸片應具備：1 1、鎖骨放平，肺尖影像清楚顯示。、鎖骨放平，肺尖影像清楚顯示。2 2、兩側胸廓和胸鎖關節必須對稱。、兩側胸廓和胸鎖關節必須對稱。3 3、肩胛骨要完全位于肺野之外。、肩胛骨要完全位于肺野之外。4 4、第、第1-41-4胸椎應顯示，胸胸椎應顯示，胸4 4以下椎體不應顯示以下椎體不應顯示（但高千伏攝影第（但高千伏攝影第4 4胸椎以下椎體通常顯示）。胸椎以下椎體通常顯示）。5 5

3、、心臟左側后面的肋骨及肺組織隱約顯示。、心臟左側后面的肋骨及肺組織隱約顯示。6 6、頸部無軟組織處應為黑色。、頸部無軟組織處應為黑色。7 7、肺紋理應清晰顯示。、肺紋理應清晰顯示。8 8、肋膈角應包于片內。、肋膈角應包于片內。必須具備四個條件必須具備四個條件： 適當的黑化度適當的黑化度：代表組織和器官的密度。：代表組織和器官的密度。 鮮明的對比度鮮明的對比度：區別不同組織和病變的影像。：區別不同組織和病變的影像。 良好的清晰度良好的清晰度：清晰顯示各種組織的輪廓和：清晰顯示各種組織的輪廓和 細微結構。細微結構。 微小的失真度微小的失真度：減少影像的半影而增加細微：減少影像的半影而增加細微 結構

4、的清晰度。結構的清晰度。 （二）、肺結核的（二）、肺結核的CTCT掃描檢查掃描檢查 CT是應用高度準直的是應用高度準直的 X線束環繞人體某部按一線束環繞人體某部按一定厚度的層面進行斷層掃描，而這些穿過人體被組定厚度的層面進行斷層掃描，而這些穿過人體被組織吸收產生不同程度衰減的織吸收產生不同程度衰減的X線，由設置在線，由設置在 X線管線管對側的數百及數千個探測器所接收，探測器將衰減對側的數百及數千個探測器所接收，探測器將衰減的的 X線轉換成電信號（即模擬信號），此信號再經線轉換成電信號（即模擬信號），此信號再經過模擬數字轉換器過模擬數字轉換器(AD)轉換成數字量再輸入電子轉換成數字量再輸入電子計

5、算機，經電子計算機處理運算，最后由圖像顯示計算機，經電子計算機處理運算，最后由圖像顯示器將不同的數據用不同的灰度等級顯示出來，即構器將不同的數據用不同的灰度等級顯示出來，即構成成CT圖像。圖像。 此外，現代電腦具有強大的軟件功能，各種獨此外，現代電腦具有強大的軟件功能，各種獨立診斷工作站技術、圖像后處理技術，如多層面重立診斷工作站技術、圖像后處理技術，如多層面重建技術、仿真內鏡重建技術等，不僅可以超薄層掃建技術、仿真內鏡重建技術等，不僅可以超薄層掃描獲得清晰的橫斷面影像，而且可以獲得真正的三描獲得清晰的橫斷面影像，而且可以獲得真正的三維立體圖像，其仿真內鏡在顯示支氣管內腔時近似維立體圖像，其仿

6、真內鏡在顯示支氣管內腔時近似于纖維支氣管鏡圖像。于纖維支氣管鏡圖像。（一）、（一）、CT掃描的優點掃描的優點： 、 清晰地顯示人體橫斷面影像，無影像重疊，清晰地顯示人體橫斷面影像，無影像重疊， 補充了補充了X線平片的不足；線平片的不足； 、 可顯示密度差異較小的組織結構與病變，具可顯示密度差異較小的組織結構與病變，具 有較高的對比分辨率（高于胸片有較高的對比分辨率（高于胸片10倍以上）；倍以上）； 、可以精確地測量組織及病變的密度值，對確、可以精確地測量組織及病變的密度值，對確 定組織結構及病變性質具有重要價值；定組織結構及病變性質具有重要價值； 、CT具有強大的后處理功能具有強大的后處理功能

7、 ，如多層面重建技，如多層面重建技 術、仿真內鏡重建技術等，可獲得真正的三維術、仿真內鏡重建技術等，可獲得真正的三維 圖像；圖像； 、增強、增強CT（即靜脈注射造影劑可使正常組織的即靜脈注射造影劑可使正常組織的 血管充盈產生影像增強），通過不同時相掃描血管充盈產生影像增強），通過不同時相掃描 可觀察血液動力學改變，有助于疾病的診斷與可觀察血液動力學改變，有助于疾病的診斷與 鑒別。鑒別。 （二）、（二）、CT在肺結核病診斷中的應用：在肺結核病診斷中的應用： 、避免了影像的重疊，有利于發現胸部隱蔽區的病變；、避免了影像的重疊，有利于發現胸部隱蔽區的病變； 、可清楚顯示各型肺結核不同時期的病變特點，

8、如有無、可清楚顯示各型肺結核不同時期的病變特點，如有無 空洞、少量積液和肺結核球等；空洞、少量積液和肺結核球等； 、可顯示早期血行播散性粟粒結節影像；、可顯示早期血行播散性粟粒結節影像； 、可更準確地顯示肺門及縱隔淋巴結腫大及其強化狀況，、可更準確地顯示肺門及縱隔淋巴結腫大及其強化狀況， 對確定原發型肺結核更為有利；對確定原發型肺結核更為有利； 、顯示包裹性膿胸的膿腔、顯示包裹性膿胸的膿腔 、可顯示結核性支氣管狹窄、擴張；、可顯示結核性支氣管狹窄、擴張； 、可用于評價肺結核損毀肺的功能狀況；、可用于評價肺結核損毀肺的功能狀況； 、有助于胸部疾病的、有助于胸部疾病的CT定位穿刺活檢及定位引流等介

9、入定位穿刺活檢及定位引流等介入 性診療技術的應用。性診療技術的應用。 、HRCTHRCT影像有助于評價肺結核病灶是否為活動性，可清晰影像有助于評價肺結核病灶是否為活動性，可清晰 顯示標志活動性肺結核的支氣管播散性病灶、實變病變顯示標志活動性肺結核的支氣管播散性病灶、實變病變 中的微小空洞等。中的微小空洞等。（3 3）、）、 肺結核病變選擇肺結核病變選擇CTCT檢查的意義檢查的意義： 、鑒別肺部實變陰影是否為肺結核病變：、鑒別肺部實變陰影是否為肺結核病變： 如肺段性或亞段性肺實變時，如肺段性或亞段性肺實變時，CTCT診斷病診斷病 變內部是否存在有局限融解或微小空洞，變內部是否存在有局限融解或微小

10、空洞， 其周圍有無腺泡結節征等。其周圍有無腺泡結節征等。 、肺結核球或結核干酪團塊狀陰影的鑒別、肺結核球或結核干酪團塊狀陰影的鑒別 診斷：在診斷：在CTCT影像上評價病變內部的微小影像上評價病變內部的微小 鈣化，微小空洞，發現平片上不易診斷鈣化，微小空洞，發現平片上不易診斷 的病灶周圍炎等。的病灶周圍炎等。 、評價肺結核空洞是否閉合消失，若僅觀、評價肺結核空洞是否閉合消失，若僅觀 察肺結核空洞縮小情況拍攝胸部平片即可。察肺結核空洞縮小情況拍攝胸部平片即可。 、臨床懷疑為急性血行播散性肺結核，、臨床懷疑為急性血行播散性肺結核，CT掃掃 描可早期發現彌漫分布的粟粒結節。描可早期發現彌漫分布的粟粒結

11、節。、臨床考慮為原發綜合征或縱隔淋巴結核時，、臨床考慮為原發綜合征或縱隔淋巴結核時， 可進行可進行CTCT增強掃描，評價肺門和縱隔淋巴增強掃描，評價肺門和縱隔淋巴 結的強化特點，有助于其診斷。或原發綜結的強化特點，有助于其診斷?；蛟l綜 合征和縱隔淋巴結核的療效評價。合征和縱隔淋巴結核的療效評價。、評價支氣管狹窄的特點，診斷支氣管壁的、評價支氣管狹窄的特點，診斷支氣管壁的 微小鈣化等，有助于支氣管結核的診斷。微小鈣化等，有助于支氣管結核的診斷。、評價肺結核的活動性，決定是否進行抗結、評價肺結核的活動性，決定是否進行抗結 核治療或肺結核經抗結核治療達到療程后核治療或肺結核經抗結核治療達到療程后

12、準備停藥。準備停藥。、肺內病灶的、肺內病灶的CTCT定位穿刺檢查。定位穿刺檢查。 （4）、肺結核病變）、肺結核病變CT掃描注意事項：掃描注意事項： 、在從肺尖至肺底連續無間隔掃描基礎上，必須對病灶在從肺尖至肺底連續無間隔掃描基礎上，必須對病灶 局部進行局部進行1-3mm1-3mm的薄層掃描，以充分顯示其特征性表現。的薄層掃描，以充分顯示其特征性表現。 、對肺結核結節、球形或塊狀病灶在局部對肺結核結節、球形或塊狀病灶在局部CTCT薄層掃描的基薄層掃描的基 礎上，應該進行礎上，應該進行CTCT增強掃描。通常進行延時掃描，即在增強掃描。通常進行延時掃描，即在 每秒注射造影劑）每秒注射造影劑）2.5

13、3.02.5 3.0mlml的速率下，進行動脈期的速率下，進行動脈期 （約（約20203030秒左右）和延時期掃描（約秒左右）和延時期掃描（約60609090秒），以秒），以 觀察病灶的強化特點。觀察病灶的強化特點。 、對于、對于血行播散性肺結核和懷疑肺結核支氣管播散性病變血行播散性肺結核和懷疑肺結核支氣管播散性病變 者，在常規掃描的基礎上，必須進行大間隔的薄層（約者，在常規掃描的基礎上，必須進行大間隔的薄層（約 1-1.5mm）高分辨高分辨CT掃描。掃描。 、懷疑肺結核合并支氣管擴張者，病灶局部亦應進行薄層、懷疑肺結核合并支氣管擴張者，病灶局部亦應進行薄層 高分辨高分辨CT掃描，否則將不能診

14、斷而漏診。掃描，否則將不能診斷而漏診。 （三）、胸部病變的穿刺與活檢：（三）、胸部病變的穿刺與活檢： 部分胸部病變臨床表現不典型，各種實驗室檢部分胸部病變臨床表現不典型，各種實驗室檢查缺少陽性結果，查缺少陽性結果，X線影像或線影像或CT影像也缺少特征性，影像也缺少特征性，其定性診斷極為困難。然而胸部病變的穿刺與活檢可其定性診斷極為困難。然而胸部病變的穿刺與活檢可以直接獲取病變組織進行病理學診斷，此外創傷小、以直接獲取病變組織進行病理學診斷，此外創傷小、并發癥少，病人易于接受等。因此在胸部疑難病變的并發癥少，病人易于接受等。因此在胸部疑難病變的診斷與鑒別診斷中，穿刺與活檢技術是一種最具價值診斷與

15、鑒別診斷中，穿刺與活檢技術是一種最具價值的診斷方法。的診斷方法。 CT導向下經皮胸部病變穿刺活檢技術：導向下經皮胸部病變穿刺活檢技術： 1 1、適應癥：適應癥： 、肺部孤立病變，尤其是位于周圍肺野靠近肺部孤立病變，尤其是位于周圍肺野靠近 胸壁者，支氣管鏡檢查不能到達者。胸壁者，支氣管鏡檢查不能到達者。 、肺部多發病變的鑒別診斷困難者。肺部多發病變的鑒別診斷困難者。 、胸腔積液伴肺內實變的定性診斷。胸腔積液伴肺內實變的定性診斷。 、肺內良性病變（如炎癥、膿腫或結核）的定性診斷。肺內良性病變（如炎癥、膿腫或結核）的定性診斷。 、臨床雖診斷為惡性腫瘤，但需臨床雖診斷為惡性腫瘤，但需化療、放療前取得細

16、化療、放療前取得細 胞組織學診斷或為手術提供參考依據者。胞組織學診斷或為手術提供參考依據者。 、胸膜肥厚性病變及胸膜腫瘤或轉移性腫瘤的定性診斷。胸膜肥厚性病變及胸膜腫瘤或轉移性腫瘤的定性診斷。 、胸壁良惡性病變的鑒別診斷。胸壁良惡性病變的鑒別診斷。 、縱隔良惡性病變的鑒別診斷?？v隔良惡性病變的鑒別診斷。 2 2、禁忌癥、禁忌癥： 、嚴重肺氣腫、肺纖維化，呼吸功能嚴重減退者。、嚴重肺氣腫、肺纖維化，呼吸功能嚴重減退者。 、肺心病病人，或心肌梗塞者。、肺心病病人，或心肌梗塞者。 、肺內出血性病變，如動、靜脈血管畸形，動脈瘤。、肺內出血性病變，如動、靜脈血管畸形，動脈瘤。 縱隔病變考慮為主動脈瘤者。

17、縱隔病變考慮為主動脈瘤者。 、嚴重惡病質者。、嚴重惡病質者。 、咳嗽不能控制，或不能控制呼吸，病人不能合作者。、咳嗽不能控制，或不能控制呼吸，病人不能合作者。 、高熱患者。、高熱患者。二、肺結核胸部影像分析注意點二、肺結核胸部影像分析注意點（一）、熟悉胸部影像的（一）、熟悉胸部影像的X X線解剖線解剖 重點要熟悉肺門的重點要熟悉肺門的X線解剖線解剖 右側肺門右側肺門：、肺門角的頂點有時可以鈍圓，但不能變平，、肺門角的頂點有時可以鈍圓，但不能變平， 更不能呈弧形向外凸出。更不能呈弧形向外凸出。、右下肺動脈的外緣呈直線或微向外凸的弧線，、右下肺動脈的外緣呈直線或微向外凸的弧線， 邊緣是光滑的，否則

18、應考慮有病變可能。邊緣是光滑的，否則應考慮有病變可能。、中間干支氣管和右下葉支氣管構成一透亮帶、中間干支氣管和右下葉支氣管構成一透亮帶 將右下肺動脈和心緣分開，即肺門間隙清晰存在。將右下肺動脈和心緣分開，即肺門間隙清晰存在。、奇靜脈雖不屬于右上肺門范疇，但往往出現于、奇靜脈雖不屬于右上肺門范疇，但往往出現于 右上肺門的內方，靠近縱隔呈橢圓形陰影，不可右上肺門的內方，靠近縱隔呈橢圓形陰影，不可 誤認為淋巴結腫大。誤認為淋巴結腫大。 左側肺門：左側肺門：、從左肺動脈弓的上緣到左上葉支氣管的上緣、從左肺動脈弓的上緣到左上葉支氣管的上緣 為左肺動脈弓的厚度，通常為為左肺動脈弓的厚度，通常為22.7 C

19、M。、左肺門的上緣大致同右上葉支氣管的上緣在左肺門的上緣大致同右上葉支氣管的上緣在 同一水平，左上葉支氣管的下緣大致同右肺同一水平，左上葉支氣管的下緣大致同右肺 門角同高。門角同高。、左上肺門的外緣到中線的距離同右肺門角到、左上肺門的外緣到中線的距離同右肺門角到 中線的距離大致相等，平均為中線的距離大致相等，平均為55mm。或左側或左側 略大于右側，但不超過略大于右側，但不超過5 mm。、主動脈弓到左肺動脈弓之間的胸膜反折陰影主動脈弓到左肺動脈弓之間的胸膜反折陰影 通常是斜的，如果向外突出，則往往說明動通常是斜的，如果向外突出，則往往說明動 脈導管組的淋巴結增大。脈導管組的淋巴結增大。掌握胸部

20、掌握胸部CT重點層面影像特點重點層面影像特點 胸部胸部 CT掃描層面雖然較多，但在影像表現上掃描層面雖然較多，但在影像表現上不僅鄰近層面的影像多較相似，而且縱隔和肺內血不僅鄰近層面的影像多較相似，而且縱隔和肺內血管、氣管分支具有一走行。管、氣管分支具有一走行。 因此，把握胸部幾個因此，把握胸部幾個重點層面的重點層面的CT影像是理解掌握胸部影像是理解掌握胸部CT影像的關鍵。影像的關鍵。 ( (一一) )、胸腔入口上方層面：、胸腔入口上方層面： （八支血管層面（八支血管層面 ）兩側：頸總動脈、鎖骨下動脈、兩側：頸總動脈、鎖骨下動脈、 頸內靜脈、鎖骨下靜脈頸內靜脈、鎖骨下靜脈 排列特點：排列特點：

21、動脈位置靠內靠后動脈位置靠內靠后 靜脈位置靠前靠外靜脈位置靠前靠外 （二）、胸腔入口下方層面：（二）、胸腔入口下方層面： （六支血管層面）（六支血管層面） 兩側頸內靜脈兩側頸內靜脈 頭臂干靜脈（無名靜脈）頭臂干靜脈（無名靜脈）鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈 （三）、主動脈弓上水平（五支血管層面）（三）、主動脈弓上水平（五支血管層面） 右側頸總動脈右側頸總動脈 無名動脈分支無名動脈分支 右側鎖骨下動脈右側鎖骨下動脈 兩側頭臂干靜脈兩側頭臂干靜脈 無名動脈無名動脈 左頸總動脈左頸總動脈 左鎖骨下動脈左鎖骨下動脈 （四）、（四）、 主動脈弓層面主動脈弓層面 此層面只有主動脈弓和上腔靜脈此層面只有主動脈弓和上腔

22、靜脈 （五）、主肺動脈窗層面：（五）、主肺動脈窗層面： （主動脈弓下層面）（主動脈弓下層面） 前方的升主動脈影前方的升主動脈影 后方的降主動脈影后方的降主動脈影在升主動脈與降主動脈之間在升主動脈與降主動脈之間的間隙，即為主肺動脈窗的間隙，即為主肺動脈窗（六）、主肺動脈窗下層面：（六）、主肺動脈窗下層面： （約氣管分叉水平）（約氣管分叉水平） 二、胸部二、胸部CT“CT“肺窗肺窗”影像影像 （一） 右肺門右肺門CTCT影像：影像： 1、右肺上葉尖段支氣管層面：、右肺上葉尖段支氣管層面： （氣管隆突水平）（氣管隆突水平） 右肺上葉尖段支氣管呈小右肺上葉尖段支氣管呈小環狀透亮影，其伴隨的二支環狀透亮

23、影，其伴隨的二支血管影前內側者為右肺動脈血管影前內側者為右肺動脈的尖支，后外側者為右上肺的尖支，后外側者為右上肺靜脈的后支。靜脈的后支。 2、右主支氣管層面、右主支氣管層面 右主支氣管前方是右肺動脈的上支，右上肺動脈的前段右主支氣管前方是右肺動脈的上支，右上肺動脈的前段支和后段支分別伴隨于支氣管的內側。右上葉支氣管的前段支和后段支分別伴隨于支氣管的內側。右上葉支氣管的前段支和后段支的夾角處有一圓形或卵圓形影，為右上肺靜脈的支和后段支的夾角處有一圓形或卵圓形影，為右上肺靜脈的后支。右上葉支氣管的后壁后支。右上葉支氣管的后壁與含氣的肺組織相貼鄰，其與含氣的肺組織相貼鄰，其厚度通常為厚度通常為2.0

24、2.0mmmm以內，最以內，最大不超過大不超過2.52.5mmmm。3、右中間干支氣管層面：、右中間干支氣管層面： 右中間干支氣管呈環狀透亮影，右中間干支氣管呈環狀透亮影，其后壁與含氣的肺組織相貼鄰，局其后壁與含氣的肺組織相貼鄰，局部支氣管壁厚度通常為部支氣管壁厚度通常為2 - 2.5mm，最大不超過最大不超過3.0mm。右中間干支氣右中間干支氣管上段前方為右下肺動脈管上段前方為右下肺動脈陰影，下段前外方為右上陰影，下段前外方為右上肺靜脈匯合支的陰影。值肺靜脈匯合支的陰影。值得注意是右下肺動脈和右得注意是右下肺動脈和右肺靜脈周圍，正常情況下肺靜脈周圍，正常情況下是無淋巴結陰影顯示的。是無淋巴結

25、陰影顯示的。 4、右中葉支氣管層面：、右中葉支氣管層面： 右中葉支氣管發自中間干支氣管，并向前向外略向下右中葉支氣管發自中間干支氣管，并向前向外略向下走行，右下肺動脈位于右中葉支氣管與右下葉尖段支氣管走行，右下肺動脈位于右中葉支氣管與右下葉尖段支氣管夾角內呈卵圓形。右中葉支氣管的外側是右中葉肺動脈，夾角內呈卵圓形。右中葉支氣管的外側是右中葉肺動脈，右中葉支氣管的內側是右中葉肺靜脈。右中葉支氣管的內側是右中葉肺靜脈。 5 5、右基底支氣管層面：（又為右下肺靜脈層面）、右基底支氣管層面：（又為右下肺靜脈層面） 此層面可見此層面可見2424個右下基底支氣管小環狀透亮影，個右下基底支氣管小環狀透亮影，

26、 并可見伴隨的基底動脈陰影。此外，于右下基底支氣并可見伴隨的基底動脈陰影。此外，于右下基底支氣管開口處還可見右肺靜脈位于其后方并向內橫行。管開口處還可見右肺靜脈位于其后方并向內橫行。（二）左肺門（二）左肺門CTCT影像影像 1 1、左上葉尖后段支氣管水平：、左上葉尖后段支氣管水平： 尖后段支氣管呈小環狀透亮影，其伴隨的二支尖后段支氣管呈小環狀透亮影，其伴隨的二支血管影內側者為左上肺動脈的分支，外側者為左上血管影內側者為左上肺動脈的分支，外側者為左上肺靜脈的后支。肺靜脈的后支。2、左肺上葉支氣管層面：、左肺上葉支氣管層面： 此層面可見左肺上葉支氣管及其分支，左肺上葉此層面可見左肺上葉支氣管及其分

27、支，左肺上葉前段支氣管向前略向外延伸，其前內側可見左上肺前段支氣管向前略向外延伸，其前內側可見左上肺靜脈和左上肺動脈的分支，左上葉支氣管后方是左靜脈和左上肺動脈的分支，左上葉支氣管后方是左下肺動脈，左舌葉支氣管大多平行于左上葉前段支下肺動脈，左舌葉支氣管大多平行于左上葉前段支氣管但位于其下方。左上肺靜脈亦位于左肺上葉前氣管但位于其下方。左上肺靜脈亦位于左肺上葉前段支氣管和左舌葉支氣管的內側。段支氣管和左舌葉支氣管的內側。 3 3、左肺動脈水平：、左肺動脈水平： 左肺動脈呈卵圓形影突出于縱隔左側，尖后段支氣管左肺動脈呈卵圓形影突出于縱隔左側，尖后段支氣管 斷面影位于左肺動脈外側，左主支氣管位于左肺動脈內側。斷面影位于左肺動脈外側，左主支氣管位于左肺動脈內側。 4 4、 肺下葉支氣管層面：肺下葉支氣管層面： 左肺下葉支氣管多呈圓形或卵圓形透亮影，其前壁大左肺下葉支氣管多呈圓形或卵圓形透亮影，其前壁大 多與肺相鄰，其后壁可見左肺下葉尖段支氣管開口并斜向多與肺相鄰，其后壁可見左肺下葉尖段支氣管開口并斜向 后向外方行走。左下肺動脈在其外側呈分葉狀或呈卵圓形后向外方行走。左下肺動脈在其外側呈分葉狀或呈卵圓