1、跟骨骨折的治療方法選擇及有關問題探討同濟大學醫學院附屬同濟醫院骨科 俞光榮跟骨骨折多發生于產業工人。在過去有很多作者報道，傷后病人完全喪失活動能力可長達3年之久，部分喪失活動能力可長達5年。盡管目前的手術治療在許多病人中提高了療效，但是，在有關跟骨骨折的分類、治療、手術技術或術后的處理方面尚未真正達成一致的意見。一，跟骨骨折治療的歷史回顧早在1908年，Cotton和Wilson指出，跟骨骨折切開復位是禁忌的。Mc laughlin也有同感，比喻試圖手術固定跟骨骨折為"將牛奶蛋糊陷餅釘到墻壁上"。Cotton和Wilson介紹的閉合治療方法是，在跟骨的內側放置沙袋和在外側放

2、置氈墊，錘擊復位跟骨的外側壁和再壓緊骨折。盡管最初他們對這一技術是很熱情的，到1920年，他們完全放棄了對急診跟骨骨折的治療，而轉到了對跟骨骨折畸形愈合的治療。事實上在1931年有Bohler倡導了切開復位治療跟骨骨折，當時非手術方法占優勢的主要原因是手術治療存在技術上的問題。麻醉不總是有效;X攝片和透視未很好的發展;抗生素不存在以及缺乏對內固定原理的充分了解。手術引起的感染、畸形愈合、不愈合和有可能需要截肢的嚴重并發癥，使很多外科醫生相信跟骨骨 折應該選擇非手術方法治療。在1953年，Conn對標準的治療方法不滿意，介紹了急診延遲三關節融合具有非常好的療效。在1943年，Gallie支持距下

3、關節融合作為最后的治療方法，而且僅適應于己愈合的骨折。他考慮到Conns手術涉及到外側切口和腓腸腓長肌腱的移動，手術太大，并認為中足不應該用關節固定術治療。跟骨骨折非手術治療和后期的治療均不滿意，Palmmer在1948年報告了對急性關節內跟骨骨折采用手術治療的經驗。他應用足外側標準的外側Kocher's切口對關節復位，用植骨抬高骨折塊。他談到他的病人恢復良好，許多病人恢復了工作。Essex-Lopresti在1952年報道了類似研究結果。他提示在關節面骨折發生移位時，形成一個舌形骨折骨折塊或關節壓縮性骨折塊。盡管舌形骨折塊可用撬撥復位，關節壓縮性骨折塊迫使切開復位內固定。隨訪所見，小

4、于40歲的病人比較那些老年病人具有同樣鼓舞人心的效果。不是所有的外科醫生對復位和固定的結果都感到滿意，蘇格蘭的Dick和加拿大的Harris主張采用GaMlie's用于跟骨畸形愈合的距下關節融合術，作為急性跟骨骨折治療的選擇。他們引證了優良的療效，較早的返回工作崗位。這些結果促進了加拿大的矯形外科醫生采用早期距下關節融合術用于治療急性關節內跟骨骨折。1958年Lindssay和Dewer在長期隨訪的研究中對跟骨骨折病人中的許多病人進行評估。盡管多于一半的病人失去隨訪，這些發現提示早期距下關節融合術是不必要的，手術干預具有很多的問題，以及最好的效果是在非手術治療的病人中。那篇文章的結果，

5、在美國和其它地方得到了廣泛的認可,急性跟骨骨折的手術治療再一次受到冷落，在1960年至1970年期間，大部分的醫生繼續主張非手術治療方法。在過去的90年，有很好的麻醉、抗生素、AO的內固定原則、CT和X線透視，使得外科醫生手術治療大部分骨折獲得良好的效果。很多骨折外科醫生相信，這些技術進步的益處將同時提供給跟骨關節內移位骨折的病人。骨科界商議努力應用手術技術治療這些骨折再次流行。盡管這些廣泛的嘗試的確提高了跟骨關節內移位骨折的功能效果但是也認識到，治療仍然存在挑戰和很多困難。二， 跟骨骨折發生的重要形志學改變跟骨長度 (軸長和水平長)：跟骨骨折后縮短寬度:增加高度:降低Bohler's

6、角:縮小、消失或反角Gissan's角:縮小。距下關節:不平整或者發生脫位。跟骰關節:不平整或發生脫位。 ;腓骨長短肌腱的卡壓。骨軸線的內外翻:大部分發生的是內翻。跟骨粗隆呈外翻位。距骨傾斜角:明顯縮小和消失。跟距角:縮小第一跖距角:縮小跟距高：降低骰底距：降低舟底距:降低三，跟骨骨折不復位可以發生的問題1· 距下關節十/一跟骰關節的關節炎或融合。骨折涉及距下關節面或跟骰關節面，并造成關節面的不平整，可以引起距下關節或跟骰關節的骨性關節炎。 嚴重的關節面破壞和軟骨缺損，可以發生以上關節的融合。2· 腓骨肌腱撞擊征十/一跟腓撞擊征，跟骨外側壁的外膨和跟骨高度降低，下降

7、的外踝可與外膨的跟骨外側壁嵌卡腓骨長短肌腱。嚴重粉碎性跟骨骨折，引起明顯的跟骨短縮和外側壁外膨，明顯下降的外踝，可以直接接觸或碰撞跟骨外側壁。3· 增寬的跟部伴有穿鞋困難。嚴重的跟骨寬度增加達2cm以上，明顯地影響正常鞋的穿著。4· 踝下降接近地面伴有跟部鞋的抵觸性刺激。5· 由于距骨處于相對的背屈位而減少踝關節的背屈活動度，導致前脛距緊靠和緊接著發生骨性關節炎。6· 跟腱止點的上移，導致腓長肌和比目魚肌的肌力減弱。7· 肢體長度不均衡。由于最嚴重跟骨粉碎骨折，距骨可以嵌入跟骨之中下降接觸地面，如果不進行良好的復位，可以造成肢體短縮長于4cm.

8、8· 縮短的跟骨減小了小腿三頭肌的杠桿力臂，以致降低它的力量 。 四，跟骨骨折的治療方法選擇跟骨關節內移位骨折的治療分為三類，非手術方法、手術方法和早期距下關節融合方法。.跟骨骨折的治療方法有：包括非手術方法、撬撥復位、手術復位和早期局下關節融合方法。. 治療方法的選擇順序是：非手術方法、撬撥復位、手術復位和早期距下關節融合方法。治療方案選擇需考慮的因素，1·年齡:跟骨骨折多數發生于生理年齡50-55歲的病人。通常老年病人可選擇閉合治療的方法。2·健康狀況:由于外傷(坐骨神經或脛神經的損傷)或疾病(糖尿病或其它神經系統的疾病)引起的肢體感覺減退是比較強的切開復位內

9、固定的禁忌證。由其它內科疾病引起行走減少的病人同樣應該選擇保守方法治療。3·骨折的類型，Sanders I型或沒有移位的骨折應該選擇保守治療。和型骨折應該選擇切開復位內固定。型酌情或者選擇保守方法，或者有經驗的醫生可選擇切開復位內固定，或直接行距下關節融合術。 (一)非手術治療非手術治療包括早期系列活動操練和非負重約3個月。腳用穿戴靴狀支具保持足位于中立屈曲位，以便防止馬蹄攣縮，彈性壓縮長襪或彈性繃帶用于減輕水腫。這種處理維持到腫脹消除，一般低能損傷可少于一周，嚴重或粉碎性骨折需長達3周至多。一旦腫脹消退，去除支具開始踝關節和后足的主動和被動活動操練。非負重的操練直至骨折愈合，通常需

10、要6-8周，如果病人能夠忍受，可以提前開始負重鍛練。一般在8-12周開始負重為妥。非手術方法最適用于沒移位的跟骨骨折 (Sanders I型)。對有移位的跟骨關節內骨折，非手術方法難以使其恢復正常的功能，因為跟骨畸形愈合將發生。以致跟骨關節面未獲得復位、跟骨仍然縮短和增寬、距骨在踝關節中仍然處于背屈、跟骨外側壁引起撞擊征和腓骨長短肌健卡壓征.非手術方法的主要指證:1·移位不明顯的跟骨骨折，骨折移位2mm(Sanders 1型)。2·后關節面仍然相連于粗隆骨折塊上的舌型骨折。3·骨折時間在損傷后5天內。4·患有嚴重的周圍血管疾病;胰島素依賴性糖尿病和患有其

11、它內科疾病而禁忌手術的各種類型骨折。5·嚴重的開放性骨折;威脅生命的嚴重損傷，軟組織損傷嚴重，如張力性水泡的形成和大面積、長時間的水腫。這些情況實際上可以延遲手術治療。(二)撬撥復位方法這種方法在1935年首先由Westhues報道，1947年Gissane研制一種特殊的釘子裝置用于復位，此后，由EssexLopresti也提出一種撬撥復位方法，由于該方法不夠精確，多數外科醫生不愿意采用。撬拔復位內固定的手術指征: (Torrnetta P.2OO0年)1、后關節面相連于粗隆骨折塊上的舌型骨折，骨折塊與載距突分離的Sander C骨折,以少數Sander b舌型骨折塊。2、骨折線沒有

12、跨越或壓縮后關節面的Sander a-c骨折。3、跟骨后結節撕脫性骨折。 (三)跟骨骨折的切開復位內固定跟骨骨折后軟組織的情況常決定手術治療的時間和必要性。開放性跟骨骨折占所有跟骨骨折的5%，應該急診手術，進行標準的沖洗和清創 。開放性骨折的創口通常在跟骨的內側面，其有銳利的內側骨折塊由內向外刺破皮膚引起，沖洗和清創必須達到清除所有的失活組織。在Gustilo皿B骨折中，適當類型的游離組織移植覆蓋外露的骨質是必要的。有嚴重軟組織損傷創口的病人，就他們的骨折治療來說最好選擇非手術治療為妥。有些外科醫生對Gustilo1和部分開放骨折在內側創口愈合后，經外側切口進行手術復位。其它軟組織情況需要急診

13、手術治療的是發生骨筋膜室綜合癥。足有5個主要的骨筋膜室，在高能損傷容易發生骨筋膜室綜合癥。跟骨的筋膜室是單獨分開的，跟骨骨折后由于軟組織的創傷和出血，筋膜室內的壓力常常升高。這些病人盡管己經制動和足的抬高，但仍然主訴有嚴重的疼痛和大劑量的麻醉鎮痛劑。在懷疑有骨筋膜室綜合癥的病人，或足有嚴重的腫脹和有精神癥狀的病人，應對骨筋膜室進行測壓。對高度懷疑骨筋膜室綜合癥的病人，骨筋膜室應該松解，手術傷口要保留開放，以便防止引起毀滅性的并發癥。如果過分的腫脹仍然存在，創口可以二期關閉或植皮完成。盡管開放性跟骨骨折和骨筋膜室綜合癥是非常的少見，所有跟骨骨折部伴有不同程度的軟組織水腫。對跟骨骨折治療很重要的決

14、定之一是合適的手術時間，有嚴重水腫的病人，必須等到腫脹開始消退再進行危險的手術治療，否則有可能引起創口的裂開。隨著創口的裂開可發生很嚴重的并發癥，包括隨之發生的感染。病人一般足用Jones加壓敷料包扎，并抬高患足直至腫脹消退手術為止。近來，應用間隙性充氣腳踏加壓(腳泵)，己證實了在骨干骨折的病人可明顯的減少手術前足的腫脹，病人通常感覺較好。這些方法可以住院和門診使用。通常在具有張力性水泡的病人需待張力性水泡愈合后再手術。很多具有腫脹的病人，需待腫脹適當的消退，即有陽性的"皮膚皺折征"再手術。通過對踝關節作背屈和外翻動作進行"皮膚皺折征"檢查。在作這個檢查

15、動作時，踝關節和后足外側面上的皮膚可見皮膚皺折。如果有張力性腫脹存在，皮膚不可能有皺折，那么手術應該延遲到皮膚皺折征陽性再進行。跟骨骨折切開復位內固定的手術指證：盡管有一些作者繼續介紹對關節內骨折采用非少數方法治療，但是，這類骨折的手術治療再次受到外科醫生的熱衷。多數外科醫生主張對移位的跟骨關節內骨折采用手術治療，對具有較好的軟組織條件和具有2或3個大關節骨折塊(Sanders、型骨折)的跟骨骨折進行修復，并重建跟骨的形態。主張手術治療的醫生試圖恢復跟骨的正常解剖關系，以防止許多可能發生的后遺癥。對跟骨骨折的手術治療有多種手術進路。有些醫生主張內側切口，因為能夠很好的顯露跟骨的內側壁。這一切口

16、的缺點是有可能損傷后足內側面的血管神經束(尤其是支配跟墊的跟支)，以及難以顯露后關節面。另一些醫生主張外側切口，其能夠很好地顯露后關節面和跟骨的外側壁。這個切口在腓骨肌腱表面作輕度的彎曲，皮膚切開后開放腓骨肌腱的腱鞘，顯露跟骨并進入距下后關節。這一切口的優點是較好的顯露距下后關節面。缺點是手術后腓骨肌腱的不穩定和腓腸神經損傷的發生率很高，并且己有一些外科醫生注意到這一切口有發生切口延遲愈合的危險。有些外科醫生主張有限的切口，跟骨外側經跗骨竇作切口。這一切口的缺點是明顯地限制了跟骨后關節面的顯露;這一手術切口的創口明顯地限制了適當的內固定材料的置入。優點是由于很小的切口，很少有切口的并發癥和腫脹

17、。目前，顯露跟骨最流行的的切口是外側延長的 "L"型切口。這切口手術的特點是將跟骨外側面所有軟組織整塊一同向上掀起，掀起的皮瓣中包含腓骨肌鍵和腓腸神經。這切口的優點是允許充分的顯露跟骨整個外側壁和距下關節的后關節面。用于軟組織牽開的2mm克氏針分別插入腓骨的外踝、距骨頸和骰骨，考慮到皮瓣牽開的"不接觸"技術。這延長切口的缺點是，比較非延長切口可引起更嚴重的腫脹和疼痛;盡管對跟骨內側壁能夠間接的復位，但是不能夠直接顯露。有些外科醫生主張跟骨內側切口和外側切口的聯合應用，以便能夠直接顯露內側壁骨折塊和后關節面。應用這類切口的缺點是對腳具有較嚴重的軟組織損傷和

18、具有較嚴重的疼痛、腫脹和創口愈合困難的危險。跟骨骨折具有很多類型的內固定材料。很多外科醫生現在主張應用跟骨外側面上小面積鋼板結合小或微小螺釘。在過去有人主張應用訂書釘，尤其是用于固定支撐內側壁骨折塊。針對跟骨骨折的治療，各家廠商生產了各種鋼板。各種類型鋼板的臨床效果己有很多的報道，這些內固定材料都顯示能夠提供足夠的固定強度。這些鋼板最重要的特點是較小跟骨側面積，以及明顯地降低了術后腓骨肌腱和穿鞋的刺激。有關跟骨骨折手術治療其它有爭議的方面，是是否需要植骨的問題。跟骨后關節面外側、移位的部分常被壓入到骨質相當疏松的所謂“中立三角區”。跟骨關節面和總體跟骨形態恢復后，在跟骨后關節面的前部深面常發生

19、骨質的缺損。有些外科醫生對這些骨缺損常規進行植骨處理。其他包括SanderS·等外科醫生對這些骨缺損不作植骨處理，因為考慮到在這骨缺損的部位正常情況就是骨質稀疏的部位。在能夠配合術后不負重治療的病人中，即便不植骨，也不會發生骨折再移位。不涉及距下關節跟骨骨折的手術指證（Lowery RBW,1996）1·前突骨折。發生疼痛性骨不連接，可以切除。2·跟骨粗隆后上骨折:骨折塊分離lcm。1)鳥嘴型骨折。骨折往往發生在跟腱止點的上方2)撕脫性骨折。分離的骨折塊由跟腱相連。(有一張照片說明很少是撕脫性的，也可以有一張解剖學上的顯示)3·跟骨體骨折。有較嚴重的壓扁

20、、移位、短縮和增寬畸形。4·跟骨體外側壁的剪切骨折塊。涉及距下關節跟骨骨折的手術指證1 根據骨折的嚴重程度來判斷后關節面的下塌和跟骨外側壁的外膨很難通過單純的手法復位達到復位的目的和要求1)跟骨的長度 (軸長和水平長):縮短明顯2)跟骨的寬度:增加lcm3)跟骨的高度降低，跟距高、骰骨至底線高、舟骨至底線高和跟骨高。降低2cm4)跟骨的Bohler's角:縮小15°、消失或反角5)跟骨的Gissan's角:縮小90°或增大130°6) 跟骨距下關節的不平整:骨折塊移位2mm(Crosby LA,1996)7)跟骰關節的不平整:骨折塊移位或

21、間隙2mm8)伴有的跟骨周圍的脫位:跟骨骨折伴有跟骰關節、距下關節或后關節面的脫位或半脫位。9)跟骨外膨明顯影響外踝下腓骨長短肌腱的活動通道。10)跟骨軸線有明顯的內外翻:大部分發生的是內翻。成角15°l1)跟骨粗隆有明顯的外翻。12)其它有關角度:距骨傾斜角:明顯縮小和消失。跟距角、第一舟距角、跟骨傾斜角等有明顯的變化或異常。2 根據跟骨骨折的Sander'S分型來判斷。最好采用半冠狀位CT掃描，即30°位 (掃描分型)、型骨折 (都存在關節內骨折的移位)Sander'S分型的缺點是只能部分反映后關節面的粉碎程度，而不能夠完全反映跟骨的粉碎程度，也不能夠反

22、映跟骨長、寬、高、后關節面的壓縮程度、Bohier's角、Gissan's角、跟骰關節損傷和距下關節面不平整的程度等。雙側跟骨骨折的手術適應證1·根據單側跟骨骨折的手術適應證作選擇，2·根據病人的全身情況和跟骨局部的軟組織條件來決定選擇作單側和雙側跟骨手術。陳舊性跟骨關節內骨折畸形愈合的手術適應證至今仍有不少骨科醫生對跟骨骨折的治療選擇非手術方法治療，其原因或是由于對手術技術不熟悉，或是由于畏俱手術的并發癥。然而，非手術方法治療跟骨骨折的并發癥也是令人麻煩的，其包括撞擊癥、半脫位、腓骨肌腱脫位，引起的疼痛和不穩定;術后距下關節或跟骰關節的創傷性關節炎，或兩者

23、同時存在;后足的力線異常，引起穿鞋或步態的改變，剪切壓縮型跟骨骨折，由于后關節面的塌陷引起足的外翻，而跟骨軸常為內翻狀況，臨床上見到一例患者骨折后8年，由于跟骨軸的內翻，改變了足的三點負重為兩點負重，第一距骨頭懸空而不負重;脛后神經炎和腓腸神經炎;這些問題都是由于跟骨畸形愈合所引起，很多病人為此引起疼痛和功能障礙。在這些病人中，治療的焦點必然集中在特殊解剖異常的矯正。早在1921年，CottOn就談到了跟骨骨折后發生的遺留問題。他注意到了跟外側存在的突起的骨塊，阻礙了距下關節的活動和引起腓側的撞擊征。這些是引起疼痛的原因，切除突起的骨塊可減輕疼痛。他談到在很多病人中是非常合理的，但事實上，越過

24、關節線切除骨塊，常留下看來不完整的半關節。他同樣進行一種關節外的截骨術來糾正跟骨的畸形，切除引起癥狀的跟骨跖側骨刺，加強距下關節的手法活動，負重在六周開始，結果9個病人中的8個恢復工作。Magnuson報道用CottOn方法結合應用植入大塊骨扳撬起切開的距下關節取得了很好的效果。Ibister提倡外踝尖端的切除;然而，這種方法未能夠得到眾多學者的贊同。Kalamchi和Evans應用Conn方法結合Gallie關節融合術和應用外側骨突作為植骨。他們談到為了植骨所作的不規則四邊形的骨槽便于跟骨外翻的糾正，跟骨應融合在中立位。對6個病人采用這種方法手術治療取得了較好的效果。Braly等對伴有外側疼

25、痛的陳舊性骨折外減壓結合腓骨肌腱的松解術。用這種方法替代關節融合11例病人中的9例，此較距下關節融合失敗后用這種方法治療8例中的6例具有很好的效果。Carr等報道了應用改良的Gallie關節融合術的初步效果，這種方法被認為是距下牽開骨塊植入距下關節融合術。這種改良方法包括內側股骨牽開器的應用和應用不同楔形的髂骨三角皮質骨骨塊植入到牽開塌陷的跟骨處，恢復跟距角，糾正水平的距骨和距舟關節半脫位。植骨塊用6.5mm全螺紋松質骨螺釘固定，擰緊防止壓縮。在8例中的6例跟距角得以矯正。并發癥包括2例螺釘折斷、1例骨不連接、3例螺釘頭突出引起疼痛。此外，有5例發生淺表創口的腐爛。另外，作者采用此種方法矯正一

26、些跟骨內翻畸形愈合。Buch報道用此種方法治療14例中的7例獲得了良好的療效，2例存在內翻畸形而需要再次手術。Sanders用這種方法治療17例病人，4例發生內翻畸形愈合，2例需要再次手術。Bednarz報道近來用這種方法治療后，平均隨訪33個月的29只足。結果用美國足與踝關節協會的評分系統進行評分，21例滿意;4例發生內翻畸形;4例發生骨不連接而疼痛，且其中2例接著發生內翻畸形愈合。這些作者注意到了吸煙與骨不連接存在聯系，所有的4例骨不連接病人都是抽煙的。他們得出結論，如果能夠避免這些并發癥，可以獲得滿意的臨床療效。有Romash報道用一種截骨術治療跟骨畸形愈合。截骨術再造成新鮮的原始骨折線

27、，應用一個外固定架，從解剖學上獲得恢復。粗隆骨折塊移位到內側的載距突下，矯正殘留的內翻成角畸形。他治療了10只足，平均隨訪14個月。用2種手術對以前做過的三關節融合進行修整。Stephens和Sanders近來根據CT掃描跟骨畸形愈合的分類;制定一種預先設計和可恢復跟骨形態的治療方案。跟骨畸形愈合的CT分類為，型畸形愈合:跟骨外側有一個很大的骨突，有或沒有極外側的距下關節炎;型畸形愈合:跟骨外側有一個很大的骨突，合并有距下關節炎并越過距下關節。型畸形愈合:有一個跟骨外側骨突，距下關節有嚴重的關節炎，跟骨體畸形愈合伴有后足內翻或外翻成角畸形。此外，跟骨CT檢查還可以清楚的發現跟骰關節、踝關節以及

28、腓骨肌腱或其它骨的異常。根據跟骨畸形愈合的分類確定治療方案。型畸形愈合:按Cotton和Magnuson介紹的采取腓骨肌腱松解、外側骨突切除以及非常外側的距下關節切除術，以及早期功能活動。型畸形愈合，沒有明顯的跟骨高度降低的畸形愈合，按Kalamchi和Evans介紹的方法，應用局部植骨進行距下關節融合。型畸形愈合:采用腓骨肌腱的松解、外側骨突的切除、距下關節融合和跟骨截骨矯正后足的內外翻和短縮畸形。盡管截骨可以按照Romash介紹的最初的骨折線進行截骨，但是一期的跟骨延長使得創口不能夠一期關閉。以致如果需要完全的恢復跟骨的長度，可以通過骨折線截骨并用Ilizarov延長架延長。在其它的情況中

29、，主要的問題是跟的內翻或外翻，可以通過跟骨截骨加以矯正。按照以上治療方案進行治療，26例病人進行了隨訪，平均隨訪時間為32個月(12-57個月)。其中型畸形愈合7例，療效6例為優，1例為良。距下關節活動度恢復約為正常的50%，6例病人消除了由于外側撞擊征引起的疼痛，1例病人在跗骨竇處有持續性的疼痛。型畸形愈合15例，療效優11例，良3例，可1例。15例病人由于距下關節融合，在不平整地面上行走受到限制，但是沒有1例需要輔助裝置。15例中的3例有中等度的疼痛，限制了日常生活中的某些活動。女性穿鞋跟的高度減少1英寸(2.54cm)。很多病人喜歡穿系帶子的輕便鞋，1例病人需要矯形裝置。15例病人沒有跟

30、踝撞擊征或踝關節有癥狀的背屈限制問題。型畸形愈合4例，療效2例為優，1例為差。這些病人穿鞋類似于型畸形愈合病人的情況。4例病人都有疼痛，限制了日常生活某些活動。1例病人行走時有中等度的跛行，需要一種矯形器幫助行走。在這些病人中沒有創口的并發癥或感染，所有關節融合的部位最后全都獲得骨連接。型畸形愈合沒有一例病人發生內翻畸形需要再次修整術。1例病人發生表淺創口的感染，經口服抗生素得以解決，1例發生腓骨肌腱的不穩定，于手術時得以解決。盡管在當初骨折時有很多病人伴有跟骰關節的損傷，只有1例病人有明顯的癥狀需要行距下關節融合術。沒有病人需要三關節融合。(四)早期距下關節融合術有些病人有明顯的關節面粉碎性骨折(IV骨折)，要想獲得解剖復位非常困難，甚至不可能。此外，另有一些病人在手術時外科醫生發現，由于骨折面的磨損引起關節軟骨的明顯損傷。有些外科醫生已報告了，對關節面有明顯破損的病人早期進行距下關節融合而獲得了相當好的效果。近來有報告，對