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文檔簡介

1、手術記錄書寫要求1. 手術記錄是指手術者書寫的反應手術的一般情況，手術經過，術 中發現以及處理等情況的特殊紀錄，應當手術后24小時內完成。 特殊情況下有第一助手書寫，應有手術者簽名。2. 手術記錄應當另頁書寫，內容包括一般項目（患者姓名、性別、 科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術日期、術前診 斷、術中診斷、手術名稱、手術指導者、手術者及助手姓名、麻 醉方法、手術經過、術中出現的情況處理等。嚴格按照臨床技術操作規范進行手術和記錄。手術經過、術 中出現的情況及處理應記錄以下內容：（1）術時患者體位，皮膚消毒方法，消毒巾的鋪蓋，切口方向、 部位、長度、解剖層次及止血方式。（2）探查情況及

2、主要病變部位、大小、與鄰近器官或組織的關 系；腫瘤應記錄有無轉移、淋巴結腫大情況。如與臨床診 斷不符合時，更應詳細記錄。（3）手術的理由、方式及步驟，應包括離斷、切除病變組織或 臟器的名稱范圍，修補重建組織與臟器的名稱，吻合口大 小及縫合方法，縫線名稱及粗細號數；引流材料的名稱、 數目和放置部位，吸引物的位置及數量；實用的人體植入 物及各種特殊物品的名稱、型號、數量、廠家等（術后將 其標志產品信息的條形碼貼入病歷）。手術方式及步驟必 要時繪圖說明。（4）術畢敷料及器械的請點情況（5）送檢化驗。培養、病理標木的名稱及病理標木的肉眼所見 情況。（6）術中患者耐受情況，失血量，術中用藥，輸血量，特殊

3、處 理和搶救情況。（7）術中麻醉情況，麻醉效果是否滿意。（8）如改變原手術計劃，術中更改術式、需增加手術內容或擴 大手術范圍時，需闡明理由，并告知患方，重新簽署手術 同意書后方可實施新的手術方案。3. 手術者僅限1人，手術記錄由手術者書寫并簽名；特殊情況下由 第一助手書寫時，必須有手術者審閱簽名（包括外請專家手術時）4. 一臺手術需由多個科室、多名手術者完成時，由手術者分別書寫 所做手術的手術記錄，不能由一名手術者全部書寫。術后首次病程記錄書寫要求1術后首次病程記錄是指參加手術的醫師在患者術后即時完成的病 程記錄。2術后首次病程記錄內容包括手術時間術中診斷、麻醉方式、手術 方式、手術需要經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的 事項及向患方告知手術情況等

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