1、 第一部分第一部分 總論總論第二部分第二部分 腸腸外外營養支持營養支持 ( (全合一營養液配制、全合一營養液配制、PICCPICC維護維護) ) 第三部分第三部分 腸腸內內營養支持營養支持死亡率死亡率并發癥并發癥維護細胞正常代謝維護細胞正常代謝支持組織器官功能支持組織器官功能調節免疫系統功能調節免疫系統功能參與機體生理功能參與機體生理功能修復組織器官機構修復組織器官機構維持氮平衡維持氮平衡保持瘦肉體保持瘦肉體促進促進康復康復臨床胃腸道功能胃腸道功能胃腸道功能胃腸道功能 危重病人的營養支持腸粘膜屏障損害的防治研究獲軍隊科技進步二等獎1999年接受活體小腸移植手術，全國首例，目前亞洲存活時間最長

2、營養支持也是我科的特色治療之一，營養支持也是我科的特色治療之一，20052005年胃腸外科牽頭年胃腸外科牽頭成立陜西醫學會臨床營養學分會，是全國營養學組委員，全成立陜西醫學會臨床營養學分會，是全國營養學組委員，全軍營養學組委員單位。軍營養學組委員單位。短腸綜合征，術前短腸綜合征，術前小腸移植術后恢復良好小腸移植術后恢復良好Parenteral Nutrition, PN 腸外營養腸外營養 指營養物從腸外,如靜脈、肌肉、皮下、腹腔靜脈、肌肉、皮下、腹腔等途徑供給。其中以靜脈為主要途徑，故腸外營養可狹義地稱為靜脈營養（intravenous nurition）。 若患者所需的全部營養物質（包括碳水

3、化合物、氨基酸、脂肪乳劑、微量元素、水、維生素、電解質）完全由腸外供給，則稱全腸外營養全腸外營養(total parenteral nutrition,TPN),使患者在不進食的情況下，仍能維持良好的營養狀況，增加體重，愈合創傷。 為保證最大限度地代謝利用各種營養素，應將各種營養物質混合輸注！v高濃度葡萄糖被稀釋，利于充分氧化利用高濃度葡萄糖被稀釋，利于充分氧化利用v脂肪成分輸入減慢，減少副作用脂肪成分輸入減慢，減少副作用v熱、氮同時輸入，生理效應提高熱、氮同時輸入，生理效應提高v全封閉輸注系統，減少污染機會全封閉輸注系統，減少污染機會v一次性完成全天輸液量，減少護士工作量一次性完成全天輸液量

4、，減少護士工作量vTNA ( total nutrient admixture,全營養混合液全營養混合液) 滲透壓低，滲透壓低，可經周圍靜脈輸入可經周圍靜脈輸入胰島素胰島素磷酸鹽磷酸鹽（如格里福斯）（如格里福斯）氨基酸氨基酸 脂溶性維生素脂溶性維生素（如維他利匹特）（如維他利匹特）電解質、電解質、水溶性維水溶性維生素（如生素（如水樂維他）水樂維他） 微量元素微量元素（如安達（如安達美）美）脂肪乳劑脂肪乳劑混合混合氨基酸氨基酸或或葡萄糖液葡萄糖液全合一營養液全合一營養液 用用3L一次性無菌一次性無菌輸液袋輸液袋,將一日液體將一日液體量均勻混合后輸入量均勻混合后輸入中心靜脈中心靜脈 適用于長期、高

5、滲低適用于長期、高滲低PHPH值營養液的營養支持值營養液的營養支持。 1.1.上腔靜脈：鎖骨下靜脈穿刺置管上腔靜脈：鎖骨下靜脈穿刺置管 頸內頸內/ /頸外靜脈穿刺置管頸外靜脈穿刺置管 外周靜脈置入中心靜脈導管外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC) (PICC) 超鏈接的超鏈接的PICCPICC資料資料.ppt.ppt 2. 2.下腔靜脈：股靜脈穿刺置管下腔靜脈：股靜脈穿刺置管周圍靜脈周圍靜脈 適用于短期、低濃度的營養支持。適用于短期、低濃度的營養支持。門門 靜靜 脈脈 經臍靜脈插管、術中經胃網膜右靜脈經臍靜脈插管、術中經胃網膜右靜脈. .與中心靜脈置管有關的并發癥與中心靜脈置管有關的并發癥 1.

6、 1.血管損傷、出血、血腫血管損傷、出血、血腫 2.2.氣胸、血胸、縱隔積水等；氣胸、血胸、縱隔積水等； 3.3.血管栓塞、氣栓、血栓等；血管栓塞、氣栓、血栓等； 4.4.感染、敗血癥；感染、敗血癥； 5.5.神經損傷；神經損傷； 6.6.導管堵塞等；導管堵塞等； 7.7.中心靜脈導管拔出意外綜合征。中心靜脈導管拔出意外綜合征。與營養代謝有關的并發癥與營養代謝有關的并發癥 1. 1.電解質、酸堿平衡紊亂；電解質、酸堿平衡紊亂； 2.2.肝功異常、肝脂肪變；肝功異常、肝脂肪變； 3.3.脂肪超負荷綜合征；脂肪超負荷綜合征； 4.4.非酮性高血糖性昏迷；非酮性高血糖性昏迷； 5.5.脂肪栓塞；脂肪

7、栓塞； 6.6.膽石癥、膽汁郁積；膽石癥、膽汁郁積； 7.7.代謝性骨病；代謝性骨病； 8.8.腸道菌群易位等。腸道菌群易位等。Enteral Nutrition, EN 腸內營養是一種安腸內營養是一種安全、經濟、有效的營養全、經濟、有效的營養補給方法。補給方法。 經口經口經鼻胃經鼻胃經鼻十二指腸經鼻十二指腸 經鼻空腸經鼻空腸胃造口胃造口空腸造口空腸造口EN的優點的優點1.利用維持胃腸道結構及功能，降低腸道菌群易位利用維持胃腸道結構及功能，降低腸道菌群易位3.符合生理狀態，對循環干擾少符合生理狀態，對循環干擾少4.在氮和能量利用上優于腸外營養在氮和能量利用上優于腸外營養2.首先入肝，利于內臟蛋

8、白合成和代謝調節首先入肝，利于內臟蛋白合成和代謝調節5.方法簡單，經濟有效，易于實施方法簡單，經濟有效，易于實施6.利于維持肝、胰等消化腺的分泌功能；利于維持肝、胰等消化腺的分泌功能； 每次輸入的營養液均應現用現配，嚴格執行無菌技術操作，每次輸入的營養液均應現用現配，嚴格執行無菌技術操作，防止污染。防止污染。 配好的營養液可在配好的營養液可在4冰箱內存放冰箱內存放24h，過期應廢棄。，過期應廢棄。 從冰箱取出的液體不可直接給病人輸入，應先復溫從冰箱取出的液體不可直接給病人輸入，應先復溫。 1.濃度、量 從低濃度、低容量開始，滴速與總量應逐日增加。從低濃度、低容量開始，滴速與總量應逐日增加。起始

9、濃度為起始濃度為8%-10%8%-10%，容量為，容量為500ml/d,500ml/d,最大濃度為最大濃度為25%,25%,容量為容量為3000ml/d3000ml/d。 2.速度 開始以開始以20ml/h20ml/h輸入輸入, ,第一天總量為第一天總量為500ml500ml，以后逐漸加，以后逐漸加量。循序漸進地增加，量。循序漸進地增加，危重及空腸造口病人多主張通過重力滴危重及空腸造口病人多主張通過重力滴注或泵連續注或泵連續12-2412-24小時輸注腸內營養液。小時輸注腸內營養液。 提倡使用腸內營養泵是控制滴速的最有效方法提倡使用腸內營養泵是控制滴速的最有效方法！ 3.溫度 通常液體溫度調至

10、通常液體溫度調至37-3837-38。使用的是加熱棒加溫法。使用的是加熱棒加溫法。濃度：由低到高濃度：由低到高速度：慢、勻速，適應后可加快速度：慢、勻速，適應后可加快溫度：保持恒溫溫度：保持恒溫1.營養管的護理 妥善固定妥善固定 與胃管同時使用時，分別固定，營養管先固定后再固定與胃管同時使用時，分別固定，營養管先固定后再固定胃管。胃管。 拔除胃管時，應囑病人屏住呼吸，固定妥善營養管后再拔除胃管時，應囑病人屏住呼吸，固定妥善營養管后再拔除胃管，以防不慎將營養管脫出。拔除胃管，以防不慎將營養管脫出。 保持通暢 保持營養管通暢，防止打折、扭曲引起的不暢。滴注保持營養管通暢，防止打折、扭曲引起的不暢。

11、滴注營養液前后應用溫開水營養液前后應用溫開水101020ml20ml沖洗管道，可輕捻管道后再沖洗管道，可輕捻管道后再沖管，可更好地防止營養液殘留營養管內壁，而引起的管腔沖管，可更好地防止營養液殘留營養管內壁，而引起的管腔堵塞。腸內營養液速度不宜過慢，以免導致管道堵塞。堵塞。腸內營養液速度不宜過慢，以免導致管道堵塞。 如果發生不暢，應及時查找原因，如因腸內營養液堵塞如果發生不暢，應及時查找原因，如因腸內營養液堵塞引起的不暢，可用糜蛋白酶稀釋液沖管。引起的不暢，可用糜蛋白酶稀釋液沖管。 腸內營養液濃度腸內營養液濃度50%50%時，應每時，應每4-6h4-6h沖洗管道沖洗管道1 1次，以保次，以保持

12、營養管的通暢保證腸內營養治療順利完成。持營養管的通暢保證腸內營養治療順利完成。測量鼻以外營養管外留長度，防止滑脫。 營養管總長度為營養管總長度為120cm120cm，鼻以內長度為，鼻以內長度為65-100cm65-100cm。由于重。由于重力的原因，營養管可自行向腸內移動，外留長度會減少。力的原因，營養管可自行向腸內移動，外留長度會減少。 2.體位的護理 實施腸內營養時實施腸內營養時, ,應給予患者半臥位，床頭抬高應給予患者半臥位，床頭抬高30-4030-40。，可避免嗆咳、嘔吐等情況的發生，防止誤吸的發生。可避免嗆咳、嘔吐等情況的發生，防止誤吸的發生。 術后第一天，鼓勵并協助病人下床活動，治

13、療過程中，病術后第一天，鼓勵并協助病人下床活動，治療過程中，病人可在床邊活動，治療完畢，不能立即取平臥位，防止因體位人可在床邊活動，治療完畢，不能立即取平臥位，防止因體位過低食物倒流發生誤吸。過低食物倒流發生誤吸。 3.口腔護理 腸內營養持續時間較長，患者不能經口進食，應給予其口腸內營養持續時間較長，患者不能經口進食，應給予其口腔護理腔護理2/2/日，鼻腔涂抹石蠟油日，鼻腔涂抹石蠟油2/2/日。日。 加強口腔護理，以減少惡心、嘔吐的發生。觀察其口腔黏加強口腔護理，以減少惡心、嘔吐的發生。觀察其口腔黏膜，防止口腔感染，并鼓勵患者自己刷牙、漱口，保持口腔清膜，防止口腔感染，并鼓勵患者自己刷牙、漱口

14、，保持口腔清潔，增加患者舒適感。潔，增加患者舒適感。 4 .健康教育 患者及家屬，對疾病及腸內營養相關知識缺乏，通過講解及患者及家屬，對疾病及腸內營養相關知識缺乏，通過講解及教育圖冊的閱讀，使其了解腸內營養的優點、方法、必要性、重教育圖冊的閱讀，使其了解腸內營養的優點、方法、必要性、重要性及不良反應等要性及不良反應等,使其在治療過程中可積極配合完成治療，如使其在治療過程中可積極配合完成治療，如發生腹脹、腹痛、腹瀉等并發癥，可及時準確的主訴。發生腹脹、腹痛、腹瀉等并發癥，可及時準確的主訴。 5 . 5 .心理護理心理護理 因管飼留置時間較長，患者不能經口進食，患者可能出現因管飼留置時間較長，患者不能經口進食，患者可能出現厭煩心理，加上疾病本身的原因，導致患者悲觀情緒。厭煩心理，加上疾病本身的原因，導致患者悲觀情緒。 護理過程中，按照整體護理的護理程序，加強心理護理。護理過程中，按照整體護理的護理程序，加強心理護理。通過各種渠道收集其相關資料，關心病人，耐心解釋，及時發通過各種渠道收集其相關資料，關心病人，耐心解釋，及時發現問題，并積極的解決，