1、 病案首頁規范填寫病案首頁規范填寫 及主要診斷選擇及主要診斷選擇 合肥高新心血管病醫院合肥高新心血管病醫院 王延忠王延忠主要內容主要內容 一、病案首頁規范填寫 二、主要診斷選擇一、病案首頁規范填寫一、病案首頁規范填寫n安徽省新版病歷書寫規范中關于病案首頁安徽省新版病歷書寫規范中關于病案首頁的正確填寫完全參照衛生部關于修訂住院病的正確填寫完全參照衛生部關于修訂住院病案首頁的通知衛醫政案首頁的通知衛醫政201184號號 文件文件 執行執行n病案首頁可分為三個部分，病案首頁可分為三個部分，n第一部分第一部分 患者的基本情況患者的基本情況n第二部分第二部分 醫療情況部分醫療情況部分n第三部分第三部分

2、住院費用等住院費用等一、病案首頁規范填寫一、病案首頁規范填寫基本要求基本要求 （1）凡本次修訂的病案首頁與前一版病案首頁相同的項目，未就項）凡本次修訂的病案首頁與前一版病案首頁相同的項目，未就項目填寫內容進行說明的，仍按照衛生部關于修訂下發住院病目填寫內容進行說明的，仍按照衛生部關于修訂下發住院病案首頁的通知（衛醫發案首頁的通知（衛醫發2001286號）執行。號）執行。（2）簽名部分可由相應醫師、護士、編碼員手寫簽名或使用可靠的）簽名部分可由相應醫師、護士、編碼員手寫簽名或使用可靠的電子簽名。電子簽名。（3）凡欄目中有）凡欄目中有“”的，應當在的，應當在“”內填寫適當阿拉伯數字。內填寫適當阿拉

3、伯數字。欄目中沒有可填寫內容的，填寫欄目中沒有可填寫內容的，填寫“-”。如：聯系人沒有電話，。如：聯系人沒有電話，在電話處填寫在電話處填寫“-”。（4）疾病編碼：指患者所罹患疾病的標準編碼。目前按照全國統一）疾病編碼：指患者所罹患疾病的標準編碼。目前按照全國統一的的ICD-10編碼執行。編碼執行。（5）病案首頁背面中空白部分留給各省級衛生行政部門結合醫院級）病案首頁背面中空白部分留給各省級衛生行政部門結合醫院級別類別增加具體項目。別類別增加具體項目。部分項目填寫說明n（一）“醫療機構”指患者住院診療所在的醫療機構名稱，按照醫療機構執業許可證登記的機構名稱填寫。組織機構代碼目前按照組織機構代碼目

4、前按照WS218-2002衛生機構（組織）分類與代碼標準填寫，代衛生機構（組織）分類與代碼標準填寫，代碼由碼由8位本體代碼、連字符和位本體代碼、連字符和1位檢驗碼組成。位檢驗碼組成。一、病案首頁規范填寫一、病案首頁規范填寫n（二）醫療付費方式n 1.城鎮職工基本醫療保險；n 2.城鎮居民基本醫療保險；n 3.新型農村合作醫療；n 4.貧困救助；n 5.商業醫療保險；6.全公費；7.全自費；8.其他社會保險；9.其他。n 應當根據患者付費方式在“”內填寫相應阿拉伯數字。其他社會保險指生育保險、工傷保險、農民工保險等。 一、病案首頁規范填寫一、病案首頁規范填寫n（三）健康卡號：在已統一發放“中華人

5、民共和國居民健康卡”的地區填寫健康卡號碼，尚未發放“健康卡”的地區填寫“就醫卡號”等患者識別碼或暫不填寫。n（四）（四）“第第N次住院次住院”指患者在本醫療機構指患者在本醫療機構住院診治的次數住院診治的次數。一、病案首頁規范填寫一、病案首頁規范填寫n（五）病案號：指本醫療機構為患者住院病案設置的唯一性編碼。原則上，同一患者在同一醫療機構多次住院應當使用同一病案號。n（六）年齡：指患者的實足年齡，為患者出生后（六）年齡：指患者的實足年齡，為患者出生后按照日歷計算的歷法年齡。年齡滿按照日歷計算的歷法年齡。年齡滿1周歲的，以實周歲的，以實足年齡的相應整數填寫；年齡不足足年齡的相應整數填寫；年齡不足1

6、周歲的，按照周歲的，按照實足年齡的月齡填寫，以分數形式表示：分數的實足年齡的月齡填寫，以分數形式表示：分數的整數部分代表實足月齡，分數部分分母為整數部分代表實足月齡，分數部分分母為30，分，分子為不足子為不足1個月的天數，如個月的天數，如“2 15/30月月”代表患兒代表患兒實足年齡為實足年齡為2個月又個月又15天。天。一、病案首頁規范填寫一、病案首頁規范填寫n（七）從出生到（七）從出生到28天為新生兒期。出生日為第天為新生兒期。出生日為第0天。產婦病歷應當填寫天。產婦病歷應當填寫“新生兒出生體重新生兒出生體重”；新生兒期住院的患兒應當填寫新生兒期住院的患兒應當填寫“新生兒出生體新生兒出生體重

7、重”、“新生兒入院體重新生兒入院體重”。新生兒出生體重。新生兒出生體重指患兒出生后第一小時內第一次稱得的重量，指患兒出生后第一小時內第一次稱得的重量，要求精確到要求精確到10克；新生兒入院體重指患兒入院克；新生兒入院體重指患兒入院時稱得的重量，要求精確到時稱得的重量，要求精確到10克。克。n（八）出生地：指患者出生時所在地點。（八）出生地：指患者出生時所在地點。n（九）籍貫：指患者祖居地或原籍。（九）籍貫：指患者祖居地或原籍。一、病案首頁規范填寫一、病案首頁規范填寫n（十）身份證號：除無身份證號或因其他特殊（十）身份證號：除無身份證號或因其他特殊原因無法采集者外，住院患者入院時要如實填原因無法

8、采集者外，住院患者入院時要如實填寫寫18位身份證號。位身份證號。n（十一）職業：按照國家標準（十一）職業：按照國家標準個人基本信息個人基本信息分類與代碼分類與代碼（GB/T2261.4）要求填寫，共）要求填寫，共13種職業：種職業：11.國家公務員、國家公務員、13.專業技術人員、專業技術人員、17.職員、職員、21.企業管理人員、企業管理人員、24.工人、工人、27.農民、農民、31.學生、學生、37.現役軍人、現役軍人、51.自由職業者、自由職業者、54.個體經個體經營者、營者、70.無業人員、無業人員、80.退（離）休人員、退（離）休人員、90.其其他。根據患者情況，填寫職業名稱，如：職

9、員。他。根據患者情況，填寫職業名稱，如：職員。一、病案首頁規范填寫一、病案首頁規范填寫n（十二）婚姻：指患者在住院時的婚姻狀態。（十二）婚姻：指患者在住院時的婚姻狀態。可分為：可分為：1.未婚；未婚；2.已婚；已婚；3.喪偶；喪偶；4.離婚；離婚；9.其他其他。n應當根據患者婚姻狀態在應當根據患者婚姻狀態在“”內填寫相應內填寫相應阿拉伯數字。阿拉伯數字。n（十三）現住址：指患者來院前近期的常住（十三）現住址：指患者來院前近期的常住地址。地址。一、病案首頁規范填寫一、病案首頁規范填寫n（十四）戶口地址：指患者戶籍登記所在地址，（十四）戶口地址：指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫。按戶口所在

10、地填寫。n（十五）工作單位及地址：指患者在就診前的工（十五）工作單位及地址：指患者在就診前的工作單位及地址。作單位及地址。一、病案首頁規范填寫一、病案首頁規范填寫n（十六）聯系人（十六）聯系人“關系關系”：指聯系人與患者：指聯系人與患者之間的關系，參照之間的關系，參照家庭關系代碼家庭關系代碼國家標國家標準（準（GB/T4761）填寫：）填寫：1.配偶，配偶，2.子，子，3.女，女，4.孫子、孫女或外孫子、外孫女，孫子、孫女或外孫子、外孫女，5.父母，父母，6.祖父母或外祖父母，祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，兄、弟、姐、妹，8/9.其他。根據聯系人與患者實際關系情況填寫，其他。根據聯系人

11、與患者實際關系情況填寫，如：孫子。如：孫子。n對于非家庭關系人員，統一使用對于非家庭關系人員，統一使用“其他其他”，并可附加說明，如：同事。并可附加說明，如：同事。一、病案首頁規范填寫一、病案首頁規范填寫n（十七）入院途徑：指患者收治入院治療的來源，（十七）入院途徑：指患者收治入院治療的來源，經由本院急診、門診診療后入院，或經由其他醫經由本院急診、門診診療后入院，或經由其他醫療機構診治后轉診入院，或其他途徑入院。療機構診治后轉診入院，或其他途徑入院。n（十八）轉科科別：如果超過一次以上的轉科，（十八）轉科科別：如果超過一次以上的轉科，用用“”轉接表示。轉接表示。一、病案首頁規范填寫一、病案首頁

12、規范填寫n（十九）實際住院天數：入院日與出院日只計算（十九）實際住院天數：入院日與出院日只計算一天，例：一天，例：2011年年6月月12日入院，日入院，2011年年6月月15日出日出院，計住院天數為院，計住院天數為3天。天。n（二十）門（急）診診斷：指患者在住院前，由（二十）門（急）診診斷：指患者在住院前，由門（急）診接診醫師在住院證上填寫的門（急）門（急）診接診醫師在住院證上填寫的門（急）診診斷。診診斷。一、病案首頁規范填寫一、病案首頁規范填寫n（二十一）出院診斷：指患者出院時，臨床醫師根據（二十一）出院診斷：指患者出院時，臨床醫師根據患者所做的各項檢查、治療、轉歸以及門急診診斷、患者所做的

13、各項檢查、治療、轉歸以及門急診診斷、手術情況、病理診斷等綜合分析得出的最終診斷。手術情況、病理診斷等綜合分析得出的最終診斷。n1.主要診斷主要診斷：指患者出院過程中對身體健康危害最大，：指患者出院過程中對身體健康危害最大，花費醫療資源最多，住院時間最長的疾病診斷。外科花費醫療資源最多，住院時間最長的疾病診斷。外科的主要診斷指患者住院接受手術進行治療的疾病；產的主要診斷指患者住院接受手術進行治療的疾病；產科的主要診斷指產科的主要并發癥或伴隨疾病。科的主要診斷指產科的主要并發癥或伴隨疾病。n2.其他診斷其他診斷：除主要診斷及醫院感染名稱（診斷）外的：除主要診斷及醫院感染名稱（診斷）外的其他診斷，包

14、括并發癥和合并癥。其他診斷，包括并發癥和合并癥。一、病案首頁規范填寫一、病案首頁規范填寫n（二十二）入院病情：指對患者入院時病情評估（二十二）入院病情：指對患者入院時病情評估情況。將情況。將“出院診斷出院診斷”與入院病情進行比較，按與入院病情進行比較，按照照“出院診斷出院診斷”在患者入院時是否已具有，在患者入院時是否已具有，n分為：分為：1.有；有；n 2.臨床未確定；臨床未確定；n 3.情況不明；情況不明；n 4.無。根據患者具體情況，在每一出院診無。根據患者具體情況，在每一出院診斷后填寫相應的阿拉伯數字。斷后填寫相應的阿拉伯數字。一、病案首頁規范填寫一、病案首頁規范填寫n1.有：對應本出院

15、診斷在入院時就已明確。例如，患者因例如，患者因“乳腺癌乳腺癌”入院治療，入院前已經鉬靶、針吸細胞學檢查入院治療，入院前已經鉬靶、針吸細胞學檢查明確診斷為明確診斷為“乳腺癌乳腺癌”，術后經病理亦診斷為乳腺癌。，術后經病理亦診斷為乳腺癌。n2.臨床未確定：對應本出院診斷在入院時臨床未確定，或入院時該診斷為可疑診斷。例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺腫物”入院治療，因確少病理結果，腫物性質未確定，出院時有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。n3.情況不明：對應本出院診斷在入院時情況不明。例如：例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區獲得性肺炎的潛伏期，因乙型病毒性肝炎的窗口期、社區獲得

16、性肺炎的潛伏期，因患者入院時處于窗口期或潛伏期，故入院時未能考慮此診患者入院時處于窗口期或潛伏期，故入院時未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。斷或主觀上未能明確此診斷。n4.無：在住院期間新發生的，入院時明確無對應本出院診斷的診斷條目。例如：患者出現圍術期心肌梗死。例如：患者出現圍術期心肌梗死。一、病案首頁規范填寫一、病案首頁規范填寫n（二十三）損傷、中毒的外部原因：指造成損傷（二十三）損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質，如：意外觸電、的外部原因及引起中毒的物質，如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服農藥。不可以房屋著火、公路上汽車翻車、誤服農藥。不可以籠統填寫

17、車禍、外傷等。應當填寫損傷、中毒的籠統填寫車禍、外傷等。應當填寫損傷、中毒的標準編碼。標準編碼。n（二十四）病理診斷：指各種活檢、細胞學檢查（二十四）病理診斷：指各種活檢、細胞學檢查及尸檢的診斷，包括術中冰凍的病理結果。病理及尸檢的診斷，包括術中冰凍的病理結果。病理號：填寫病理標本編號。號：填寫病理標本編號。一、病案首頁規范填寫一、病案首頁規范填寫n（二十五）藥物過敏：指患者在本次住院治療以（二十五）藥物過敏：指患者在本次住院治療以及既往就診過程中，明確的藥物過敏史，并填寫及既往就診過程中，明確的藥物過敏史，并填寫引發過敏反應的具體藥物，如：青霉素。引發過敏反應的具體藥物，如：青霉素。n（二十

18、六）死亡患者尸檢：指對死亡患者的機體（二十六）死亡患者尸檢：指對死亡患者的機體進行剖驗，以明確死亡原因。非死亡患者應當在進行剖驗，以明確死亡原因。非死亡患者應當在“”內填寫內填寫“-”。一、病案首頁規范填寫一、病案首頁規范填寫n（二十七）血型：指在本次住院期間進行血型（二十七）血型：指在本次住院期間進行血型檢查明確，或既往病歷資料能夠明確的患者血檢查明確，或既往病歷資料能夠明確的患者血型。根據患者實際情況填寫相應的阿拉伯數字：型。根據患者實際情況填寫相應的阿拉伯數字：1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不詳；不詳；6.未查。如果未查。如果患者無既往血型資料，本次住院也未進行血型患者無既往血型

19、資料，本次住院也未進行血型檢查，則按照檢查，則按照“6.未查未查”填寫。填寫。“Rh”根據患者根據患者血型檢查結果填寫。血型檢查結果填寫。一、病案首頁規范填寫一、病案首頁規范填寫n（二十八）簽名。（二十八）簽名。n1.醫師簽名要能體現三級醫師負責制。三級醫師醫師簽名要能體現三級醫師負責制。三級醫師指住院醫師、主治醫師和具有副主任醫師以上專指住院醫師、主治醫師和具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師。在三級醫院中，病業技術職務任職資格的醫師。在三級醫院中，病案首頁中案首頁中“科主任科主任”欄簽名可以由病區負責醫師欄簽名可以由病區負責醫師代簽，其他級別的醫院必須由科主任親自簽名，代簽，其他級

20、別的醫院必須由科主任親自簽名，如有特殊情況，可以指定主管病區的負責醫師代如有特殊情況，可以指定主管病區的負責醫師代簽。簽。一、病案首頁規范填寫一、病案首頁規范填寫n2.責任護士：指在已開展責任制護理的科室，負責任護士：指在已開展責任制護理的科室，負責本患者整體護理的責任護士。責本患者整體護理的責任護士。n3.編碼員：指負責病案編目的分類人員。編碼員：指負責病案編目的分類人員。n4.質控醫師：指對病案終末質量進行檢查的醫師。質控醫師：指對病案終末質量進行檢查的醫師。n5.質控護士：指對病案終末質量進行檢查的護士。質控護士：指對病案終末質量進行檢查的護士。n6.質控日期：由質控醫師填寫。質控日期：

21、由質控醫師填寫。一、病案首頁規范填寫一、病案首頁規范填寫手術操作及編碼手術操作及編碼n（二十九）手術及操作編碼：目前按照全國統一（二十九）手術及操作編碼：目前按照全國統一的的ICD-9-CM-3編碼執行。表格中第一行應當填編碼執行。表格中第一行應當填寫本次住院的主要手術和操作編碼。寫本次住院的主要手術和操作編碼。一、病案首頁規范填寫一、病案首頁規范填寫n（三十）手術級別：指按照（三十）手術級別：指按照醫療技術臨床應用醫療技術臨床應用管理辦法管理辦法（衛醫政發（衛醫政發200918號）要求，建號）要求，建立手術分級管理制度。根據風險性和難易程度不立手術分級管理制度。根據風險性和難易程度不同，手術

22、分為四級，填寫相應手術級別對應的阿同，手術分為四級，填寫相應手術級別對應的阿拉伯數字：拉伯數字：n1.一級手術一級手術（代碼為（代碼為1）：指風險較低、過程簡單、）：指風險較低、過程簡單、技術難度低的普通手術；技術難度低的普通手術；n2.二級手術二級手術（代碼為（代碼為2）：指有一定風險、過程復）：指有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術難度的手術；雜程度一般、有一定技術難度的手術；一、病案首頁規范填寫一、病案首頁規范填寫n3.三級手術（代碼為三級手術（代碼為3）：）：指風險較高、過程較復指風險較高、過程較復雜、難度較大的手術；雜、難度較大的手術；n4.四級手術（代碼為四級手術（代碼為4）：

23、）：指風險高、過程復雜、指風險高、過程復雜、難度大的重大手術。難度大的重大手術。n（三十一）手術及操作名稱：指手術及非手術操（三十一）手術及操作名稱：指手術及非手術操作（包括診斷及治療性操作，如介入操作）名稱。作（包括診斷及治療性操作，如介入操作）名稱。表格中第一行應當填寫本次住院的主要手術和操表格中第一行應當填寫本次住院的主要手術和操作名稱。作名稱。一、病案首頁規范填寫一、病案首頁規范填寫（三十二）切口愈合等級0 0類切口：類切口：指經人體自然腔道進行的手術以及經皮腔鏡手術，如經胃腹腔指經人體自然腔道進行的手術以及經皮腔鏡手術，如經胃腹腔鏡手術、經臍單孔腹腔鏡手術等。鏡手術、經臍單孔腹腔鏡手

24、術等。愈合等級“其他”：指出院時切口未達到拆線時間，切口未拆線或無需指出院時切口未達到拆線時間，切口未拆線或無需拆線，愈合情況尚未明確的狀態。拆線，愈合情況尚未明確的狀態。 n（三十三）麻醉方式：指為患者進行（三十三）麻醉方式：指為患者進行手術、操作時使用的麻醉方法，如全手術、操作時使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。麻、局麻、硬膜外麻等。一、病案首頁規范填寫一、病案首頁規范填寫n（三十四）離院方式：指患者本次住院出院的方（三十四）離院方式：指患者本次住院出院的方式，填寫相應的阿拉伯數字。主要包括：式，填寫相應的阿拉伯數字。主要包括：n1.醫囑離院（代碼為醫囑離院（代碼為1）：）：指患者

25、本次治療結束后，指患者本次治療結束后，按照醫囑要求出院，回到住地進一步康復等情況。按照醫囑要求出院，回到住地進一步康復等情況。n2.醫囑轉院（代碼為醫囑轉院（代碼為2）：）：指醫療機構根據診療需指醫療機構根據診療需要，將患者轉往相應醫療機構進一步診治，用于要，將患者轉往相應醫療機構進一步診治，用于統計統計“雙向轉診雙向轉診”開展情況。如果接收患者的醫開展情況。如果接收患者的醫療機構明確，需要填寫轉入醫療機構的名稱。療機構明確，需要填寫轉入醫療機構的名稱。一、病案首頁規范填寫一、病案首頁規范填寫n3.醫囑轉社區衛生服務機構醫囑轉社區衛生服務機構/鄉鎮衛生院鄉鎮衛生院n（代碼為（代碼為3）：指醫療機構根據患者診療情況，：指醫療機構根據患者診療情況，將患者轉往相應社區衛生服務機構進一步診療、將患者轉往相應社區衛生服務機構進一步診療、康復，用于統