1、山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院寬寬QRSQRS波心動過速的鑒別波心動過速的鑒別王王 睿睿山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)心內(nèi)科山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)心內(nèi)科 寬寬QRSQRS心動過速的定義心動過速的定義寬QRS心動過速： （wide QRS complex tachycardia） 頻率大于100bpm, QRS波時(shí)限大于120ms 自發(fā)：連續(xù)3個(gè)以上 誘發(fā)：連續(xù)6個(gè)以上山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院寬寬QRSQRS波心動過速的發(fā)生率波心動過速的發(fā)生率 室性心動過速 室上速伴差異性傳導(dǎo) 室上速伴預(yù)激 心室起搏律 室速室速 80%80% 室上速伴差傳室上速伴差傳 15%15% 逆向型逆向型AVR

2、T AVRT 5%5%山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院寬寬QRSQRS波心動過速的分類波心動過速的分類 按起源部位：按起源部位： 1 1. .室速（室速（HisHis束以下）束以下） 2.2.室上速（室上速（HisHis束以上）束以上） 按按RRRR間期規(guī)則性間期規(guī)則性 規(guī)則的寬規(guī)則的寬QRSQRS波心動過速波心動過速 室性心動過速室性心動過速 室上性心動過速室上性心動過速 不規(guī)則不規(guī)則的寬的寬QRSQRS波心動過速波心動過速 房房顫伴顯性預(yù)激顫伴顯性預(yù)激 多形性室速多形性室速山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院寬寬QRSQRS波心動過速鑒別診斷方法波心動過速鑒別診斷方法山西醫(yī)科大

3、學(xué)第一醫(yī)院山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院相同診斷依據(jù)的不同組合相同診斷依據(jù)的不同組合診斷依據(jù)診斷依據(jù) 病史鑒別病史鑒別 QRSQRS波時(shí)限鑒別波時(shí)限鑒別 房室分離房室分離 室性融合波室性融合波 胸導(dǎo)聯(lián)胸導(dǎo)聯(lián)QRSQRS同向性同向性 QRSQRS波特征性圖形波特征性圖形 I I、avFavF導(dǎo)聯(lián)主波向下導(dǎo)聯(lián)主波向下 Vi/VtVi/Vt avRavR單導(dǎo)聯(lián)鑒別單導(dǎo)聯(lián)鑒別山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院診斷依據(jù)診斷依據(jù) 病史鑒別病史鑒別 QRSQRS波時(shí)限鑒別波時(shí)限鑒別 房室分離房室分離 室性融合波室性融合波 胸導(dǎo)聯(lián)胸導(dǎo)聯(lián)QRSQRS同向性同向性 QRSQRS波特征性圖形波特征性圖形 I I、avF

4、avF導(dǎo)聯(lián)主波向下導(dǎo)聯(lián)主波向下 Vi/VtVi/Vt avRavR單導(dǎo)聯(lián)鑒別單導(dǎo)聯(lián)鑒別山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院寬寬QRSQRS波心動過速的鑒別波心動過速的鑒別山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院一、病史鑒別一、病史鑒別首發(fā)年齡：40歲 室上速或特發(fā)室速 50歲（尤其60歲） 室速病史：MIMI后反復(fù)心動過速后反復(fù)心動過速 97%97%室速室速病史越長：1、WPW病史 2、寬QRS心動過速為室上速器質(zhì)性心臟病史： 器質(zhì)性心臟病史：絕大多數(shù)為VT（90%）血流動力學(xué)穩(wěn)定性： SVT:絕大多數(shù)穩(wěn)定 VT：部分穩(wěn)定，易誤診為“SVT”山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院二、二、

5、QRSQRS波時(shí)限的鑒別波時(shí)限的鑒別呈呈RBBBRBBB圖形：相對窄圖形：相對窄QRSQRS波時(shí)限波時(shí)限140ms140ms： 室上速伴差異性傳導(dǎo)室上速伴差異性傳導(dǎo) 左室特發(fā)性室速：左室特發(fā)性室速：QRSQRS波時(shí)限波時(shí)限140ms140ms 室速室速 心肌內(nèi)傳導(dǎo)障礙的室上速心肌內(nèi)傳導(dǎo)障礙的室上速山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院呈呈LBBBLBBB圖形：相對寬圖形：相對寬 QRSQRS波時(shí)限波時(shí)限120160ms120160ms之間之間 室上速伴差異性傳導(dǎo)室上速伴差異性傳導(dǎo) 特發(fā)性室速：特發(fā)性室速：RVOTRVOT當(dāng)當(dāng)QRSQRS波時(shí)限波時(shí)限160ms160ms，見于，見于 室速室速

6、室上速伴心肌嚴(yán)重的室內(nèi)室上速伴心肌嚴(yán)重的室內(nèi)傳傳 導(dǎo)導(dǎo)障礙障礙山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院起源于間隔：起源于間隔：QRSQRS波也相對窄波也相對窄山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院QRSQRS波時(shí)限的鑒別波時(shí)限的鑒別 Akhtar提出具體診斷VT的標(biāo)準(zhǔn)： 右束支阻滯：QRS140ms 左束支阻滯：QRS160ms QRS波時(shí)限大于200ms，絕大多數(shù)為VT 特發(fā)性室速Q(mào)RS波時(shí)限：120140ms山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院QRSQRS波時(shí)限的鑒別波時(shí)限的鑒別有寬有窄有寬有窄 山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院同次同次 否定否定VTVT不同次不同次 否定否定

7、VTVT 有寬有窄：同次有寬有窄：同次 否定否定VTVTQRSQRS波時(shí)限的鑒別波時(shí)限的鑒別山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院有有寬有窄：不同次寬有窄：不同次 否定否定VTVTQRSQRS波時(shí)限的鑒別波時(shí)限的鑒別山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院三、室房分離三、室房分離是鑒別是鑒別VTVT和和SVTSVT的重要條件的重要條件 室房分離：心室率快于心房率 50%VT存在室房分離， 30%VT存在1:1室房逆?zhèn)?20%VT存在室房逆?zhèn)魑氖匣?:1傳導(dǎo) 室房分離診斷室房分離診斷VTVT的特異性的特異性100%100%山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院室房分離室房分離山西醫(yī)科大學(xué)第一

8、醫(yī)院山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院室房分離室房分離山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院四、室性融合波和室上性奪獲四、室性融合波和室上性奪獲發(fā)生條件： （1）心室率140bpm （2）無室房逆?zhèn)?（3）房室結(jié)下傳功能正常山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院室性融合波和室上性奪獲室性融合波和室上性奪獲山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院室性融合波和室上性奪獲室性融合波和室上性奪獲山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 室室上性奪獲上性奪獲診斷診斷室速室速山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 室性融合波診斷室速室性融合波診斷室速山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院五、胸導(dǎo)聯(lián)同向性五、胸導(dǎo)

9、聯(lián)同向性 寬寬QRSQRS波心動過速發(fā)作波心動過速發(fā)作 時(shí)，時(shí)，V1V6V1V6胸導(dǎo)聯(lián)胸導(dǎo)聯(lián)QRSQRS波波 主波均直立向上主波均直立向上山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院胸導(dǎo)正向同向性胸導(dǎo)正向同向性山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 預(yù)激性心動過速:逆向型AVRT胸導(dǎo)正向同向性胸導(dǎo)正向同向性山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院胸導(dǎo)聯(lián)負(fù)向同向性胸導(dǎo)聯(lián)負(fù)向同向性 寬QRS波心動過速發(fā)作時(shí)，V1V6胸導(dǎo)聯(lián)QRS波主波均倒置向下山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院胸導(dǎo)聯(lián)負(fù)向同向性胸導(dǎo)聯(lián)負(fù)向同向性 V1V6導(dǎo)聯(lián)主波均倒置同向山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院胸導(dǎo)聯(lián)負(fù)向同向性胸

10、導(dǎo)聯(lián)負(fù)向同向性 V1V6導(dǎo)聯(lián)主波均倒置同向山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院六、六、I I、avFavF：QRSQRS主波向下現(xiàn)象主波向下現(xiàn)象山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院I I、avFavF：QRSQRS波主波向下現(xiàn)象波主波向下現(xiàn)象 當(dāng)I、avF導(dǎo)聯(lián)的主波均向下時(shí)，電軸處于無人區(qū)山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院I I、avFavF：QRSQRS波主波向下現(xiàn)象波主波向下現(xiàn)象VT :心室除極的總趨勢與竇律截然不同山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院I I、avFavF：QRSQRS波主波向下現(xiàn)象波主波向下現(xiàn)象無人區(qū)電軸（no mans land） 當(dāng)QRS波的額面平均

11、電軸位于 -90180區(qū)域（西北相限電軸、極度左偏或右偏電軸） 心室除極的方向與正常心室除極的方向完全相反山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院I I、avFavF：QRSQRS波主波向下現(xiàn)象波主波向下現(xiàn)象無人區(qū)電軸的意義： 竇性心律時(shí)：95%屬于病理性改變 5%屬于生理性變異 寬QRS波心動過速：46%的左室室速具有無人區(qū)電軸 右室室速無無人區(qū)電軸 無人區(qū)電軸診斷室速的特異性100%山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院I I、avFavF：QRSQRS波主波向下現(xiàn)象波主波向下現(xiàn)象山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院無人區(qū)電軸鑒別寬無人區(qū)電軸鑒別寬QRSQRS波的應(yīng)用波的應(yīng)用心肌梗死

12、患者心電圖無人區(qū)電軸的表現(xiàn)心肌梗死患者心電圖無人區(qū)電軸的表現(xiàn)山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院無人區(qū)電軸鑒別寬無人區(qū)電軸鑒別寬QRSQRS波的應(yīng)用波的應(yīng)用山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院無人區(qū)電軸鑒別寬無人區(qū)電軸鑒別寬QRSQRS波的應(yīng)用波的應(yīng)用結(jié)論 1.無人區(qū)電軸對判斷QRS波的起源部位敏感而特異，方法簡單，臨床實(shí)用。 2.應(yīng)用無人區(qū)電軸診斷寬QRS波心動過速或房顫寬QRS波群時(shí)，如竇律或房顫時(shí)電軸已在無人區(qū)時(shí)，該標(biāo)準(zhǔn)無效 3.部分左側(cè)旁道發(fā)生逆向型房室折返性地心動過速，電軸可能位于無人區(qū)山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院無人區(qū)電軸

13、鑒別寬無人區(qū)電軸鑒別寬QRSQRS波的應(yīng)用波的應(yīng)用山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院連發(fā)室早及室速連發(fā)室早及室速無人區(qū)電軸鑒別寬無人區(qū)電軸鑒別寬QRSQRS波的應(yīng)用波的應(yīng)用山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院七、七、Vi/VtVi/Vt比值比值山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院Vi/VtVi/Vt比值比值山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院Vi/VtVi/Vt比值比值山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院八、八、avRavR單導(dǎo)聯(lián)鑒別診斷流程單導(dǎo)聯(lián)鑒別診斷流程山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院avRavR單導(dǎo)聯(lián)鑒別診斷流程單導(dǎo)聯(lián)鑒別診斷流程山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院山西醫(yī)

14、科大學(xué)第一醫(yī)院avRavR單導(dǎo)聯(lián)鑒別診斷流程單導(dǎo)聯(lián)鑒別診斷流程第一步：起始R為室速山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院第二步：r或q40ms為室速avRavR單導(dǎo)聯(lián)鑒別診斷流程單導(dǎo)聯(lián)鑒別診斷流程山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院第三步：頓挫在前為室速avRavR單導(dǎo)聯(lián)鑒別診斷流程單導(dǎo)聯(lián)鑒別診斷流程山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院avRavR單導(dǎo)聯(lián)鑒別診斷流程單導(dǎo)聯(lián)鑒別診斷流程山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院avRavR單導(dǎo)聯(lián)鑒別診斷流程單導(dǎo)聯(lián)鑒別診斷流程山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院山西醫(yī)科大學(xué)第一

15、醫(yī)院室上速？室速？avRavR單導(dǎo)聯(lián)鑒別診斷流程單導(dǎo)聯(lián)鑒別診斷流程山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院avR單導(dǎo)聯(lián)鑒別診斷流程山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院avR單導(dǎo)聯(lián)鑒別診斷流程山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院avR單導(dǎo)聯(lián)鑒別診斷流程山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院avRavR單導(dǎo)聯(lián)鑒別診斷流程單導(dǎo)聯(lián)鑒別診斷流程山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院avRavR單導(dǎo)聯(lián)鑒別診斷流程單導(dǎo)聯(lián)鑒別診斷流程 該4步法簡單、快捷、較準(zhǔn)確，適用于臨床緊急情況的處理 診斷的準(zhǔn)確率為91.5% 對VT診斷的敏感性96.5%，特異性75%山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院除

16、鑒別寬QRS波心動過速外，avR單導(dǎo)聯(lián)鑒別寬QRS波心動過速機(jī)制的四步流程還可用于房顫時(shí)，伴有的寬QRS波群是室早還是伴差傳的鑒別山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院寬寬QRSQRS波心動過速鑒別診斷新流程波心動過速鑒別診斷新流程山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院寬寬QRSQRS波心動過速鑒別診斷新流程波心動過速鑒別診斷新流程山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院寬寬QRSQRS波心動過速波心動過速鑒別鑒別方法方法 Brugada 4Brugada 4步法步法( (VTVT與與SVTSVT伴差傳或束支阻

17、滯伴差傳或束支阻滯的鑒別診斷的鑒別診斷) ) Antunes 3Antunes 3步法步法(SVT(SVT伴旁道前傳的鑒別伴旁道前傳的鑒別) ) Wellens Wellens 法法 VereckeiVereckei 4 4步法步法 avRavR單導(dǎo)聯(lián)鑒別單導(dǎo)聯(lián)鑒別山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院寬寬QRSQRS波心動過速危害性大，常需緊急做出診斷與治療波心動過速危害性大，常需緊急做出診斷與治療山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院寬寬QRSQRS波心動過速鑒別波心動過速鑒別方法方法 Brugada 4Brugada 4步法步法( (VTVT與與SVTSVT伴差傳或束支阻滯伴差傳或束

18、支阻滯的鑒別診斷的鑒別診斷) ) Antunes 3Antunes 3步法步法(SVT(SVT伴旁道前傳的鑒別伴旁道前傳的鑒別) ) Wellens Wellens 法法 VereckeiVereckei 4 4步法步法 avRavR單導(dǎo)聯(lián)鑒別單導(dǎo)聯(lián)鑒別山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院69Vi/VtVi/Vt：同導(dǎo)聯(lián)一雙相或多相QRS波群的起始40ms(Vi)和終末40ms(Vt)的電壓變化之比V Vereckeiereckei鑒別診斷流程鑒別診斷流程山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院70V Vereckeiereckei鑒別診斷關(guān)鍵步驟鑒別診斷關(guān)鍵步驟山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院V Vereckeiereckei鑒別診斷流程鑒別診斷流程山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院第二步中 avR導(dǎo)聯(lián)初始為R或RS波形，相當(dāng)于無人區(qū)電軸的意義，提示為左室室速V Vereckeiereckei鑒別診斷流程鑒別診斷流程山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院第三步中 室上速下傳時(shí)，均沿房室傳導(dǎo)系統(tǒng)下傳（逆向性AVRT除外），其寬QRS波群只能呈右、左、