1、v腸外營養(yǎng)支持和護理v1.PN、TPN的概念v2.腸外營養(yǎng)液的成分v3.TPN的適應(yīng)證和禁忌證v4.腸外營養(yǎng)輸注技術(shù)v5.腸外營養(yǎng)配制v6.護理 維護細胞正常代謝 支持組織器官功能維持氮平衡 增強抗感染能力 促進 參與機體生理功能 病人保持瘦肉體 修復(fù)組織器官機構(gòu) 康復(fù) 維持機體內(nèi)環(huán)境的 穩(wěn)定v腸外營養(yǎng)PN:（Parenteral nutrition）是指營養(yǎng)要素由胃腸道以外的途徑供給機體，人在不進食狀況下仍然可以維持良好的營養(yǎng)狀況，增加體重，愈合創(chuàng)傷，幼兒也可以生長發(fā)育，稱胃腸外營養(yǎng)，也稱人工胃腸v腸外營養(yǎng)分為完全腸外營養(yǎng)和部分補充腸外營養(yǎng)。電解質(zhì)氨基酸微量元素糖脂肪不同疾病對氨基酸的需求不

2、同不同疾病對氨基酸的需求不同v肝功能障礙患者應(yīng)輸入含高支鏈氨基酸的溶液肝功能障礙患者應(yīng)輸入含高支鏈氨基酸的溶液v腎功能不全患者應(yīng)輸入腎功能不全患者應(yīng)輸入EAAEAA制劑制劑v手術(shù)后、嚴重創(chuàng)傷、感染等應(yīng)激時谷氨酰胺的需要量增手術(shù)后、嚴重創(chuàng)傷、感染等應(yīng)激時谷氨酰胺的需要量增加加腸外營養(yǎng)成分腸外營養(yǎng)成分氨基酸氨基酸腸外營養(yǎng)成分腸外營養(yǎng)成分脂肪乳脂肪乳v脂肪乳是脂肪乳是PNPN支持的重要營養(yǎng)物質(zhì)和能量來源，提供必需脂肪酸支持的重要營養(yǎng)物質(zhì)和能量來源，提供必需脂肪酸并攜帶脂溶性維生素，參與細胞膜磷脂的構(gòu)成并攜帶脂溶性維生素，參與細胞膜磷脂的構(gòu)成腸外營養(yǎng)成分腸外營養(yǎng)成分脂肪乳脂肪乳需要注意的問題：需要注意

3、的問題：v含脂肪乳劑輸注液的輸注時間應(yīng)在含脂肪乳劑輸注液的輸注時間應(yīng)在1616小時以上，最好能小時以上，最好能夠夠2424小時均勻輸注小時均勻輸注v危重癥患者可選用中長鏈脂肪乳以改善氮平衡危重癥患者可選用中長鏈脂肪乳以改善氮平衡v高齡及合并脂肪代謝障礙的病人，脂肪乳劑補充量應(yīng)高齡及合并脂肪代謝障礙的病人，脂肪乳劑補充量應(yīng)減少減少1.1.脂肪乳劑須與葡萄糖同時使用，才有進一步的節(jié)氮作脂肪乳劑須與葡萄糖同時使用，才有進一步的節(jié)氮作用用腸外營養(yǎng)成分腸外營養(yǎng)成分糖類糖類v糖類是糖類是唯一在腸外營養(yǎng)中應(yīng)用的碳水化合物唯一在腸外營養(yǎng)中應(yīng)用的碳水化合物，葡萄糖既是，葡萄糖既是能量，又補充體液能量，又補充體液

4、v與胰島素合用可以改善應(yīng)激狀態(tài)下葡萄糖的生物利用度與胰島素合用可以改善應(yīng)激狀態(tài)下葡萄糖的生物利用度腸外營養(yǎng)成分腸外營養(yǎng)成分糖類糖類需要注意的問題：需要注意的問題：v過量過量葡萄在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為脂肪，在肝臟內(nèi)堆積，引發(fā)脂葡萄在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為脂肪，在肝臟內(nèi)堆積，引發(fā)脂肪肝、肝功能損害與膽汁淤積肪肝、肝功能損害與膽汁淤積v腸外營養(yǎng)須強調(diào)雙能量來源的重要性，即能量必須由腸外營養(yǎng)須強調(diào)雙能量來源的重要性，即能量必須由糖和脂肪一起提供糖和脂肪一起提供，避免糖代謝的紊亂，避免糖代謝的紊亂v經(jīng)周圍靜脈輸注，葡萄糖濃度不超過經(jīng)周圍靜脈輸注，葡萄糖濃度不超過10%10%腸外營養(yǎng)成分腸外營養(yǎng)成分維生素維生素v代謝調(diào)節(jié)作用代

5、謝調(diào)節(jié)作用v參與機體代謝所需酶和輔助因子的組成參與機體代謝所需酶和輔助因子的組成腸外營養(yǎng)成分腸外營養(yǎng)成分微量元素微量元素 v7070余種、含量少、分布廣、生理功能重要余種、含量少、分布廣、生理功能重要vCaCa在細胞內(nèi)與機體許多功能密切相關(guān)在細胞內(nèi)與機體許多功能密切相關(guān)( (神經(jīng)肌肉興奮性神經(jīng)肌肉興奮性) )vMgMg是細胞內(nèi)僅次于是細胞內(nèi)僅次于K K的重要陽離子，是體內(nèi)多種酶的的重要陽離子，是體內(nèi)多種酶的輔助因子參與神經(jīng)傳導(dǎo)，長期輔助因子參與神經(jīng)傳導(dǎo)，長期PNPN患者容易出現(xiàn)患者容易出現(xiàn)MgMg缺缺乏引起并發(fā)癥乏引起并發(fā)癥特殊營養(yǎng)素特殊營養(yǎng)素丙氨酰谷氨酰胺丙氨酰谷氨酰胺 v體內(nèi)氮源的載體，應(yīng)

6、激下可促進蛋白質(zhì)合成，減少體內(nèi)氮源的載體，應(yīng)激下可促進蛋白質(zhì)合成，減少分解分解v轉(zhuǎn)化為谷氨酸，促進肝臟合成還原型谷氨酰胺，增強轉(zhuǎn)化為谷氨酸，促進肝臟合成還原型谷氨酰胺，增強抗氧化能力，清除自由基，保護細胞的生理功能抗氧化能力，清除自由基，保護細胞的生理功能v適用于所有腸外營養(yǎng)治療和支持的患者適用于所有腸外營養(yǎng)治療和支持的患者v禁忌癥：不能用于嚴重腎功能不全患者禁忌癥：不能用于嚴重腎功能不全患者16胃腸道梗阻胃腸道吸收功能障礙短腸綜合征：廣泛小腸切除70%-80%小腸疾病：免疫系統(tǒng)疾病、腸缺血、多發(fā)腸瘺放射性腸炎嚴重腹瀉、頑固性嘔吐7天重癥胰腺炎先輸液搶救休克或MODS，待生命體征平穩(wěn)后，若腸麻

7、痹未消除、無法完全耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，則屬腸外營養(yǎng)適應(yīng)證。123v 高分解代謝狀態(tài)：大面積燒傷、嚴重復(fù)合傷、感染等。4嚴重營養(yǎng)不良的腫瘤病人：蛋白質(zhì)-熱量缺乏型營養(yǎng)不良常伴胃腸功能障礙，無法耐受腸內(nèi)營養(yǎng)。5總結(jié)成一句話就是： 需要營養(yǎng)支持但卻不能從胃腸道來補充營養(yǎng)的患者。18胃腸道功能正常，適應(yīng)腸內(nèi)營養(yǎng)。 終末期肝腎功能衰竭。 血流動力學(xué)不穩(wěn)定。1234不可治愈、無存活希望、臨終病人腸外營養(yǎng)的兩面性腸外營養(yǎng)的兩面性v挽救了營養(yǎng)不良合并腸道功能衰竭患者的生命挽救了營養(yǎng)不良合并腸道功能衰竭患者的生命v長期應(yīng)用發(fā)現(xiàn)的相關(guān)并發(fā)癥：長期應(yīng)用發(fā)現(xiàn)的相關(guān)并發(fā)癥：v導(dǎo)管相關(guān)性感染導(dǎo)管相關(guān)性感染v腸黏膜萎縮、腸道毒素

8、及細菌移位入血腸黏膜萎縮、腸道毒素及細菌移位入血v膽汁淤積、肝功能損害膽汁淤積、肝功能損害輸注途徑的選擇輸注途徑的選擇周圍靜脈周圍靜脈中心靜脈中心靜脈由四肢或頭皮等淺表靜脈輸入的方由四肢或頭皮等淺表靜脈輸入的方法，適合短期應(yīng)用法，適合短期應(yīng)用經(jīng)外周靜脈進入中心靜脈經(jīng)外周靜脈進入中心靜脈(PICC)(PICC)，頸，頸外或鎖骨下（外或鎖骨下（CVC)CVC)適合長期應(yīng)用適合長期應(yīng)用操作簡單操作簡單并發(fā)癥較少并發(fā)癥較少不能耐受高不能耐受高滲液體滲液體長期應(yīng)用會長期應(yīng)用會引起靜脈炎引起靜脈炎導(dǎo)管阻塞導(dǎo)管阻塞血栓性靜脈血栓性靜脈炎炎導(dǎo)管移位導(dǎo)管移位留置時間長留置時間長可輸入高滲可輸入高滲并發(fā)癥低并發(fā)癥

9、低v氨基酸氨基酸、葡萄糖葡萄糖、脂肪脂肪分別分別輸注。輸注。v優(yōu)點：適用于不具備無菌配制條件的單位。優(yōu)點：適用于不具備無菌配制條件的單位。v缺點：工作量相對大，且不利于營養(yǎng)素充分利用。缺點：工作量相對大，且不利于營養(yǎng)素充分利用。v注意：單瓶脂肪乳劑應(yīng)注意：單瓶脂肪乳劑應(yīng)注意注意輸注時間。輸注時間。多瓶輸液多瓶輸液病人病人v用三通接病人用三通接病人v復(fù)雜麻煩、需要復(fù)雜麻煩、需要輸液泵輸液泵v可能有并發(fā)癥可能有并發(fā)癥v全靜脈營養(yǎng)混合液（全靜脈營養(yǎng)混合液（total nutrient admixture,TNA）：是將一日所需的全部）：是將一日所需的全部營養(yǎng)要素（脂肪乳、氨基酸、葡萄糖、電營養(yǎng)要素（

10、脂肪乳、氨基酸、葡萄糖、電解質(zhì)、微量元素及維生素）按比例混合于解質(zhì)、微量元素及維生素）按比例混合于密封的無菌的密封的無菌的3L輸液袋中，以外周或中心輸液袋中，以外周或中心靜脈插管輸入的方式直接輸入機體的注射靜脈插管輸入的方式直接輸入機體的注射劑，或稱全合一營養(yǎng)液（劑，或稱全合一營養(yǎng)液（All in one,AIO）。）。優(yōu)點：易管理，減少相關(guān)并發(fā)癥，有利優(yōu)點：易管理，減少相關(guān)并發(fā)癥，有利于各種營養(yǎng)素的利用，并節(jié)省費用。于各種營養(yǎng)素的利用，并節(jié)省費用。缺點：混合后不能臨時改變配方，無法調(diào)缺點：混合后不能臨時改變配方，無法調(diào)整電解質(zhì)補充量。整電解質(zhì)補充量。 配置室要求: 必須進行無菌操作，有條件者

11、應(yīng)在層流臺進行。保持室內(nèi)清潔,配置室需經(jīng)過空氣消毒，常見的是配液前紫外線照射30分鐘,或用其他設(shè)備（電子滅菌燈、電子空氣消毒器等）每月做一次治療臺,配液室的細菌培養(yǎng). v物品的準備: 仔細閱讀醫(yī)囑單，經(jīng)2人核對無誤后方可加藥，準備好各種液體，所有藥液瓶均先用酒精紗布擦抹，不附灰塵，避免多次進出房間走動，以免增加污染。檢查所有的藥液有無變質(zhì)、渾濁，有無絮狀物，瓶子有無裂縫，瓶口有無松動，并經(jīng)第2次核對后將安剖切割瓶頸后再消毒瓶頸放入潔凈臺。檢查3L袋的外包裝輸液袋、管道有無破損，并檢查有效期。 v人員的準備 避免人員過多走動，洗手、戴口罩、帽子，開始靜脈營養(yǎng)液的配制。葡萄糖葡萄糖氨基酸氨基酸磷制

12、劑、電解質(zhì)磷制劑、電解質(zhì)(鈉、鉀、鈣鈉、鉀、鈣*、鎂、鎂*)；微量元素；微量元素全合一溶液全合一溶液脂肪乳劑脂肪乳劑脂溶性維生素脂溶性維生素水溶性維生素水溶性維生素充分混合充分混合腸外營養(yǎng)液配腸外營養(yǎng)液配制制步驟步驟注意事項注意事項：配藥應(yīng)注意下列事項配藥應(yīng)注意下列事項v混合順序非常重要，在終混前氨基酸可被加到脂肪乳混合順序非常重要，在終混前氨基酸可被加到脂肪乳劑中或葡萄糖中，以保證氨基酸對乳劑的保護作用，避劑中或葡萄糖中，以保證氨基酸對乳劑的保護作用，避免因免因pHpH改變和電解質(zhì)的存在而使乳劑破裂。改變和電解質(zhì)的存在而使乳劑破裂。v鈣劑和磷酸鹽應(yīng)分別加在不同的溶液中稀釋，以免發(fā)鈣劑和磷酸鹽

13、應(yīng)分別加在不同的溶液中稀釋，以免發(fā)生磷酸鈣沉淀。在氨基酸和葡萄糖混合后，先用肉眼檢生磷酸鈣沉淀。在氨基酸和葡萄糖混合后，先用肉眼檢查袋中有無沉淀生成，在確認沒有沉淀后再加入脂肪乳查袋中有無沉淀生成，在確認沒有沉淀后再加入脂肪乳劑。劑。v混合液中不要加入其它藥物，除非已有資料報道或驗混合液中不要加入其它藥物，除非已有資料報道或驗證過。證過。 腸外營養(yǎng)配制原則腸外營養(yǎng)配制原則注意事項注意事項：配藥應(yīng)注意下列事項配藥應(yīng)注意下列事項v加入液體總量應(yīng)加入液體總量應(yīng)1500ml1500ml，混合液中葡萄糖的最終濃，混合液中葡萄糖的最終濃度為度為0-23%0-23%，有利于混合液的穩(wěn)定。，有利于混合液的穩(wěn)定

14、。v現(xiàn)配現(xiàn)用。現(xiàn)配現(xiàn)用。2424小時輸完，最多不超過小時輸完，最多不超過4848小時。如不立小時。如不立即使用，應(yīng)將混合物置于即使用，應(yīng)將混合物置于44冰箱保存。冰箱保存。v電解質(zhì)不應(yīng)直接加入脂肪乳劑中。陽離子可中和脂肪電解質(zhì)不應(yīng)直接加入脂肪乳劑中。陽離子可中和脂肪顆粒上磷脂的負電荷，使脂肪顆粒相互靠近，發(fā)生聚集顆粒上磷脂的負電荷，使脂肪顆粒相互靠近，發(fā)生聚集和融合，最終導(dǎo)致水油分層。和融合，最終導(dǎo)致水油分層。v一般控制一價陽離子濃度一般控制一價陽離子濃度150mmol/L150mmol/L，鎂離子濃度，鎂離子濃度3.4mmol/L3.4mmol/L，鈣離子濃度，鈣離子濃度1.7mmol/L1

15、.7mmol/Lv配好的袋上應(yīng)注明配方組成、床號、姓名及配制時配好的袋上應(yīng)注明配方組成、床號、姓名及配制時間間使用過程中應(yīng)注意的問題：營養(yǎng)液在使用過程中使用過程中應(yīng)注意的問題：營養(yǎng)液在使用過程中應(yīng)注意以下問題應(yīng)注意以下問題v采用同一條通路輸注全腸外營養(yǎng)采用同一條通路輸注全腸外營養(yǎng)(TPN)(TPN)和其他治療液中和其他治療液中間要用基液沖洗過渡間要用基液沖洗過渡v輸注速度：高營養(yǎng)液是細菌的良好培養(yǎng)基，混合營養(yǎng)輸注速度：高營養(yǎng)液是細菌的良好培養(yǎng)基，混合營養(yǎng)液必須現(xiàn)配現(xiàn)用。由于在室溫液必須現(xiàn)配現(xiàn)用。由于在室溫24h24h內(nèi)混合營養(yǎng)液的理化內(nèi)混合營養(yǎng)液的理化性質(zhì)無明顯影響，故室溫輸注性質(zhì)無明顯影響，

16、故室溫輸注TNATNA液應(yīng)在液應(yīng)在24h24h內(nèi)輸注完畢內(nèi)輸注完畢。如暫不輸注可放置于。如暫不輸注可放置于44冷藏箱內(nèi)，保存時間不超過冷藏箱內(nèi)，保存時間不超過48h48h。v輸注時不能在輸注時不能在Y Y形管中加入其他藥物，避免配伍禁忌形管中加入其他藥物，避免配伍禁忌v中心靜脈導(dǎo)管及置管處的護理v并發(fā)癥的護理v輸液管路的管理：每日更換輸液器v監(jiān)測生命體征，以及早發(fā)現(xiàn)感染征象v心理護理1.每天觀察穿刺部位2.嚴防導(dǎo)管脫落3.防止導(dǎo)管堵塞v1.與導(dǎo)管相關(guān)的并發(fā)癥， （1）感染性并發(fā)癥（2）機械性并發(fā)癥v2.代謝性并發(fā)癥，常見的有糖代謝、氨基酸代謝障礙，必須脂肪酸不足，電解質(zhì)紊亂和微量元素缺乏等。

17、感染：包括導(dǎo)管系統(tǒng)以及營養(yǎng)液的污染 置管時無菌操作不夠嚴格 護理不周 經(jīng)常經(jīng)導(dǎo)管加入藥物或經(jīng)導(dǎo)管取血癥狀、體征：導(dǎo)管入口出現(xiàn)紅腫、硬結(jié)、有膿性分泌物，置管位置出現(xiàn)疼痛，不明原因的發(fā)熱或其他提示局部或原發(fā)性血源性感染的臨床表現(xiàn)時；當(dāng)找不到其他感染病灶可解釋的寒戰(zhàn)高熱v1.每天仔細檢查穿刺點周圍的皮膚，檢查有無感染征象，消毒后更換貼膜，并標示更換日期及時間。v2.如發(fā)現(xiàn)有感染跡象，應(yīng)通知醫(yī)生，綜合判斷后，決定是否拔除。v3.如考慮導(dǎo)管性敗血癥，則拔除中心靜脈導(dǎo)管，并留取尖端培養(yǎng)。針對性使用抗生素v4.嚴格無菌操作：TPN的配置，中心靜脈的輸液。v氣胸、血胸、液胸空氣栓塞、出血、靜脈栓塞、移位、動脈

18、或神經(jīng)損傷和置管處的靜脈炎。v處理：要密切觀察病人生命體征與局部情況，了解病人的主訴，如有無胸悶、呼吸困難、穿刺側(cè)肢體活動情況等，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生處理。高血糖的觀察及護理v1.注意輸注速度，首次應(yīng)用要注意觀察患者反應(yīng), 做到勤巡視,要求腸外營養(yǎng)液恒速均勻輸注,有利于營養(yǎng)物質(zhì)輸入體內(nèi)后被更好的代謝和利用。所以在臨床上最好應(yīng)用輸液泵控制滴速。v2.每2-4h監(jiān)測一次末梢血糖，必要時泵入胰島素來控制血糖，目標血糖在6-8mmol/L低血糖的觀察及護理1.停泵TPN之前的1-2h停止或減少胰島素用量，以免發(fā)生低血糖。2.定時監(jiān)測血糖水平，1-2h一次。3.掌握低血糖發(fā)生時的臨床癥狀：患者自覺心慌，手抖、全身出冷汗，嚴重者可導(dǎo)致昏